踝关节骨折

前内侧切口
后内侧切口
– 后外侧切口
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外侧入路及体位
注意： 避免损伤腓浅神经 对于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口
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体位：仰卧位，患侧臀下 垫沙垫，使患足位于中立 位
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B型或C型骨折——外踝的固定
拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折
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B型或C型骨折——外踝的固定
后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折
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A型骨折
内侧复合体损伤
a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有无压缩 b、关节面复位后植骨支撑 c、内踝的垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定 注意：若内踝骨折线近端为粉碎，需要用内侧的支撑钢板来固定
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B型或C型骨折——外踝的固定
外踝的固定 – 应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度 – 固定方式： 拉力螺钉 中和钢板 防滑钢板
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手术指征
– 单纯一处损伤，踝关节仍稳定，可以保守治疗（如A1、B1型骨折） – 若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理
AO/OTA分型 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C（大部分） 踝关节稳定情况 稳定 不稳定 不稳定 稳定 不稳定 不稳定 不稳定
踝关节活动的实际轴
实际情况下，由于距骨穹窿并非平滑的直线，所以踝关节实际的活 动轴在经验轴的基础上不停地变化
– 背屈时——活动轴稍偏向下外侧 – 跖屈时——活动轴稍偏向下内侧
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生物力学——踝关节的稳定
重视外踝的作用
– 外踝长度对于维持下胫腓的稳定性很重要 – 外踝的旋转和短缩都会显著影响踝穴的接触特性
内侧稳定结构
三角韧带由深浅两层组成，具有限制距骨在踝穴内内 外旋的作用
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外侧稳定结构
•距腓前韧带—— 限制距骨向前移位 •跟腓韧带——限 制踝关节内翻 •距腓后韧带—— 限制距骨向后移位 和旋转
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影像学检查
– 一般来说常规摄片可以满足诊断的需求 – 对于旋前外旋型踝关节骨折有时需加拍胫腓骨全长片，避免腓骨近 端骨折的漏诊 – 对于慢性踝关节损伤有时需加拍内外翻应力位片
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Lauge-Hansen 分型
– 旋后－旋前指受伤时足的位置 a 旋后位——外侧结构紧张、内侧松弛 b 旋前位—— 内侧结构紧张、外侧松弛
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Lauge-Hansen 分型
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旋前－外旋型（PER）
I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱 II度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折 III度：高位腓骨骨折 IV度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折
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Danis-Weber 分型
其他检查——CT、MRI
– CT扫描对于明确骨折的部位和大小很有帮助，有助于术前手术 方案的设计 – CT扫描对于评估踝穴顶的损伤和后踝骨折很有帮助 – MRI对于隐匿性骨折的诊断很有价值
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MRI检查隐匿性外踝骨折
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踝关节骨折
同济大学附属同济医院骨科 俞光荣
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1
应用解剖
– 踝关节的稳定性来源于骨性结构和复杂的韧带结构
内侧复合体
三角韧带
内踝 距腓前韧带 跟腓韧带 距腓后韧带 外踝
外侧复合体 下胫腓联合
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AO/OTA 分型
根据 Danis-Weber 分型 的基础 进 行细化和扩 展 分为3类9组27亚组
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AO/OTA 分型
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手术指征——踝关节的稳定装置
1、外踝或外侧副韧带 2、内踝或内侧副韧带 3、下胫腓前韧 带及其附着点 4.下胫腓后韧带及后踝
固定方式的选择
– 应根据骨折特点和手术入路选择不同的固定方式
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A型骨折
外侧复合体损伤
a、下胫腓联合下的外踝横行骨折，以拉力螺钉加压固定 b、若骨折块小且合并骨质疏松，最好使用张力带固定
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B型或C型骨折——外踝的固定
– 后侧防滑板的优点
远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节 符合生物力学原理固定强度高 后侧软组织厚，避免了“皮包钢板” 方便后踝骨折的固定
后侧防滑板的缺点
影响腓骨长短肌腱
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– 根据腓骨骨折分型
A：腓骨骨折位于胫距关节顶部远 端，下胫腓关节稳定
B：腓骨骨折位于胫距关节顶部平 面，下胫腓关节可能稳定
C：腓骨骨折位于胫距关节近端， 下胫腓关节不稳定
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Lauge-Hansen VS Danis-Weber
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影像学检查——外侧复合体
– 在Mortis位和侧位片上观察腓骨的移位和短缩 – 在Mortis位注意有无胫腓线的断裂
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影像学检查——距骨
– 距骨倾斜 – 距骨半脱位
– 距骨顶骨折
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术前处理
– 抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退 – 待皮服皱褶征（wrinkle sign) 出现后再行手术
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手术入路
– 外侧切口
前外侧切口 后外侧切口
– 内侧切口
旋后－外旋型（SER）
I度：下胫腓前联合损伤 II度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上） III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折 IV度：内踝骨折或三角韧带损伤
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旋前－外展型（PA）
I 度： 单纯内踝骨折或三角韧带撕脱 II 度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折 III度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩
转
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踝关节滑车的结构
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踝关节活动的经验轴
– 踝关节活动的经验轴——位于内踝尖下方5mm；外踝尖前侧8mm， 下方3mm
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临床检查——体格检查
– 肿胀、淤血、压痛的部位提示有损伤 – 仔细检查足部的血运和感觉变化 – 评估踝关节的稳定性
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临床检查——影像学检查
常规摄片
– 踝关节正侧位
– Mortis位：踝关节内旋15°，以显示下胫腓联合
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手术时机
– 如果软组织损伤较轻，没有其他合并症，建议早期手术
– 如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，但最好不 要超过10天
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术前处理
– 手法复位，外固定 – 判断患足的血运、感觉和运动情况
B型或C型骨折——外踝的固定
外侧钢板和后侧防滑板的比较
Jean Lamontagne 等的随机对照研究显示两种固定方式的结果没有显 著差异 Minihane KP 等的生物力学研究显示后侧防滑板的生物力学强度要优 于外侧的锁定钢板
Jean Lamontagne, et al. Surgical Treatment of a Displaced Lateral Malleolus Fracture: The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation. Journal of Orthopaedic Traumal.2002, 16:498–502. Minihane KP ,et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 2006 Sep;20(8):562-6
内侧入路及体位
注意： 避免损伤大隐静脉和 隐神经
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体位：仰卧位
后外侧入路及体位
源自文库
注意： 适用于合并后踝骨折的病例 与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离
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体位：俯卧位，患侧骨盆下垫 一沙袋
– 内收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴内的运动趋势
内收
外旋
外展
外旋
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旋后－内收型（SA）
I 度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折 II度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩
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分型
– Lauge-Hansen 分型 – Danis-Weber 分型 – AO/OTA 分型
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Lauge-Hansen 分型
– 根据损伤机制分型 旋后内收（supination-adduction） 旋后外旋（supination-external rotation） 旋前外展（pronation abduction） 旋前外旋（ pronation-external rotation ）
下胫腓联合
下胫腓联合包括下胫腓前韧带和后韧带，其间有牢固的骨间 韧带。连接下胫腓，是维持踝穴稳定的重要解剖结构
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生物力学——踝关节的活动
距骨前宽后窄，踝关节跖屈时踝关节不稳定？
NO！！
踝关节在正常活动时距骨始终与踝穴完全匹配 距骨就像截头去尾的一个圆锥体 当踝关节活动时，距骨顶沿其外侧基底发生旋
距骨倾斜、半脱位
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影像学检查——后踝
– 在侧位片上可以估计后踝骨折的大小和位置 – 最好通过CT扫描来明确
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影像学检查——内侧复合体
– 注意内踝骨折骨折线的方向 – 骨折块的大小 – 关节面是否有粉碎
B型或C型骨折——外踝的固定
总结： – 骨量正常的患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都可以 – 合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松的患者最好选择防滑 板固定