四川大学华西医院

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工作经历
时 临床工
间 作起止
长 时间
度
医院 名称
医
院
证明
科室 职务
级
人
别
证明人 现任何
职
证明人 联系电话
时间
所在单位
科研经历
内容
~
成果
年月日至 年月日
履历（包括高中及以上学历）
何单位
任何职
Байду номын сангаас
离 开方式
成都地区 联络人员
姓名
工作单
关系
联络方法
位
~
规培专业
政治面貌 婚姻状况 既往病史 身高 学位
医师资格证 编号
毕业时间
硕士毕业
时间
博士毕业
时间
有无证书
□ 规培证 □ 中级证 无
~
规培证书、中 级职称证件编
号
规培结业时间 中级职称获证
时间
身份证号
规培结业考试 成绩
理论： 技能：
培训专业志愿
生源地
省
市 规培前从事
[县、区]
的专业
家庭住址
家庭电话
邮编
四川大学华西医院 专科医师规范化培训报名表（2019）
~
贴 两 寸 彩 照
送培单位名称： 姓名 性别 民族 有何特长 英语水平
所学专业
本科毕业院校
硕士毕业院校
博士毕业学校 规培基地
（单位全称）
出生日期 籍贯 健康状况 体重 学历 研究生学 位类型（科
学、专业）
本科毕业 专业
硕士毕业 专业
博士毕业 专业