粒缺发热指南解读-3-26-上海
新瑞白(聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液)
• 多西紫杉醇 /顺铂/氟尿嘧啶 7 肾癌
• BEP〔博来霉素、依托泊甙、顺铂〕 • TIP〔紫杉醇，异环磷酰胺、顺铂〕29
•阿霉素/吉西他滨8 卵巢癌
黑色素瘤பைடு நூலகம்
• 达卡巴嗪为根底的联合化疗〔达卡巴嗪、顺铂、长春 花碱〕〔晚期，转移性的或复发〕18
• 托泊替康22
• 达卡巴嗪为根底，联合IL-2、α干扰素〔达卡巴嗪、顺
齐鲁
齐鲁
2000年瑞白上 市
2015年新瑞白 上市
全球市场来看，amgen公司的短效G-CSF增速较为缓慢，长效制剂neulasta销售额由2002年
的4.6亿美元增加到2013年的43.9亿美元，年复合增长率为22.7%。
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
中性粒细胞减少性发热高度风险〔>20%〕 的疾病及化疗方案
膀胱癌
• MVAC〔甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂〕〔新辅助化疗，辅助化疗，转移性〕1
乳腺癌
•••••食T多剂管AAATT量西C癌〔 〔〔密紫和阿 阿多杉集胃霉霉西醇A癌素素紫C+→、、赫杉T紫多赛*醇〔杉西汀、阿醇紫(阿转霉〕杉霉移素醇(素转性、〕、移或环(环性转复磷磷的移发酰酰或性)胺2胺复或、〕发复紫(的发辅杉))助醇45的〕)(辅6 助的肉 ••睾 •• )VV阿M瘤 丸3eIPA霉I癌P〔ID(素长〔依2春美托6 花斯泊碱纳甙、、、异阿异环霉环磷素磷酰、酰胺异胺、环、顺磷顺铂酰铂)胺〕28、达卡巴嗪〕25
• AC+序贯多西紫杉醇+曲妥珠单抗〔辅助性的〕38 • FEC 〔氟尿嘧啶、表阿霉素、环磷酰胺〕+序贯多 西紫杉醇 39
• 顺铂/依托泊甙 〔辅助、晚期/转移〕63 • 卡铂/ 紫杉醇 (辅助、晚期/转移) 62 • 多西紫杉醇 (晚期/转移) 61
发热伴血小板减少综合征防治指南
2007年溧水疫情
首发病例的大女 婿，5月3日发病
已成功分离SFTS病 毒，并基因测序
继 发 病 例
首发病例的大女 儿，5月4日发病
首发病例的侄子， 5月4日发病
首发病例的二女 婿，5月5日发病
首发病例的大侄 子，5月5日发病
采集到标本
实验室检测
首发病例大女儿的 为偶合病例，普通
外孙，4月29日发病
感冒
疫情传播链
聚集性疫情主要特征
首发病例发现疫情前已死亡；生前未能确诊，多例 病例就诊血液科；感染源为自然疫源性； 续发病例在首例病例生前护理或死亡后丧事期间接 触血液而感染 点源暴露，二代暴露病例数4-6例；死亡后血流不 止，可造成更多续发病例 出现院感病例
• 加强院感防控工作；建议上级卫生计生行政部门 加强对不明原因出血死亡病例管理工作，严禁自 动出院
传染病对人类的威胁…
谢谢！
个人防护
• 应当尽量避免在蜱类主要栖息地如草地、树林等环境中长时 间坐卧。如需进入此类地区，应当注意做好个人防护，穿长 袖衣服；扎紧裤腿或把裤腿塞进袜子或鞋子里；穿浅色衣服 可便于查找有无蜱附着；针织衣物表面应当尽量光滑，这样 蜱不易粘附；不要穿凉鞋
• 裸露的皮肤涂抹驱避剂，如避蚊胺（DEET，只推荐2岁以上 年龄的人员使用），可维持数小时有效。衣服和帐篷等露营 装备用杀虫剂浸泡或喷洒，如氯菊酯、含避蚊胺的驱避剂等
发热伴血小板减少综 合征防治指南
• 流行特征 • 防治要点 • 案例分析
主要内容
概况
发热伴血小板减少综合征(SFTS)是 2009年在我国首 次发现报道的新发传染病
以发热、血小板减少和白细胞减少为主要临床表现 蜱是其主要传播媒介 病死率较高
中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲
医院死亡率 (%)
P < 0.001 60
52
50
40
30
24
20
24
10
0 全因死亡率
P < 0.001
42
18
18 感染相关死亡率
不适当治疗 适当治疗
• 感染患者 (655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
. 1999;115:462-474.
风险
低危
二、肿瘤患者感染
住院 静脉治疗
感染风险评估
低危（无以上因子，并具有多数以下 情况）：
门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关 急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短 （≤100＜7天） 体能状态良好（ 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 风险指数≥21
住院 或
门诊治疗 或
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
需要万古
万古霉素 +
氨基糖甙类 +
碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
特定部位检查 经验性治疗后随访
实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情
况 评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性（和肾功能检测，
至 少每周2次）
3-5天内评价对经验治疗的反应
♣ 中性粒细胞减少 ♣ 肿瘤相关性免疫缺陷 ♣ 粘膜屏障破坏 ♣ 脾切除和功能性无脾 ♣ 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 ♣ 造血干细胞移植
三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价
特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周
补充病史信息： 主要合并疾病 以前有记录的感染史 医学史
《中国万古霉素治疗药物监测指南(2020更新版)》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。
万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。
由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起，北京大学第三医院药剂科牵头制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》于2015年9月发布，并经同行评议后发表。
指南内容主要包括万古霉素TDM的适用人群、给药方案、监测指标及目标范围、监测时机等方面。
随着诊疗实践的发展和新证据的出现，指南制定工作组需持续地对指南进行审查，并在必要时开始更新。
因此，北京大学第三医院药剂科团队于2019年开始《中国万古霉素治疗药物监测指南》的更新工作，旨在对指南推荐意见的内容和推荐强度进行审查及更新，确保并提高指南推荐意见的时效性和质量，同时调查及解决未满足的临床需求，进而帮助临床医生、药师等规范、合理地开展万古霉素TDM。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。
1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较 2015 版指南有 1 条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。
更新的指南新纳入了13个临床问题，其中 11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有 2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。
更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。
更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。
免疫低下肺部感染的诊断ppt课件
2
概述
• 感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发症的2/3~3/4不等，病原体 复杂 • ICH非感染性肺部病变占1/4~1/3不等，包括 1）肿瘤肺部浸润 2）放射性肺炎 3）药物性肺损伤 4）肺栓塞等
3
51例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润病 因
39
X线征象
• 粒细胞缺乏症、GCS治疗—可明显延缓或掩盖肺部 病变的影像学改变 • 严重粒细胞缺乏症—肺不张可能为唯一X线征象 • 真菌肺部浸润—肺部影像出现迟缓 • 粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效—胸部影像学改 变范围增大、痰量增加
40
CT的诊断价值
• 严重粒细胞缺乏、发热，普通X线胸片阴性或出现 细微改变 • 精确评估ICH肺部浸润的累积范围导 • 其他鉴别诊断
27
46yrs男性，发热咳嗽。细菌性支气管肺炎
28
35 yrs男性，咳嗽、咯痰、发热。 诊断：流感病毒肺炎。胸膜下可见“树桠征”
29
35yrs男性，白血病。IPA
30
68 yrs男性，白血病。发热。IPA
31
肺泡出血
32
42-year-old HIV positive,发热、气短。 诊断：PCP
65mmhg呼吸室内空气呼吸室内空气?急性起病常见低氧血症亚急性或慢性者较少见?急性细菌性病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于急性细菌性病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于av分流大vq失调低氧血症明显38x线征象?粒细胞缺乏症gcs治疗可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变?严重粒细胞缺乏症肺不张可能为唯一x线征象?真菌肺部浸润肺部影像出现迟缓?粒细胞恢复升高抗感染治疗有效胸部影像学改变范围增大痰量增加胸部影像学改变范围增大痰量增加39ct的诊断价值?严重粒细胞缺乏发热普通x线胸片阴性或出现细微改变线胸片阴性或出现细微改变?精确评估ich肺部浸润的累积范围严重程度及治疗反应肺部浸润的累积范围严重程度及治疗反应?ich肺部浸润的鉴别诊断?侵入性检查的定位或引导?其他鉴别诊断40鉴别诊断放射性肺炎?发生于放射治疗时或疗程结束6个月内
从循证医学的角度解读2009版NCCN非小细胞肺癌指南
・１０３８‘蝤压鼬擅堂盘盍至鲤！生！！旦筮！≥鲞筮！！期ｇ塾ｉ望塑！垡！ｉ望ｉ！！！Ｑ望！竺！Ｑ臣：盟丛：至鲤！：！殳！：！三，№：！！・指南解读・从循证医学的角度解读２００９版ＮＣＣＮ非小细胞肺癌指南２０００３０上海上海交通大学附属胸科医院上海市肺部肿瘤临床医学中心陆舜，李子明【关键词】ｔＥ／１，细胞肺癌；治疗；指南中图分类号：Ｒ７３４．２文献标识码：Ａ文章编号：１００９—０４６０（２００８）１ｌ一１０３８—０４循证医学顾名思义就是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。
也就是说，各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，作出合乎客观实际的科学决策，实施最佳方案。
以循证医学证据为基础的疾病诊疗指南对临床实践具有重大指导作用。
美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）制订的《ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的重要参考标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐，是循证医学在肿瘤规范化治疗中的重要体现。
肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其治疗也成为人们关注的焦点。
本文主要从循证医学角度重点介绍（２００９版ＮＣＣＮｔＨ，细胞肺癌临床实践指南》与２００８版相比主要进行了哪些更新。
ｌ完全切除的ＮＳＣＬＣ术后辅助化疗最近的几年中，有关非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）辅助化疗的几项大规模随机临床试验的结果相继报道，特别是２００３年国际肺癌辅助化疗试验（ＩＡＬＴ）报告发表后，目前有多个有关ＮＳＣＬＣ辅助化疗的随机对照临床研究得出了阳性结果，证实了辅助化疗能改善可手术切除的ＮＳＣＬＣ患者的生存率。
近几年ＮＳＣＬＣ辅助化疗的临床随机对照研究见表ｌ。
尽管近年来一些随机对照Ⅲ期研究确立了辅助化疗的地位，但主要针对Ⅱ，Ⅲ期患者，对早期尤其是ＩＡ期患者，辅助化疗仍然处于争议之中，多不主张进行。
2013年ASCO粒缺伴发热指南解读
Clinical Questions
A) What interventions are appropriate to prevent infections in patients with a malignancy who have received chemotherapy as inpatients or outpatients, and who are, or are anticipated to become, neutropenic as outpatients?
A-1) How should risk of developing a febrile neutropenic episode (FNE) be assessed? What clinical characteristics identify patients who should be offered antimicrobial prophylaxis? A-2) What antimicrobial drug classes should be used to prevent infection? A-3) What additional precautions are appropriate to prevent exposure to infectious agents or organisms?
– Panel recommendations are based on inpatient studies and expert opinion.
• Limited RCT evidence on physical precautions and nondrug interventions
/guidelines/outpatientfn ©American Society of Clinical Oncology 2012 All rights reserved.
温可信1
联合万古霉素方案退热更快
联合万古霉素组 疗程（天） 发热持续天数 治疗有效率 二重感染率
*：两组比较 P=0.013
D’Antonio D, et al. Addition of teicoplanin or vancomycin for the treatment of documented bacteremia due to Gram-positive cocci in neutropenia patients with hemalogical malignancies: microbiological, clinical and economic evaluation. Chemotherapy 2004;50:81-87
段连宁等.联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中 华医院感染学杂志 2006;16(1):79-82
碳青霉烯类 + 万古霉素 90.0*
碳青霉烯类
头孢菌素/ 头孢菌素 喹诺酮类 27.0
60.0
94.0*
69.0
32.0
93.0*
70.0
40.0
7.3±2.1
9.5±3.1
14.6±5.4
+菌感染 粒细胞低下G 粒细胞低下G
的治疗
杨柳 程传耀
宿主免疫功能
感染
病原菌
抗菌药物
粒细胞减少患者感染的特点
发生率高， 发生率高，混合感染多 易扩散，败血症、 易扩散，败血症、肺炎等严重感染 临床表现常不典型， 临床表现常不典型，不易形成局部 化脓病灶 常规抗菌治疗效果差 死亡率高
感染面临的难题
重症感染高危因素
最高体温≥ 最高体温≥39℃ 伴有神经系统或精神改变 伴有明显重症病容 伴有腹痛 有并发症：休克、低氧、肺炎、 有并发症：休克、低氧、肺炎、深部 器官感染、 器官感染、呕吐或腹泻
何礼贤教授答疑抗菌素使用
何礼贤教授答疑抗菌素使⽤何礼贤教授答疑回复第⼀期1、头孢噻利对阳性菌的作⽤和其他药⽐较如何呢?何礼贤教授答：国内近期体外抗菌活性多中⼼临床研究证实，头孢噻利抗阳性球菌活性优于头孢吡肟。
2、头孢噻利的耐药情况如何？何礼贤教授答：头孢噻利对鲍曼不动和肠球菌等⾼度耐药，对产ESBL肠杆菌及铜绿假单胞菌需要参考药敏结果。
3、现在很多基层医院都⽆法做到所有感染病⼈⾏病原菌培养和分离，请问，在⼴⼤基层医院，可不可以使⽤像头孢塞利类的疗效好，抗菌谱⼴的抗⽣素呢？会不会增加细菌的耐药性？何礼贤教授答：通常主张经验性治疗与靶向（⽬标）治疗相结合。
基层医院⽬前⽆法进⾏病原学检查，只能经验性治疗。
⽽经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3⽉内的⽤药史选择抗⽣素。
头孢噻利适⽤于中、重度感染。
细菌对某种抗⽣素耐药与其不合理、过度使⽤有关，经验性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。
4、感觉⽬前的抗⽣素使⽤策略不太符合⽬前的使⽤情况，不知道您怎么看？何礼贤教授答：你是讲抗⽣素管理策略吧？国际上对此的观点见下表：5、⾷管癌⼿术属于2类切⼝，按规定需预防使⽤不超过48⼩时，但临床上经常使⽤超过4、5天左右，为防⽌肺部感染等，请问按规定使⽤48⼩时是否妥当？何礼贤教授答：2类切⼝围⼿术期需要预防性使⽤抗⽣素，按规定使⽤时间24h.这是有循证医学证据的。
6、请问何教授，耐药菌感染的患者如何选择抗⽣素或其它治疗⽅案，谢谢！何礼贤教授答：如果已知耐药菌感染则应参考药敏试验结果选择敏感抗⽣素。
在⾼耐药的ICU初始经验性治疗可参考本ICU不同类型感染（如HAP、⾎流感染、腹腔感染…）耐药菌谱、耐药情况,选择可能敏感药物联合治疗，并根据PK/PD原理采⽤⾜够剂量和安排给药⽅案。
还应注意引流等⾮药物措施。
7、我是⼀名临床微⽣物室的⼯作⼈员，我们在量药敏时，常常会碰到全耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，并且，经过核实，鉴定和药敏均没有问题。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）
说明 证据等级证据等级 等级I (高等级）高等级） 等级Ⅱ(中等级）中等级） 等级Ⅲ级Ⅲ((低等级） 推荐等级荐等级 a( a(强推强推荐） b(b(中度推荐）中度推荐） c(c(弱推荐）弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围本指南的适用范围: : 年龄18周岁及以上非免疫周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
患者。
患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺包括人免疫缺 陷病毒病毒(HIV)(HIV)(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法本指南的修订方法: : 本指南由中华医学会呼吸本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会次现场工作会 议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编并由方法学专家对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会等级参照美国感染病学会//美国胸科学会2007年CAP 指南[1]。
证据等级是对研。
证据等级是对研 究证据质量的评价究证据质量的评价, ,推荐等级是对一项干预措施利对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价。
一般来讲大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, , 证据等级越证据等级越 高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作消耗作 出判断出判断((表ェ表ェ))。
2019发热伴血小板减少综合征
谢谢！
使用呼吸机常见并发症
1.与人工气道有关的并发症主要有：损伤、导管堵塞、气 管黏膜溃疡等。
2.呼吸机通气支持直接引起的并发症：通气不足 通气过度 肺不张 人机拮抗 心律失常 血压下降 气压伤 呼吸机相 关性肺炎 呼吸机依赖等。
（三）实验室检测
1. 血常规及生化检查: （1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少， 异型淋巴细胞增多。 （2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体(瑞氏染色或 瑞姬染色) （3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基 转移酶，AST）转氨酶升高。
2. 血清及病原学检测: （1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形
3.保持呼吸道通畅-妥善固定好呼吸机管路，避免脱出， 扭曲，加强湿化，定时吸痰。加强翻身、拍背，保持 床单元整洁。呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。每 日更换滤器，病室通风、消毒。
4.气管插管护理：注意气囊有无漏气，每班检测气囊压 力，气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥。
5.加强各项基础护理，做好胃管，尿管的护理，口腔护 理BID,会阴冲洗BID。双下肢水肿予抬高，按时翻身
辅助检查与治疗
入院后查血常规提示白细胞、血小板降低，尿常规提示 尿蛋白、尿潜血阳性，生化提示转氨酶、胆系酶升高、白 蛋白低、甘油三酯升高，凝血五项提示APTT延长、TT不凝 ，肌酶明显升高，电解质提示血钙低。
上述检查提示患者存在多系统损害，治疗上予以病毒唑 抗病毒，古拉定保肝降酶，复合辅酶改善能量代谢、营养 心肌，输注血小板、冷沉淀
6.加强心理护理，缓解病人紧张情绪
7.并发症 出血
7.观察皮肤有无出血倾向，观察尿液颜色，对于深静脉 穿侧处出血予加压止血，及时更换敷料，并观察皮下 血肿及足背动脉搏动情况
支气管肺泡灌洗液二代测序在指导血液肿瘤患者伴发难治性肺部感染诊治中的应用
( ＋ ) 急性淋巴细胞白血病( ＡＬＬ) ꎮ 于 ２０２０ 年 ７ 月
中国专家共识(２０１７ 年版) » [１４] ꎮ 操作结束后使用
９ 日起予 Ｒ￣ＨｙｐｅｒＣＶＡＤ 方案的 Ａ 方案挽救化疗ꎮ ７
ＢＡＬＦꎬ立即 ４ ℃ 保存 ２４ ｈ 内冷藏运输送检ꎮ ＮＧＳ
３８ ７ ℃ ꎬ期间多次血培养、血清 Ｇ 试验和血清 ＧＭ
[摘要] 目的:探索对于经验性抗感染过程中疗效不佳并伴有新的肺部影像学变化化疗后感染的血液肿瘤患者ꎬ在纤维支气管
镜( 纤支镜) 下行支气管肺泡灌洗( ＢＡＬ) 后ꎬ取支气管肺泡灌洗液( ＢＡＬＦ) 二代测序( ＮＧＳ) 方法进行病原学检查ꎬ根据所确定
的病原体指导抗感染治疗的策略ꎮ 方法:收集化疗后出现发热并给予经验性抗感染治疗后再次或持续发热 ４ 例血液肿瘤患者
同意书ꎮ 排除标准:(１) 重度通气和( 或) 换气功能
障碍ꎻ(２) 新发的急性冠状动脉综合征、严重高血压
及恶性心律失常ꎻ(３) 主动脉瘤和食管静脉曲张有
破裂风险ꎻ(４) 严重的凝血功能障碍、大咯血等ꎻ(５)
多发性肺大疱有破裂风险ꎻ (６ ) 严重消耗 性 疾 病ꎻ
(７) 患者不能良好配合ꎮ
１. ２ 检测方法 纤支镜肺泡灌洗术具体操作步骤
[９] 梁智林ꎬ海涌ꎬ杨晋才ꎬ等. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出
症术后复发影响因素研究[ Ｊ] . 中 国骨与关节杂志ꎬ２０２０ꎬ９
(１) :５￣１０.
[１０] 李莹ꎬ唐谨ꎬ吴从俊ꎬ等. 椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症术
后复发相关因素及再次处理效果探讨[ Ｊ] . 中国中医骨伤科
杂志ꎬ２０１８ꎬ２６(１１) :３７￣４１.
胸部 ＣＴ 平扫示两肺多发斑片影较前片明显进展ꎮ
粒缺伴发热的指南解读
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 胡炯
主要内容
• 指南比较：ECIL vs. IDSA • 指南更新：高危患者经验性治疗ECIL推荐 • 解读：流行病学资料
指南比较
• IDSA粒缺指南和ECIL粒缺指南
➢ 1997年首次发表 《中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药 物应用临床实践指南》
Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93.
ECIL-4：经验性治疗的起点 - 危险分层 和流行病学
经验性治疗方案选择： − 当地细菌耐药流行病
学资料 − 危险分层：
▪ 耐药菌感染风险 ▪ 复杂临床感染特征
Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.
粒缺感染经验性治疗：药物选择
碳青霉烯类在治疗失败率最具优势
The Cochrane Library 2010, Issue 11
ECIL对碳青霉烯类使用推荐
以下情况需要使用碳青霉烯类可作为一线治疗 1）重症患者，如：感染性休克等(BII)或 2）已知有以下菌株定植或既往感染史(BII):
- 产ESBL肠杆菌科 - 窄谱β内酰胺酶抵抗的gram-菌 或 3）当地流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌感 染率高发
最新版指南比较: 主要内容
内容涉及患者风险评估、诊断方法和如何使用抗菌药物： • 患者风险评估 • 实验室和辅助检查 • 初始经验性抗菌药物治疗和治疗地点 • 抗菌药物的调整时机和方法 • 经验性抗菌药物治疗的疗程 • 抗菌药物预防给药的时机和药物选择 • 经验性或抢先抗真菌治疗的作用和药物选择 • 抗真菌药物预防给药的时机和药物选择 • 抗病毒药物的预防给药 • GM-CSF的作用 • 导管相关感染的诊断和处理 • 环境管理注意事项
粒缺感染经验性治疗：药物比较
随机对照研究 主要观察终点： - 30天死亡率或总体死亡率 次要观察终点： - 治疗失败：感染症状和体征持 续或者需要更改抗生素治疗方案
The Cochrane Library 2010, Issue 11
FN起始经验性治疗: 头孢吡肟死亡率高
全因死亡率：头孢吡肟显著高于其他β-内酰胺内（ RR 1.39, 95% CI 1.04 ～1.86, 21项研究, 3471 例受试者），提示其不应作为FN患者的 单药治疗
耐药菌感染危险因素
• 先前有耐药菌定植或感染： − 产ESBL或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌 − 耐药非发酵菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假 单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌
− MRSA, 尤其对万古霉素的MICs ≥2 mg/L − VRE • 先前有广谱抗生素暴露史，尤其（但不限 于）第三代头孢菌素
• 重症疾病（例如：终末期疾病、脓毒血症、 肺炎）
粒缺感染经验性治疗原则
参考治疗指南 - 抗生素药物的抗菌谱应当覆盖可疑病原体 - 在地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及 细菌耐药性的监测包括患者既往抗生素应用情况 - 患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史
粒缺感染经验性治疗原则
- 根据感染危险度针对性治疗： 低危患者：广谱抗生素单药治疗、考虑口服给药 高危患者： 广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药 根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案
疾病、治疗类型及合并 疾病分为高危或低危患 者 −以危险度决策经验性治 疗的选择（口服vs静脉）、 地点（门诊vs住院）和疗 程
Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93.
IDAS指南: 严重感染危险分层
高危患者：符合以下任一标准
➢ 2002年首次对该指南进行更新 ➢ 2010年再次对指南进行更新
➢ 2007召开年第一届欧洲白血病 感染会议，2008年发表第一篇 粒缺指南
➢ 2011年召开第四届白血病感染 会议，2013年发表2篇粒缺指 南—《白血病及造血干细胞移 植患者针对多重耐药感染的目 标治疗指南》；《细菌耐药时 代中性粒细胞减少症患者发热 经验治疗指南概要》
− 碳青霉烯类单药治疗 BII § − 抗假单胞菌β-内酰胺类 + 喹诺
酮类或氨基糖苷类 BIII − 粘菌素 + β-内酰胺类 ± 利福
平 BIII ¶
− 早期使用肽糖类或更新的药物 覆盖耐药G+菌（如有G+菌感染 风险因素） CIII
Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.
IDSA: 起始经验性治疗抗菌药物选择
高危患者：住院/静脉给药： − 单药治疗：抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素：头孢吡肟、
碳青霉烯类（如亚胺培南），或哌拉西林/他唑巴坦（A-I） − 联合治疗：有合并症（例如：低血压和肺炎），或怀疑
或明确对抗生素耐药，可加用氨基糖甙类、氟喹诺酮类、 和/或万古霉素（B-III） − 有以下耐药菌感染危险因素，尤其病情不稳定或血培养 结果怀疑有耐药菌感染（B-III）： ▪ MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素（B-III） ▪ VRE：早期加用利奈唑胺或达托霉素（B-III） ▪ ESBLs：早期使用碳青霉烯类（B-III） ▪ KPCs：考虑早期使用多粘菌素或替加环素（C-III）
• 新药研发（尤其对G-杆菌）滞后 • 优化现有抗生素治疗方案和执行有效的感染控
制是当前的必要措施
目的 指导抗菌药物在该类患者中的应用
优化抗生素应用，将抗生素附加损害的可能性降 至最低
1.Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2. Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.
吡肟不应作为FN经验性治疗单药用药 − FN发病时所处环境中耐药菌引 − FN发病时所处环境中耐药菌
发的感染罕见
引发的感染常见
起始治疗的抗生素选择
− 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡 肟 *、头孢他啶 *）AI
− 哌拉西林/他唑巴坦 AI − 其他可选治疗 †：
• 替卡西林/克拉维酸 μ • 头胞哌酮/舒巴坦 μ • 哌拉西林+庆大霉素
• 院内感染 • 长期住院和/或多次住院 • 使用导尿管 • 高龄 • 留置ICU
ECIL: 升阶梯和降阶梯方案
升阶梯方案
降阶梯方案
指征 (均为B-II级推荐)
− 无复杂临床表现
− 复杂临床表现
* 在ESBL−−高无既已往流知无耐耐行药药菌菌地定感植染区，头孢−− 已既他知往耐有啶药耐菌药和定菌植感头染 孢
ECIL-4:耐药Gram- 杆菌
• 抗生素联合治疗重要性 - 临床常推荐使用 - 缺乏充分循证医学证据：临床研究样本 • 特殊联合治疗：厄他培南+ 多尼培南（动物模型） - 针对KPC革兰氏阴性杆菌：肺克 - 厄他培南对KPC具有高度亲和力，产生扣押作用，提高细 菌对其他碳氢酶烯类抗生素的疗效
广谱头孢菌素治疗G-菌感染死亡率较高
对133例ESBLs*大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌血症患者的研究
P<0.001
18/32
16/101
* ESBLs：产超广谱β-内酰胺酶；**非头孢菌素类包括：氟喹诺酮或碳青霉烯类
Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12):4574-81.
Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.
ECIL-4:耐药Gram- 杆菌
• 碳氢酶烯类耐药肠杆菌：MDR/XDR - tigecycline、多粘菌素、磷霉素、部分氨基糖苷类敏感； - 碳氢酶烯类 + 其他抗生素联合治疗 • 碳氢酶烯类耐药鲍曼不动杆菌： - 舒普深有效，舒巴坦具有β内酰胺酶抑制作用+直接抗菌作用 - tigecycline（易产生突变耐药）和多粘菌素有效： • 嗜麦芽窄食单孢菌： - TMP-SMZ，头孢他定，氟喹诺酮，莫西沙星有效
最新版指南: 背景和目的
以疾病为基础：
以病原体耐药性增高为基础：
背景
• 化疗诱导的中性粒细胞缺乏患者感染，发热 可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关 死亡率高
• 临床医生必须敏锐察觉相关风险、诊断方法 和如何使用抗菌药物
• 血液科感染的发生率和死亡率高
• 细菌耐药愈演愈烈，导致广谱抗生素的使用和 联合治疗增加，进而引发抗生素附加损害
Paul M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD005197.
粒缺感染经验性治疗：药物选择
- Ceftazidime治疗失败率明显高于碳青霉烯类 - ECIL-4推荐：仅耐药菌少见条件下升阶梯治疗选择
The Cochrane Library 2010, Issue 11
• 严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×109/L)或预计中 性粒细胞缺乏持续＞7 d
• 有以下任一临床合并症（包括但并不限于）： − 血流动力学不稳定； − 口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； − 胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； − 新发的神经系统改变或精神症状； − 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； − 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢 性肺部疾病
总结了ECIL关于细菌感染起始经验性治疗的主要推荐内容： • 粒缺患者细菌感染的流行病学 • 耐药菌感染的危险因素 • 升阶梯和降阶梯治疗方案 • 经验性治疗的恰当疗程 • 对MDR菌感染的非常规治疗 • 其他
1.Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2. Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.