辅助生殖技术与妊娠

辅助生殖技术与妊娠近20年来，辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)发展迅速，使不孕症的治疗不断革新。但经ART治疗获得的妊娠结果不同于自然妊娠，故也给围产医学带来新的内容，如经ART妊娠者的流产率、异位妊娠率较高，多胎妊娠明显增加，孕妇易发生妊娠期并发症，围生期胎、婴儿发病率及死亡率升高。本章重点概述ART进展，以及经ART妊娠的孕产期并发症及其处理。

第一节辅助生殖技术概述

辅助生殖技术广义的包括各种帮助不孕患者妊娠的技术，而狭义的只包括对卵子进行操作的技术。本节主要概述对卵子进行操作的ART。

一、体外受精与胚胎移植

体外受精与胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF—ET)是不依赖于外科输卵管手术的实验室技术，是现代人类新的助孕措施中最基本的技术，涉及生殖内分泌、胚胎、遗传等多个基础学科。经IVF—ET出生的婴儿即所谓试管婴儿。1978年世界第一例试管婴儿在英国诞生，从此，此项助孕技术在世界范围内迅速发展。我国大陆首例试管婴儿于1988年在北京医科大学第三医院诞生，随后，不断有试管婴儿相继在不同地区出生。目前，全世界采用IVF—ET出生的婴儿已有数万例。

(一)适应证

1．输卵管性不孕如双侧输卵管梗阻、切除或严重盆腔粘连使输卵管丧失正常功能，是最主要的适应证。

2．子宫内膜异位症经治疗长期不孕者。

3．男性轻一中度少精、弱精症。

4．免疫性不孕。

5．原因不明性不孕。

（二）．主要工作程序

1．控制的超促排卵世界首例试管婴儿是采用自然周期获取卵母细胞进行IVF—ET。其优点是不影响机体内分泌环境，无卵巢过度刺激及多胎妊娠的危险，节约经费。但由于仅有一个成熟卵泡，且常出现取卵失败，妊娠率较低。故目前多

采用控制的超促排卵(controlled ovarian stimulation，COH)，以获得多个成熟卵母细胞，提高妊娠率。

(1)超促排卵常用药物：①克罗米酚(Cc)：通常与其它药物合用。②促性腺激素(GnH)：包括卵泡刺激素(FSH)，每支含FSH 75IU，LH

名：阿拉瑞林)。近来促性腺激素释放激素拮抗剂也开始在临床使用。这类药物

可使垂体降调节，防止内源性过早的LH峰，改善卵泡发育的同步化。⑤生长激素(GH)：GH与GnH合用可增强卵巢的反应性，减少GnH的用量。

(2)超促排卵方案：20年来随着ART的发展，COH方案不断改进，常用的方案如下：

1)CC／FSH、hMG／hCG：于月经周期第2。3日开始每日服CC 100rag，连用5日。第5～6日开始肌注FSH或hMG 2支／日，至卵泡成熟时，停用FSH或hMG，约36小时后肌注hCG 5 000一10 0001u。

2)FSH、hMG／hCG：于月经周期第3—5日开始肌注FSH或hMG 2—3支／日，根据卵泡生长速度调整剂量，至卵泡成熟时肌注hCG 5 000—10 0001U。

3)GnRH—a／Gn／hCG：此方案是目前国内外公认效果较好的COH方案。通常于前一个月经周期的第21日左右开始用Buserelin鼻喷，每次0．3rag，每日3次，或每日肌注阿拉瑞林150／．tg，直至注射hCG日停止。月经来潮第3—5日开始用GnH，目前较多使用FSH及FSH—HP。现r—hFSH的应用也日益增多，有报道r—hFSH的效果优于其它种类的GnH，且所需总剂量减少。GnH用量一般每日2．3支，年龄>40岁或卵巢反应不良者可每日4—6支，也可同时加用GH 2IU，隔日一次。卵泡成熟时停用GnRH—a及GnH，肌注hCG 5 000—10 000IU。

各种超促排卵方案均为模拟人体生理状态而设计的。因个体的体质、年龄及对药物敏感性存在差异，各类药物作用也有差异，故可根据不同的情况，对超促排卵方案的各个环节进行适当或必要的调整。

(3)监测卵泡发育：现大多数生殖中心主要依靠阴道B超监测卵泡发育情况。从刺激周期第8日开始，每2—3日监测一次，当优势卵泡直径>14mm时每日一次。并每8—12小时测尿LH 1次，以发现内源性过早LH峰。同时动态观察血清雌二醇水平。

(4)适时注射hCG：当2个主导卵泡直径≥16—18mm时，停用GnRH—a及GH，肌注hCG 5 000～10 000IU，启动卵细胞最后成熟及黄体形成。注射hCG后36小时取卵。

2·取卵现普遍采用阴道B超引导下经阴道穹窿，用16G穿刺针抽吸所有卵泡。在解剖显微镜下自卵泡液中找出卵细胞，移入培养液中，立即置入5％CO，、37℃培养箱内培养。’

3·精液处理目的是除去精液中的有害成分，收集活动力良好的精子，使精子获能，改善精子受精能力。于取卵日上午，男方用手淫法留取精液，室温液化后，用上游法或PereoU梯度离心法处理精液。

4·体外授精与培养卵细胞经培养3—6小时后，于每个卵细胞培养滴内加入5～10万个已处理过的活精子。共同培养l一2小时后，用培养液洗涤卵细胞，去除多余精子，将卵细胞及其周围的少量颗粒细胞移入新的培养液中继续培养。研究表明(Dirnfeld，1999)精一卵共同培养l小时与传统的培养16－20小时比较，受精率(56％与6l％)及卵裂率(96％与92％)无明显区别，但短时间培养组的胚胎质量明显提高，种植率及妊娠率明显增加(种植率分别为16％及10％；每移植周期妊娠率分别为42．4％及26％)。这是由于精一卵短时间共同培养可避免或减少大量精子的代谢产物对卵细胞的不良影响。授精16－20小时后，拆除卵细胞周围的颗粒细胞，观察受精情况。更换培养液再培养24小时，观察卵裂情况，此时多为2－4细胞分裂球。

5．胚胎移植将早期胚胎3—4个通过移植管送人母体子宫腔内距宫底0．5cm传统的移植时间大多在取卵后48小时，但妊娠率较低，约为20％左右。