LC之胆道损伤并发症
LC并发症预防及处理
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LC并发症预防及处理
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2024-01Βιβλιοθήκη 11CATALOGUE目 录
• LC并发症概述 • LC并发症的预防 • LC并发症的处理 • LC并发症的康复与护理 • LC并发症的预防与处理案例分析
PART 01
LC并发症概述
LC并发症的定义
• LC并发症是指在LC（腹腔镜胆囊切除术）手术过程中或手术后 出现的一系列与手术相关的并发症。这些并发症可能由于手术 操作本身或患者自身因素引起，会对患者的健康和生命造成一 定的影响。
LC并发症的分类
• LC并发症主要分为术中并发症和术后并发症两大类。术中并发症是指在手术过程中出现的并发症，如血管损伤、胆管损伤 等；术后并发症则是指在手术后出现的并发症，如出血、感染、胆漏等。
定期检查与筛查
01
定期进行肝功能、肝脏超声等检 查，以及肝癌相关肿瘤标志物的 筛查，有助于早期发现LC并发症 的迹象。
02
针对高危人群，如慢性乙型肝炎 、慢性丙型肝炎、肝硬化患者， 应加强定期检查与筛查的频率。
健康生活方式与饮食习惯
保持规律作息，避免熬夜和劳累，有 助于维护肝脏健康。
饮食应均衡，多摄入富含蛋白质、维 生素和矿物质的食物，减少油腻、辛 辣等刺激性食物的摄入。
案例二
某医生采用先进的手术技术和设 备，结合术后严密监测，有效预 防了LC并发症的发生。
成功处理LC并发症的案例分享
案例一
某患者术后出现严重出血，医生迅速 采取止血措施，成功控制了出血，避 免了进一步并发症的发生。
案例二
某患者术后出现肺部感染，医生及时 调整抗生素治疗方案，并结合呼吸治 疗，成功控制了感染。
LC术后并发症的观察及护理
谢谢观看。
最凶险
4 的并发
症
伤口敷料被血性液体渗湿
5 腹部疼痛：膨隆
6 实验室检查：Hb：进行性下降
观察重点
生命体征的观察
腹部切口敷料有无渗血 及渗液 引流液的量、颜色、性状
病人有无腹胀、腹 痛等表现
处理：早期识别；及时报告 医生，配合医生进行处理
胆瘘
表现：发热、腹痛、腹胀等腹膜 炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿
适应症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 结石反复发作引起临床症状 • 结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管 • 慢性胆囊炎，胆囊萎缩或瓷样胆囊 • 无症状，但结石已充满整个胆囊
2
并发症的观察及护理
1 出血
2 胆瘘
并
发
3 CO2气腹相关并发症
症
4 术后呕吐
5 其他
出血
1 早期脉搏增快
2 血压进行性下降
LC术后 早期
3
腹腔引流液呈血性并持续增加
表现：
3
呼吸浅慢、PaCO2升高、严 重患者出现呼吸困难、心律
失常。
肩背部酸痛、腹胀、皮下捻
发音
护理
术后常规低流量吸氧， 鼓励病人深呼吸、有 效咳嗽，促进机体内 CO2的排出。
适当按摩肩背部。
症状轻的病人一般无 需特殊处理，可自行 缓解，适当延长吸氧 时间。
术后呕吐
原因 麻醉药物、 术中腹腔 内CO2及 手术本身 的刺激
色胆汁样
原因：术中胆囊 损伤、胆囊管残
端破漏
LC手术后 最常见 又是最 严重的的 并发症
护理：充分引流胆汁 维持水电解质的平衡 防止胆汁刺激和损伤 皮肤
LC术中肝外胆管损伤的临床分析
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 V o1.16 No.6070投稿邮箱：sjzxyx88@0 引言当前，在临床治疗中，胆囊切除的常用术式为LC 术，普外科手术中该术式大概占有40%左右。
进行LC 手术中发生胆道损伤是其发生比较严重的并发症，严重影响手术的治疗效果。
如何较好预防这一严重的并发症，是需要我们加以重视的[1]。
本文对LC 术造成的胆道损伤的原因、诊断、处理、预防方法进行了深入的探讨。
现将相关情况报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料对本院收治的行LC 术后发生胆道损伤患者共计15例作为研究资料，其中，男性患者有7例，女性患者有8例，患者的年龄为25-73岁，患者的平均年龄为（51.7±8.6）岁。
在全部患者中，因胆囊息肉而进行LC 术的患者有5例，另外的10例患者是由于胆囊结石而进行LC 术。
1.2 方法对本文选取的全部的临床资料进行整理分析，对患者接受LC 术后发生胆道损伤的原因、诊断、处理、预防等进行深入的分析。
2 结果在全部的患者中，由于手术中发生胆汁漏而知道胆道损伤的患者有8例，占53.33%，在手术后观察到发生胆道损伤的有7例患者，占46.67%。
其中，由于解剖原因造成的异位者有2例，病理因素造成的胆道损伤的患者有10例，由于其他原因导致的胆道损伤的患者有3例。
3 讨论3.1 造成损伤的原因3.1.1 解剖变异在胆囊区有较多的解剖变异存在，其中，右肝管缺如或者是发生变异；胆囊管与肝总管平行距离太长以及汇合的角度发生变化；胆囊管太短、缺如；胆囊管不正常的汇入右侧、左侧肝管与副肝管等是最为常见的[2]。
3.1.2 病理因素患有胆囊炎、胆囊结石的患者在三角处有炎性反应比较容易发生反复的发作，在三角处会发生粘连，有疤痕形成，尤其是在急性期，三管区分辨别是比较不容易的；胆囊颈部结石嵌顿、压迫胆总管，严重的话会发生严重粘连，导致在手术中不能很好地解剖，或者是不易辨别造成了胆管的损伤情况。
LC术中胆道损伤原因及处理的探讨(附4例报告)
一
根， 术后未 弓流及液体遂 于 ３ 后 予拔除 。术后恢复满意 。 ｌ ｄ
随访 半 年 情 况 良好 。
１４ 例 ４ 患者女性 ， １ ， 反复右上 腹隐痛不适 ２年 ． ５ 岁 因“
粘连。胆总管直径约 ６ ｍ， ｍ 已被横断 。切除胆囊 大部 ， 仅保
慢性胆囊炎 、 胆囊结石 、 副右肝管变异。
２ 讨 论
留颈部并取清结石 ， 处理残 留粘膜 后造瘘 ； 出胆总管 断端 取 的塑料夹行胆总管端端吻合 ． 其下置 Ｔ管并使短臂 通过吻合
口支撑。术后胆囊造瘘 一直未 弓 流到液 体于两周 后拔 除弓 ｌ ｌ
２ 江苏省大丰市中医院 ； ３ 苏州大学附属第一 医院
关键 词 腹 腔镜 胆囊 切 除 术 胆道 损 伤 原 因 处理
中图 分 类 号 ： ６ ７ ４ 文 献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ １７８ （０８ ０ —５４０ Ｒ ５． Ｂ １０ —５ ５２ ０ ）５０ ４—２
２ ０ 年 ４月￣２ ０ 年 ６ ０５ ０６ 月笔者在苏州大学附属第 一医 院进修期间， 参加 了腹 腔镜胆囊 切除术 （ Ｃ ２０余 例 ， 生 Ｌ ）０ 发
１ ９ ｌ （ ６） ７ ８７ ９ ９ ８。 ３ １ ： ３ — ３ ．
３ 姜雁 ， 王前进． 肝硬化腹 水并发低钠血症 ４ Ｏ例临床分析 ［］ 巾西 ｊ．
医结 合 肝病 杂 志 ，０ ３ １ （ ）４ 一１ ２ ０ ，３ １ ：Ｏ４ ． ４ 曹 莉 ， 会春 ． ４例肝 炎肝 硬 化 腹 水 低 钠 血 症 的疗 效 观 察 ［］ 黑 孙 ５ Ｊ．
收 稿 日期 ２ ０ — ０２ ０ ７１ － １
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症【摘要】腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石、胆囊息肉的首选方法,效果明显,创伤小。
但腹腔镜胆囊切除术不当引起的胆管损伤,可导致病情加剧及各种并发症的发生。
本组腹腔镜胆囊切除术3986例,41例发生并发症,发病率1.04%。
【关键词】胆管损伤;并发症1 胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中,胆管损伤发生率为1.04%。
术中完全切断结扎可造成急性胆管梗阻,术后出现梗阻性黄疸。
部分或完全切断,电灼伤,未进行处理可造成胆汁性复膜炎经引流后形成胆外漏;胆管部分结扎、电灼伤可致狭窄及胆管炎。
2 损伤原因及预防2.1 胆囊牵拉过紧,使胆总管、肝总管、胆囊管屈曲成角,将胆总管、肝总管的一部分或全部扎断。
预防:游离完胆囊颈管后必须放松胆囊,辨明胆总管、肝总管、胆囊管关系后再结扎、切断胆囊管。
2.2 胆囊管短或颈部有结石,术中误将胆总管或肝总管认为胆囊管而被结扎和切断。
预防:结扎切断胆囊管前必须辨明胆囊管和胆囊之间的连接部位即哈氏袋,找到胆道的T形结构即胆囊管向胆总管的开口位置。
2.3 结扎胆囊管时太接近胆总管,以至残端瘢痕压迫或牵拉造成胆总管狭窄。
预防:胆囊管游离1cm以上,残端应距离胆总管0.5cm为宜,太长有以后形成小胆囊病灶的可能。
2.4 如右肝管或右右副肝管开口于胆囊管,可能将胆囊管切断后遗留右肝管或右副肝管与切除的胆囊上。
术中发现可开腹处理,如未发现可形成胆漏或梗阻,后果严重。
预防:胆囊管游离1cm以上,找到胆道的T形结构即胆囊管向胆总管的开口位置。
电凝钩钩开胆囊前后三角,应先处理胆囊动脉,钝性游离胆囊管及哈氏袋使其后方空虚,如有管道结构可行术中造影进一步辨别。
如为右肝管或右副肝管,可在其会合胆囊管远端结扎胆囊管。
如术中造影右副肝管<3mm有交通支也可结扎。
2.5 胆囊管开口于右肝管或右副肝管,未辨明而常规结扎可损伤右肝管或右副肝管而形成胆漏或梗阻。
预防:电凝钩钩开胆囊前后三角,应先处理胆囊动脉,钝性游离胆囊管及哈氏袋使其后方空虚,如有可疑管道结构可行术中造影进一步辨别。
腹腔镜胆囊切除术(LC)常见并发症的发生原因及预防措施
腹腔镜胆囊切除术(LC)常见并发症的发生原因及预防措施发表时间：2014-12-29T15:04:40.857Z 来源：《医药前沿》2014年第23期供稿作者：梅泽文[导读] 腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为最早应用的腹腔镜手术方式，其特点是微创性、损伤小、恢复快等优点。
梅泽文（湖北省黄梅县第二人民医院 435500）【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)常见并发症的发生原因及预防措施。
方法本次研究选取我院2006年1月至2014年1月180例并行LC手术的胆囊良性疾病患者，所有患者采取腹腔镜胆囊切除手术，观察其并发症的发生原因及预防措施。
结果在180例胆囊良性疾病患者中，有6例患者中转开腹，中转率为3.3% 2例患者出现胆管损伤 2例患者出现胆漏 2例患者的腹腔出现感染 1例患者胆管残石 1例患者出现胆囊癌疾病。
结论对胆囊良性疾病患者进行术前评估、规范手术操作、适时进行中转开腹预防并发症。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术并发症预防措施【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）23-0189-02目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为最早应用的腹腔镜手术方式，其特点是微创性、损伤小、恢复快等优点，已经获得了医患双方的认可[1,2]。
临床上，LC技术已在各基层医院普遍运用于胆囊息肉、结石及胆囊炎等疾病。
随着微创外科技术的发展，其应用前景仍然在不断的发展中，前景光明。
但临床研究表明，以LC技术进行治疗时，患者的预后并发症见多，其中最为常见的为胆管损伤及出血，严重影响了患者的生活质量。
1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院2006年1月至2014年1月180例并行LC手术的胆囊良性疾病患者，临床症状如下：128例慢性胆囊炎、胆囊结石（或合并胆囊息肉）患者的右上腹均无明显的疼痛或者压痛，具有Murphy阳性的显著体征；52例急性胆囊炎、胆囊结石患者的右上腹均出现明显的疼痛或者压痛，具有Murphy阳性的显著体征；手术之前进行CT检查后，患者的胆囊体积明显增大，或者伴有胆囊内结石与息肉等症状。
LC术常见并发症分析
LC术常见并发症分析【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术常见并发症。
方法对我院收治的LC 患者160例治疗结果进行回顾性分析。
结果发生胆道并发症2例，1例术中发现后及时中转开腹行胆道吻合术，1例术后持续引流胆汁5 d后自愈，胃损伤1例，术中发现及时中转开腹修补。
结论重视LC并发症的预防是外科医师的首要任务，熟练掌握LC并发症的机制及预防方法，可有效预防并发症的发生。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；三戳孔法；常见并发症自1991年我国引进腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)以来，这一新技术在全国各地迅速展开［1］。
腹腔镜技术目前已经成为一种常规的手术方法，在各级医院已经越来越普及。
LC治疗胆囊良性病变与OC比较具有创伤小，恢复快，痛苦轻，手术切口小美观等特点已经成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法。
但各种原因所致的并发症较高，如何有效的将LC手术并发症降到最低或避免，是开展LC的医师面临的重要问题，本文对我院LC总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2009年8月至2011年8月我院收治LC患者160例，其中男52例，女108例，年龄22～27岁，40岁以上占65%,60岁以上者占15%，体质最大80 kg。
合并其他疾病者占30%。
其中以各类高血压为多见，占15%，其余有糖尿病、心脏病、脑血管疾病等。
急性胆囊炎合并胆囊结石10例，萎缩性胆囊炎合并结石5例，胆囊结石合并胆源性胰腺炎1例，胆囊疾病合并慢性阑尾炎3例。
1.2 方法采用的手术方法为三戳孔法，于脐下或脐上造第一孔，有下腹部手术史者尽量取脐上造孔。
造气腹后插入10 mm套管，在显示器监视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下，分别戳入10 mm和5 mm套管。
不用腋前线平面上的戳孔；三戳孔法不需要放置尿管及胃肠减压管。
本组麻醉全部采用气管内插管静脉复合麻醉，常规使用CO2气腹，气腹压力保持在12~16 mm Hg。
LC术导致胆道损伤的预防和处理
LC 术导致胆道损伤的预防和处理随着腹腔镜手术不断的发展与进步，手术器械也逐渐完善，LC（腹腔镜胆囊切除术）具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等诸多优点，是治疗胆囊炎的标准术式，并逐渐取代开腹胆囊切除术。
但LC手术相关并发症也备受人们的高度关注，胆道损伤便是最严重的并发症。
腹腔镜术后胆管损伤一般包括肝门区胆管损伤，肝外胆管或胆总管损伤。
腹腔镜手术后胆管损伤通常是后面两者，一旦发生胆管损伤，即便能够得到及时处理，但是也存在手术后反复性感染、结石以及梗阻等一系列并发症，严重影响患者的生存质量，因此胆管损伤的预防和处理具有重要的意义。
1.LC导致胆道损伤的原因有哪些？上世纪80年代便已经出现了腹腔镜胆囊切术，其逐渐取代传统的开腹胆囊切除术，随着腹腔镜技术迅速的发展，其逐渐成为目前临床治疗胆囊结石的首要方法，近年来，胆管损伤的整体发生率呈逐年上升趋势，数据显示，大约超过80%的胆管损伤都是来自于胆囊切除术，而胆管损伤也是目前胆道外科领域比较常见的难题。
1.主观因素主观方面因素，主要是医生的技术以及经验，其会对LC手术过程中胆道损伤的发生率产生直接的影响，如医生的腔镜操作经验不足，或者培训学习力度不足，在手术过程中操作不当、中转开腹时机把握不当，医师的心理素质等因素也会对胆道损伤产生影响。
1.客观因素患者胆管发生病理性与生理性病变，是导致胆道损伤最为常见的因素之一，如，在手术过程中，胆囊管太长或者太短，Mirizzi综合征导致引起胆囊管变形、胆囊动脉发生变异，在进行解剖过程中，对于结构辨认错误、因出血盲目切割导致胆管损伤。
随着患者病情逐渐发展，胆囊水肿越来越严重、并和周边组织发生粘连，三角结构也很难进行辨认，因为过度牵拉，非常容易出现损伤。
如果是肥胖患者与急性炎症期，Calot三角脂肪逐渐堆积，反复性采用电凝钩进行切割分离，特别是长时间对大块组织凝切时，更加容易导致电灼损伤胆管，从而导致出现胆管损伤，该类型更加隐蔽，在手术过程中也不容易被发现，因此，术者要引起高度注意。
29例LC胆管损伤发生的原因分析及预防
１９ ８
・
临 床 研 究 ・
２例 Ｌ ９ Ｃ胆 管 损 伤 发 生 的原 因分 析 及 预 防
３２ Ｌ ． Ｃ手 术 的特 点
损伤性 质 ： 胆管横 断伤 １ （８２ ％） 胆 管侧壁损 伤 ４例 ４ ．８ ，
Ｌ Ｃ胆道损 伤在 不 同国家地 区报 道虽 有所 差异 ．总 体 上 Ｌ ｃ胆道 损伤 发生 率 明显高 于 Ｏ ， Ｃ 本组 Ｌ 分或 完 全 夹 闭 ６例 （ ０６ ％）３个 １． ４ ， ２ ．９ ， 月 后迟 发性 胆管 狭窄 、 梗阻性 黄疸 ４例 （３７ ％） 损 伤部 １．９ ；
王得 胜 刘莉 黄 擎雄 冯 平 曾海峰 马 德 奎 郑 小 明
【 要 】 目的 摘 分 析腹 腔镜 胆囊 切 除术 （ ｐｒ ｃｐ ｈｌ ｙ ｅｔ ｙ Ｃ 胆管 损 伤发 生 的 １ ａ ｓ ｉ ｃｏ ｃｓ ｃ ｍ ，Ｌ ） ａ ｏｏｃ ｅ ｔ ｏ
对 遵义 医学 院附 属医 院肝 胆外科 ２ ０ ０ ３年 ９月 ～
【 关键词 】 腹腔镜囊胆切除术 ； 胆管损伤 ； 因； 原 预防
中 图分 类 号 ： ６ ７４ Ｒ５． 文 献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９ ９ ６ ２ １ ） ３ ０ ８ — ２ １ ０ — ７ Ｘ（０ １ ０ — １９ ０
Ｆ ｃｏｓａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ｆｏ ｂｌ ｒ ｕ ｔｉｊ ｒ ｆｌｐ ｒｓｏ ｉ ｃ ｏｅｙｔｃｏ ｎ ２ ａｅ ａ ｔｒ ｎ ｒｖ ｎｉ ｒｍ ｉａｙ ｄ ｃ ｎｕ ｙ ｏ ａ ａｏｏ ｐｃ ｈ ｌｃｓｅｔｍｙ ｉ ９ ｃｓｓ ｏ ｉ
探讨LC术后并发症的原因术中预防及术后处理
探讨LC术后并发症的原因、术中预防及术后处理【关键词】LC胆囊切除术并发症治疗资料与方法2001年3月～2008年3月开展LC手术587例，男243例，女344例；年龄18～78岁，平均42岁。
胆囊结石391例，胆囊结石伴胆囊炎154例，胆囊息肉30例。
慢性胆囊炎2例。
手术时间35～45分钟，平均住院天。
均在气管插管全麻下经四孔或三孔法完成手术。
手术方法：患者取仰卧位，气管插管静脉麻醉，采用4或3孔法，建立CO2气腹，压力10～12mmHg，取头高足低右高左低位，认准胆囊壶腹部并钳夹提起，分离肝、十二直肠韧带，解剖出胆囊管及胆囊动脉，常规钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，用剪刀剪断胆囊管，电疑钩切断胆囊动脉，顺行剥离切除胆囊，胆囊床常规电凝处理［1］。
对急性胆囊炎及胆囊床渗血较多或粘连较重者常规放置腹腔引流管，术后24～48小时拔出腹腔引流管。
结果本组587例LC手术，术后出现并发症15例，其中胆汁漏8例，腹腔出血1例，胆绞痛4例，应激性胃出血1例。
右肝管损伤1例。
中转开腹23例（%）例，皆因胆囊周围重度粘连，胆囊及胆总管壁增厚，胆囊三角解剖不清，难以分离。
胆汁漏8例，其中1例为右肝管变异，直接与胆囊管相通呈V 状，胆囊管远近端钳夹剪断后仍有胆汁不断流出，遂中转开腹。
发现右肝管变异，直接汇合于胆囊管，行右侧肝管与胆总管吻合置T型管引流后恢复良好。
1例术后右上腹胀痛，阵发性加剧，反跳痛明显。
B超提示右上腹积液。
分别于术后5天在腹腔镜下检查发现腹腔有较多胆汁，术中冲洗吸引干净后于小网膜孔处放置引流管，由腋前线切口引出，每天引出400～500ml左右胆汁，约半月后无胆汁引出，B 超检查腹腔内无液体，拔管后出院。
1例术后第3天出院，出院7天出现右上腹胀痛，B超检查腹腔有大量积液，剖腹手术后发现胆囊管与胆总管之间有穿孔，0号丝线缝合1针，放置引流管后1周病愈出院。
1例术中解剖不清，放置引流管，第1天引出400ml，第2天300ml，第4天13ml，第5天无胆汁引出，第7天出院，所有病例随访3年，无异常。
腹腔镜胆囊切除术LC术导致胆道损伤的原因及处理
腹腔镜胆囊切除术LC术导致胆道损伤的原因及处理自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术（LC）完成以来，LC已经取代了传统的开腹胆囊切除术（OC）成为临床治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。
然而随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率并未明显下降，反而比之前开腹手术时增加了2~3倍。
据统计，80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。
目录腹腔镜胆囊切除术LC术导致胆道损伤的原因及处理 (1)LC造成胆道损伤的原因 (1)术中、术后如何诊断？ (2)LC导致的胆道损伤，如何处理？ (3)LC造成胆道损伤的原因在主观方面，术者的经验和技术的熟练度是影响LC术中胆道损伤发生的主要原因。
比如，医师腔镜操作经验和培训不足、存在过度牵拉等不当操作、腹腔镜手术指征和中转开腹时机把握不当，以及医师的心理特质和心境等（比如过度自信和对危险缺乏认识）。
在客观方面，患者肝胆管的生理性和病理性变异是造成胆道损伤的常见因素.比如，术中对胆囊管过长或过短、胆囊颈结石嵌顿或Mirizzi综合征引起胆囊管走形变化、胆囊管开口变异、胆囊动脉的起始变异等情况缺乏认识，导致解剖结构辨认错误、过度牵拉或草率分离、因出血盲目施夹、切割而损伤胆管。
或者随着病程发展，胆囊水肿加重、化脓、坏疽，与周围组织发生粘连，伴纤维化，Calot三角结构不容易辨认，再加上过度牵拉，特别容易发生损伤。
此外，在急性炎症期或肥胖患者中，由于Calot三角脂肪堆积，反复使用电凝钩切割分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时更容易电灼损伤胆管，发生迟发性胆管损伤。
这种类型更具有隐蔽性，术中不容易发现，所以更加需要引起术者注意。
术中、术后如何诊断？30%的胆道损伤能够在术中发现并诊断，一旦发生下列情况应及时怀疑胆道损伤：1.术野胆汁溢出；2.切除的胆囊发现变异管腔；3.切除胆囊的「胆囊管」残端异常黏膜块附着；4.「胆囊管」残端（实际上是胆总管残端）被明显地拉向十二指肠。
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种常用的微创手术，优点是创伤小、术后恢复快，因此在临床应用中越来越广泛。
然而，LC手术虽然简便，但也存在一定的风险，其中一个严重的并发症是胆管损伤。
胆管损伤会导致胆管狭窄、胆囊残留、胆汁性腹膜炎等严重后果，甚至危及生命。
因此，预防胆管损伤是LC手术中必须注意的问题。
一、病史询问和体格检查在进行手术前，认真询问患者的胆道病史，了解是否存在胆道狭窄、胆管炎、胆囊炎等慢性胆道疾病。
同时，对患者进行详细的体格检查，包括肝脏、胆囊、胆道、腹壁等方面。
其中，胆道超声是胆道病变的重要检查手段，可以明确胆管解剖情况，发现胆管狭窄、结石、囊肿等疾病，对手术前制定方案具有重要参考价值。
二、手术操作中的注意点1、正确切口正确切口是预防胆管损伤的关键之一。
切口应该在肝右叶底部胆囊床线以外的肝组织上，以避免对胆管的损伤。
此外，还应尽可能选择距离胆管、肝总管远一些的位置进行切口。
2、正确暴露胆囊手术中应当正确暴露胆囊，以减少操作中对胆管、肝总管等结构的牵拉和冲击。
可以采用自制的胆囊夹来夹住胆囊，并通过调整姿势，使得胆囊自然暴露。
3、正确分离胆囊床在分离胆囊床时，应该充分了解胆管、肝总管的走向和分布情况，切不可过度分离，以避免因为误伤胆管、肝总管等结构造成严重后果。
三、注意手术后的监护和护理1、监测患者的生命体征手术后患者应该进行严密的监护，特别是注意呼吸、心率、血压等生命体征的变化，发现异常及时处理。
2、注意术后并发症的防治术后应该密切监测患者的病情，发现并发症及时处理，如胆管狭窄、胆囊残留、胆汁性腹膜炎等。
3、术后饮食护理手术后要进行清淡易消化的饮食，减轻胆管的负担，防止术后胆管狭窄。
总之，预防胆管损伤需要在手术前、手术中和手术后全面进行管理。
在手术前充分了解患者的病情，制定合适的手术方案；在手术中要注意正确的切口、暴露胆囊、分离胆囊床等细节操作，并严密监护患者病情；在手术后要密切关注患者的生命体征、注意术后并发症的防治，同时进行适当的饮食护理，以减少胆管的负担，预防胆管损伤的发生。
LC之胆道损伤并发症ppt课件【71页】
病理解剖
1.胆囊管开口过 低/过长
2.与肝总管平行
3.两管间壁缺如 或紧隔胆管上皮 的薄纤维膜
病理结果
1、胆囊壁增厚
纤维化，与肝脏 紧密粘连
2、胆囊颈与 Calot三角粘连
3、三管汇合区 关系不清
风险增大
32
Mirizzi综合征分型
Ⅰ型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压 迫胆总管 Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的1/3 Ⅲ型：瘘口周径＞2/3 Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁
2
LC胆管损伤的原因
3
医源性胆管损伤的原因与分型
4
医源性胆管损伤的预防
5
医源性胆管损伤的时机与处理
9
胆道损伤de原因
“危险的解剖”
1、解剖变异
2、局部病理
“危险的病理” “危险的手术”
3、主观因素
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１、解剖及标志
胆囊：分底、体、颈部 （Hartmann袋）
胆囊管： Φ=0.3cm、 L=2~3cm、 锐角汇入
➢ 术后早期发现的胆管损伤的处理 ➢ LC术后早期(24-48小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应 首先考虑到胆管损伤的可能
胆瘘型损伤
梗阻型损伤
+ 全身治疗 近端引流
手术
尽早手术 60
胆道引流术
胆道引流术
途径：多数经皮经肝穿刺 单纯外引流术 1. 术前的胆道减压和控制感染 2. 大量胆汁丧失 3. 引流管易造成感染和脱落 4. 强调全胆管树的引流
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１、解剖及标志
1.左、右肝管：
左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、 L=2~4cm
LC术后并发症
LC的并发症 -胆道损伤
4型损伤：右/左肝管或区管损伤
损伤原因：把右肝管或区管误作胆囊管。 预防方法：认识胆管解剖变异。 早期发现：处理方法为右/左肝管/区管作肝管空肠
吻合。 延迟发现：处理方法：没有病征，随访。有病征：
肝管空肠吻合或半肝切除。
LC的并发症 -胆道损伤
5 型损伤：胆管损伤综合血管损伤
腹腔镜胆囊切除术常见并发症 的预防及处理
腹腔镜胆囊切除术常见的并发症
出血 胆道损伤 胆漏 胆道残余结石
腹腔镜胆囊切除术的并发症
原因
-出血
忽略了分支动脉的存在,常会造成ＬＣ术中出血
胆囊及胆囊三角炎性水肿、粘连及合并有肝硬变也是术 中、术后创面渗血及出血的主要原因,应注意术中止血
预防
对于胆囊多发小结石、胆总管增粗、有黄疸病史、血胆红 素增高或肝功能异常者，术前要行MRCP、ERC结石,应仔细检查残余胆囊管有无结石或行 术中胆道造影,必要时中转开腹,不可盲目结束手术;术中解剖 胆囊三角时,尽量把胆囊管向外下牵拉,使胆囊管与胆总管成 90°角,这样比较容易辨认胆总管与胆囊管,确认胆囊管与胆 总管交界处,不仅可避免损伤胆管,而且可减少结石落入胆总 管的机会;不可过度挤压牵拉胆囊,防止结石落入胆总管
断或切除；②电灼引致损伤。
预防方法：①Strasberg提出关键性安全展示；②不要解剖
太接近胆总管。
早期发现：处理方法为中转开腹手术。把切断胆管两端
修裁到健康组织。把胆管远端封闭。近端作肝管空肠吻合， 引流肝下间隙。
延迟发现：处理方法为首选控制感染，引流腔内脓肿，
引流肝内胆管，等感染控制后，开腹进行肝管空肠吻合。
5 型损伤：胆管损伤综合血管损伤。
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单纯外引流术
1. 术前的胆道减压和控制感染 2. 大量胆汁丧失 3. 引流管易造成感染和脱落 4. 强调全胆管树的引流
胆道引流之内引流
内外引流术
• 引流管通过狭窄段
• 导丝能否通过狭窄部
是成功的关键
• 可减少胆汁的丢失
3、术后晚期胆管损伤的处理
• 数月或数年 • 特点 近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化， 结疤较严重 • 整形困难。可行R-和压迫胆囊壶腹部和颈部较大的结 石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆总管瘘，以及反 复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，又称~
Mirizzi综合征
Mirizzi综合征
解剖变异
胆囊管与肝 总管平行
病理解剖
1.胆囊管开口过 低/过长 2.与肝总管平行
病理结果
1、胆囊壁增厚
纤维化，与肝脏 紧密粘连 2、胆囊颈与 Calot三角粘连 3、三管汇合区 关系不清
胆管损伤机制分类
1、机械性损伤 2、热源损伤 3、缺血性损伤
4、化学性损伤
5、胆管下段损伤
胆囊切除术胆管损伤发生率
OC LC
发生率0.1~0.2
发生率0.2~0.5% 术后发现多见 横断伤多见
术中易发现
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胆管损伤分型
１
Stransberg分型
２
Bismuth分型
１.Stransberg分型
损伤性胆管狭窄的处理
1、
气囊导管扩张术 • 途径 经皮经肝穿刺 T管窦道 空肠皮下盲袢 ERCP • 成功率 50%～ 97 % • 再狭窄率 45% • 可反复扩张
损伤性胆管狭窄的处理
气囊导管扩张术
损伤性胆管狭窄的处理
2.1
胆道支架放置 途径：ERCP、T管瘘道和术中 塑料支架—廉价、易于堵塞、留置时间短(3月左右) 金属支架（钛镍合金） • 热记忆式、自胀式、球囊扩张式、被覆支架 • 递送导管较细 • 内径较大 • 不易堵塞 • 留置时间长 • 昂贵 疗效和早期并发症方面无显著性差异
胆道损伤
随着LC的普及，其成为IBDI（医源性胆道损伤）的首位原因 是LC最严重的并发症
病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾
胆道损伤预后
术中发现
修复 重建
再次 手术
术后发现
20~25%
１、处 理 困 难 ２、远期效果不理想 ３、增加负担和痛苦
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目录 1 2 3 4 5
LC及其并发症的简述
此分型：
最常用
概括范围广
１.Stransberg分型
A.胆囊管或胆囊床小胆管胆瘘 B.结扎变异的右肝管 C.切断但没结扎解剖变异变异右肝管
D.主要胆管侧面损伤
１.Stransberg分型
E1/2.胆总管下端横断
E3. 肝总管横断，左右肝管保持连通 E4. 肝总管横断，左右肝管不连通 E5. 误扎肝总管
影像检查：B超/MRCP/ERCP/T管造影/胆道镜检等
2.2、术后早期胆管损伤的处理决策
术后早期发现的胆管损伤的处理
LC术后早期(24-48小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应 首先考虑到胆管损伤的可能
胆瘘型损伤
梗阻型损伤
全身治疗
+ 近端引流
术 尽早手术
手
胆道引流术
胆道引流术
途径：多数经皮经肝穿 刺
医源性胆管损伤的预防 医源性胆管损伤的时机与处理
三、胆管损伤的简要分类
分类： 1、创伤性
2、医源性
医源性胆管损伤的原因分类
• 医源性
• • • • • • 常规开腹手术的损伤 腹腔镜手术 非手术治疗的胆管损伤（ 介入） 缺血性胆管损伤 免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植） 其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）
副肝管的汇合解剖分类
并列
二、局部病理因素
急性胆囊炎
慢性萎缩性 胆囊炎
肝硬化
胆囊内瘘
Mirizzi综合征
二、1.急性化脓性/坏疽性胆囊炎
组织水肿、侵润粘连
化脓/ 坏疽性
组织脆弱、分离易出 血
使Calot三角解剖不清
风险增加
二、2.慢性萎缩性胆囊炎
胆囊三角致密粘连，解剖关
萎缩性胆囊炎
系发生改变
在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三 角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间 不要离断任何不能确认的管道结构。
直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊 窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”， 即已经避开所有的肝门部胆管。
这一“导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具 使用价值
LC胆管损伤的预防
胆囊萎缩、纤维化瘢痕形成
长期反复发作
反复炎症刺激，与周围组织粘
连
三、3.肝硬化
门脉高压症 肝功能不全
腹水
侧枝循环形成
出血倾向
降低气腹 缩短手术时间
避免损伤 曲张血管
彻底止血
三、4.胆囊内瘘
风险 增加 胆囊 结石
炎症粘连
胆囊萎缩
胆囊 内瘘
胆囊 炎症
反复发作
纤维化 Calot三角 不清
Mirizzi综合征
3.两管间壁缺如 或紧隔胆管上皮 的薄纤维膜
风险增大
Mirizzi综合征分型
Ⅰ型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压 迫胆总管 Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的1/3 Ⅲ型：瘘口周径＞2/3
Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁
目录 1 2 3 4 5
LC及其并发症的简述
LC胆管损伤的原因 医源性胆管损伤的原因与分类
１、解剖及标志
1.左、右肝管： 左 右 水平、90度、>2cm 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、 L=2~4cm
3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、 L=7~9cm、
１、解剖及标志
胆囊三角（Calot三角）
胆囊管、肝总管及肝 脏脏面三者构成的三角 形区域
☆其间有胆囊动脉、肝右 动脉、副右肝管通过
2.1、Bismuth分型
只限于胆管 狭窄 适用于OC 不适用于 LC
2.2 Bismuth分型及相应修复措施
类 型
I 型 II 型 标准
肝总管或胆总管 残端≥2cm
修复措施
打开胆管前壁，侧侧或端侧空肠Roux-en-Y吻合
肝总管残端＜2 打开胆管前壁，延伸至左肝管，与空肠Roux-encm Y吻合 汇合部完整， 打开胆管前壁，延伸至左、右肝管，与空肠Roux 左右肝管连通 -en-Y吻合
• 全名→腹腔镜胆囊切除术 • 胆囊疾病最常见的手术之一
创伤小
出血少
LC
恢复快
便于教学
LC并发症
出血 胆管损伤
LC最严重的并发症之一
LC并发症
胃肠道损伤
气腹并发症 电灼伤
胆囊切除与胆道损伤发生率
胆道损伤原因（Bismuth 1981）
胆囊切除 胃切除 肝切除 门静脉手术 其他 93.6% 2.9% 2.1% 1.1% 0.3%
损伤性胆管狭窄的处理
2.2
胆道支架放置 疗效 • 6月支架开通率：70％－80％ • 12月支架开通率：40％－50％ 并发症 • 早期—12％~30％：胆管炎、胆道出血、发热、菌血症 、胰腺炎、胆汁性腹膜炎 • 后期—60％：支架阻塞、胃肠道出血、胆囊十二指肠 瘘、肠穿孔 放置金属胆道支架治疗良性胆道狭窄是错误的，一旦堵塞 ，就无法通过无创手段取出，必须手术处理
LC胆管损伤的原因 医源性胆管损伤的原因与分型
医源性胆管损伤的预防 医源性胆管损伤的时机与处理
胆道损伤de原因
“危险的解剖”
1、解剖变异
2、局部病理
“危险的病理”
“危险的手术”
3、主观因素
１、解剖及标志
胆囊：分底、体、颈部 （Hartmann袋） 胆囊管： Φ=0.3cm、 L=2~3cm、 锐角汇入
除胆囊管外尚有其他管道相连
辅检：Ｂ超／ＣＴ／ＥＲＣＰ／ ＭＲＣＰ／ＰＴＣ／胆道镜检
术中诊断
术后诊断
胆管损伤的处理时机
1
术中发现的胆管损伤的处理
2
术后早期发现的胆管损伤的处理
3
术中发现的胆管损伤的处理
1、术中发现胆管损伤
部分 伤 局部缝合，T管引流6~12月
分 类
缝扎 伤
拆除缝线，T管支撑引流
横断 伤
少 见
3.胆囊管与胆总管汇合
分类： 角型 2/3
平行型
20%
螺旋型
5%
4、胆囊管汇合变异分类☆
胆囊管与胆总管汇合分类
胆囊管与胆总管汇合分类1
A、正常 B、胆囊管与肝总管并行、胆囊管低位汇合等解剖变异 C、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧
胆囊管与胆总管汇合分类2
D、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧 E、胆囊管与肝总管相连
２、血管异常解剖
• A.C.发自肝右动脉（ 约75%） • B.发自肝左动脉 • D.E.F.发自肝固有动 脉 • G.发自胃十二指肠， 跨过胆总管前方 • H.发自胃十二指肠， 走行于胆总管后方
胆囊动脉走行分型
胆囊三角型 非胆囊三角型 混 合 型
走
来
主 干型
（主）
行
分
源
分
型
型
分 支 型
2.胆囊变异
医源性胆管损伤的预防 医源性胆管损伤的时机与处理
LC胆管损伤的预防
对手术医生的要求
１
适应 症的 把握
２
术前 及术 中充 分评 估
３
个体 化选 择
４
思想 高度 重视
５
量力 而行