附件1
药品不良反应/事件死亡病例调查表
（死亡病例报告表编码：）
调查人：电话：单位：调查时间：一、患者一般情况
二、怀疑/并用药品使用情况
稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。
三、器械使用情况
四、不良反应/事件情况
五、医疗机构相关情况
六、其他
