腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理

腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理作者：黄河，蒋晓，毛岸荣，朱浩，崔小红，徐步青，胡剑平，陈立兵

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）致胆道损伤的原因、预防措施和处理方法。方法对7例LC引起的胆道损伤病例进行回顾性分析。结果 7例胆道损伤病例中，术中钛夹误夹闭胆总管1例；3例Mirizzi综合征致胆总管损伤；右肝管损伤2例，其中1例是由于胆囊管变异所致；1例因胆囊颈部粘连严重，分离中在肝门处断离左肝管，并损伤右肝管。所有病例均行胆总管修补或端端吻合术，T管引流获得成功。结论 LC 引发的胆道损伤应引起足够的重视。发现不及时或处理不当都可能引起严重并发症。术者经验、局部粘连严重和胆道变异是胆道损伤的主要原因。可采用胆总管修补成形、端端吻合术或胆总管空肠Roux en Y吻合术治疗胆道损伤。

【关键词】胆道损伤；胆囊切除术；腹腔镜

Abstract： Objective To discuss the cause of bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy (LC) and their prevention and treatment. Methods Review was done on seven patients of bile duct injury because of LC. Results In the 7 cases, bile duct injuries resulted from mistakenly clamping of common bile duct with titanium clamp in 1 case, Mirizzi syndrome in 3 cases, right liver duct injury in 2 cases, gallbladder duct

aberrance in 1 cases, and gallbladder neck’s sever conglutination 1 case (right and left liver ducts injury due to the operation of separation). All the patients were dealed with the common bile duct’s repair or anastomosis and T pipe drainage. Conclusion We should put importance on the bile duct injuries in LC. They may result in severe complications if not found or dealed with in time. Inexperience of operators, sever local conglutination and bile duct aberrance are the chief causes of injuries. The chief approaches to the treatment of bile duct injuries consist of the common bile duct’s repair or anastomosis and T pipe’s drainage or the common bile duct and jejunum anastomosis.

Key words：bile duct injury; cholecystectomy; laparoscopy

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、手术视野好、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，在临床上已得到广泛应用[1]。LC术中引起的胆道损伤也日益引起重视。我院2001年11月—2006年12月，共实施LC 2 242例，发生胆道损伤7例，均及时发现，并给予早期确定性治疗，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

本组7例，男2例，女5例。年龄29～77岁，平均51.7岁。

术前经B超、MRI等检查均诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，择期“三孔法”行LC。手术选择气管插管静脉复合麻醉，采用德国Storze和美国Stryker公司腹腔镜及其成套系统。气腹压力控制在1.87 kPa 以下，术中常规监测患者的心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压、血气分析等。

2 结果

本组7例中，例1为术后出现黄疸，于术后第3天再次剖腹手术，证实为LC中钛夹误将胆总管夹闭，给予钛夹取出，胆总管切开放置T管，6周后拔管。例2、3、4为术中见胆囊与周围组织粘连严重，胆囊颈部结石嵌顿，解剖不清，分离中有金黄色胆汁流出及发现“异常”管道，术中诊断为Mirizzi综合征，及时中转开腹手术，其中例2、3为胆总管损伤，行胆总管修补，放置T管引流，6周后拔管。例4为肝总管离断，行肝总管端端吻合术，胆总管下段切开，放入T 管，T管的臂超越肝总管吻合口，4月后拔管。例5、6为术中右肝管损伤，其中例5是由于胆囊管开口于右肝管变异，误将右肝管当作胆囊管切断，继续分离中发现另有一管道，给予术中造影证实为切断的是右肝管，2例均中转行右肝管吻合，胆总管切开T管引流，T管臂要超越肝管吻合口，4月后拔管。例7因胆囊颈部粘连严重，分离中误将左肝管在肝门处断离，并损伤右肝管，中转行左右肝管吻合术，胆总管切开放入T管，将T管做成“Y”形，分别放入左右肝管内，术后T管放置9个月后拔除。本组患者因处理及时正确，均未留有后遗症。

3 讨论

胆道疾病是我国的常见病之一。有医院胆道手术占普外科手术的40％以上[2]。 LC以其微创的优越性，已成为胆囊切除术的金标准术式。因此，LC引起的医源性胆道损伤（bile duct injury，BDI）应引起足够的重视。 3.1 BDI原因及预防

尽管LC已大有取代传统的开腹胆囊切除术（OC）的趋势，但LC造成BDI的发生率并不比OC低[3]。分析BDI的原因主要有以下几种情况：(1)经验不足：在开展LC的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成BDI。这就是所谓的“学习曲线”。本组中有3例BDI是由初学者造成。因此，初学者进行腔镜的专门训练是必需的。手术量和手术医生的相对稳定是降低BDI发生率的保证。在我国任意一家医院都可以开展腔镜手术的做法并不足取。

(2)局部病变严重：这是引起BDI的主要原因。很多患者发病时间较长，且多次发作后才到医院就诊手术。胆囊炎的反复发作，结石在胆囊颈部的嵌顿，均可造成Calot三角粘连严重，解剖不清，“三管一壶腹”显示不明显，又未及时中转，极易造成BDI。本组有3例Mirizzi综合征术中致BDI。尽管有作者认为Mirizzi综合征Ⅰ型及部分Ⅱ型仍可进行LC[4～5]。但Mirizzi综合征仍是导致BDI的主要原因之一[6]。我们的体会是在Calot三角的分离中，应强调电分离和钝性分离相结合。要有耐心，注意解剖结构的辨认，对于暂时无法确认的结构可暂缓进行不可逆处理。如果确诊为Mirizzi综合征，应引起高度重视，并谨慎对待Mirizzi综合征的微创治疗，如粘连严重及时中转手术不失为明智的选择。此外，采用顺逆结合方式分离行LC，也可有效