实验教学中心危险化学品领用申请表 (1)
实验室危险品领用登记表
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药品名称
碘酒
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药品名称
硫酸铜
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
实验室危险品领用登记表
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年Байду номын сангаас
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
杭州市XX小学
实验室危险品
领用登记表
药品名称
酒精
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药品名称
盐酸
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
易燃、易爆化学品类别1领取申请单
保卫与校园管理处化学试剂库：
本实验室需领取以下易燃、易爆化学品，仅用于教学、科研实验，领取后有专人保管，并确保不从事非法活动，确保不流入非法渠道。若本实验室所领取的易燃、易爆化学品用于非法活动或从本实验室流入非法渠道，对社会造成危害，其所有相关责任由本实验室负责，特作承诺！
10
钠
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
11
钾
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
12
镁
粉末：自热物质和混合物，类别1
13
锌粉
自热物质和混合物，类别1
14
甲胺溶液
易燃液体，类别1
15
硼氢化钠
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
16
硼氢化钾
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别117来自二硝基苯酚爆炸物，1.1项
序号
品名
规格
领取数量
备注：主要的燃爆危险性分类
1
发烟硝酸
氧化性液体，类别1
2
高氯酸
氧化性液体，类别1
3
氯酸钠
氧化性固体，类别1
4
氯酸钾
氧化性固体，类别1
5
高氯酸钠
氧化性固体，类别1
6
高氯酸钾
氧化性固体，类别1
7
高氯酸铵
氧化性固体，类别1
8
过氧化钠
氧化性固体，类别1
9
锂
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
18
2,4二硝基苯酚
易燃固体，类别1，爆炸性固体，类别1
注：领取数量为必填项，必须打印，手写、涂改无效；包装规格以库存为标准，可在领取现场填写。
使用人信息（必填）：
易制毒化学申领单
易制毒化学品申领单
实验中心（室）：申领日期
实验中心（室）主任：学院负责人（公章）：实验室药品专管人：使用人：
经费项目负责人：经费项目名称及编号：
实验中心（室）药品专管人危险品管理台账样表实验中心（室）：药品专管人：
使用人使用危险品台账样表
使用人：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：此表一式二联，一联实验室留存，一联试剂库留存。
化学试剂的领用登记表
化学试剂的领用登记表1. 试剂信息
试剂名称: [填写试剂的具体名称]
CAS 号: [填写试剂的CAS号]
试剂规格: [填写试剂的包装规格]
生产厂商: [填写试剂的生产厂商]
2. 领用人员信息
领用人员姓名: [填写领用人员姓名]
联系方式: [填写领用人员的电话或邮箱]
所属实验室: [填写领用人员所在的实验室]
职位: [填写领用人员的职位]
3. 领用日期
领用日期: [填写领用试剂的日期]
4. 领用数量
领用数量: [填写领用试剂的数量]
5. 领用目的及实验说明
[填写领用试剂的目的和实验说明]
6. 安全操作要求
[填写领用试剂的安全操作要求，包括个人防护措施、处理方法等]
7. 备注
[填写其他需要备注的信息]
以上为化学试剂的领用登记表，请填写完整并保留备份。
如有任何疑问或需要进一步了解，请联系实验室管理员。
谢谢合作！
注意事项：
- 在领用试剂前，请确保已了解相关试剂的危害性及安全操作要求，并严格按照操作规程进行操作，以保障实验室的安全性。
- 本登记表的填写必须如实、准确，所有信息需经过核实并保留备份。
- 试剂使用完毕后，请及时向实验室管理员归还剩余的试剂，并填写归还登记表。
- 试剂领用人员及实验室责任人应共同承担由于试剂未按规程使用而造成的安全和环境问题。
易制毒化学品领用申请表
使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。
危险化学品领用申请单
危险化学品领用申请单
申请单位：填单日期：年月日
化学品学名
所属类别*
附
别名计划用量
申请理由（要求：简要说明使用的依据；并提供有关实验项目、反应流程、反应用量的说明。
可另附纸张）
申请单
位责任人意见责任人：盖章
主管
领导
意见
负责人：盖
章
本
表
一
式
三
联
（
申
请
单
位
、
保
卫
处
、
资
产
与
实
验
室
管
№
附：危险化学品分类。
1、爆炸品； 2、压缩气体和液化气体； 3、易燃液体； 4、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品； 5、氧化剂和有机过氧化物； 6、有毒品； 7、放射性物品； 8、腐蚀品。
实验室危险品领用登记表
实验室危险品
领用登记表
药品名称
酒精
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药品名称
盐酸
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药品名称
高锰酸钾
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
实验室危险品领用登记表
实验室危险品
领用登记表
药品名称
酒精
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药品名称
盐酸
领取时间
领取人签名
管理员签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
实验室易制爆危险化学品申请领用表
年 月 日
注意事项
1、实验室的易制爆化学品领用量不得超过实验室三天总使用量。
2、表内化学品名和数量的填写必须是打印，禁止手写，禁止修改。
3、表项内内容填写完毕后，填写“以下空白”。
易制爆危险化学品申请领用表
申请单位
院系 组
实验室地址
课题（项目）
课题负责人（签字）
ห้องสมุดไป่ตู้申请、领用人1
联系电话
申请、领用人2
联系电话
申请、领用人1身份证或学生证号
申请、领用人2身份证或学生证号
申请、领用易制爆化学品名
规 格
数 量
备 注
领用
单位
承诺
我单位（本人）承诺以上领用的易制爆化学品在本实验室已不足一次实验用量，如有不实，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
我单位（本人）承诺以上领用的易制爆危险化学品在任何情况下不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，并加强易制爆危险化学品管理，落实专人管理、如实登记，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺致使易制爆危险化学品流入非法渠道，我单位（本人）自行承担由此带来的一切法律责任。
申请、领用人1（签名）：
申请、领用人2（签名）：
易制毒、易制爆化学品领用申请表
成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表
备注：1、因实验需要申请领用危险化学品的部门，请填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表》并携带本部门的《成都大学易制毒、易制爆使用记录本》到实验室与设备管理处审核，领用数量未使用完不能再次申请领用同一品名的危险化学品。
2、此表一式二份：一份交实验室与设备管理处；一份交存放单位（危化品）。
3、存放单位根据此表填写的“品名”、“规格数量”进行发放并填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用登记本》。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
领用实验室：领用日期：
领用人
联系电话
实验教师
.课程名称：
2.项目名称：
3.学生数：
4.其它：
剩余试剂处置（使用结束后补写）
处置人：
处置日期：
领用人承诺：我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好危险化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立台账，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保危险化学品的使用安全。
领用人签名：
负责人审核意见：
发放人
发放日期
注：本表一式二份，办公室领用人各一份