麻醉科不良事件报告表

江西鄱阳湖医院麻醉科不良事件报告表

填表日期年月日科室：病床：住院号：姓名：性别：年龄：

手术类别：择期□急诊□麻醉方法：麻醉时间：时实施手术（诊断）：手术时间：年月日时麻醉医师（主治/住院）：主治麻醉医师（签名）：

一、不良事件报告的要求及注意事项

1、麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。

2、由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。

二、不良事件

（一）简述不良事件发生经过

（二）不良事件分类

三、不良事件发生的原因

1.是否由失误造成。否□是□

2.是否由于技术造成。否□是□

3.是否由外科手术造成。否□是□

注：如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析。