粒缺伴发热处理指南
粒细胞缺乏伴发热处理
初始经验性抗菌药物治疗
• 在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。 • 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。 • 其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。 • 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、脏 器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和耐药 监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、 不良反应等）等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物（如造血系统肿瘤的化疗 药物、免疫抑制剂等）之间是否存在不良反应的叠加。
• ANC（absolute neutrophil count） • *正常范围：1.8－6.0×109/L；
• *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
• • &当ANC<0.5×109/L ，感染几率增加； &当ANC<0.1×109/L，特别是持续时间> 1周，感染的几 率 大大增加；
•Байду номын сангаас
&极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和 难治性感染。
低危患者
• 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药 物治疗。
• 推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫 西沙星。 • 在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的 医疗处理，如病情加重最好能在1 h内到达医院。 • 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达 医院的患者应住院治疗。
粒细胞缺乏伴发热处理
黔西南州人民医院血液科
speaekr粒缺发热经验性治疗
哌拉西林/他唑巴坦 – 4.5g q6h IV
或
+ 阿米卡星 20 mg/kg QD IV
头孢他啶 - 2g q8h IV
儿科病人 (< 50kg, >2 岁)
哌拉西林/他唑巴坦 -80 mg/10 mg q6h IV
或
+ 阿米卡星 20 mg/kg QD IV
头孢他啶 - 35 mg q8h IV Cometta A, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995 Feb;39(2):445-52.
经验治疗中性粒细胞减少伴发热时单 药方案的系统回顾和荟萃分析
用系统回顾和荟萃分析(meta analysis)的方法
回顾头孢他啶，头孢吡肟，碳青酶烯类和哌拉西林/三唑巴坦作为经 验用药的选择时，对病人预后的影响差别 回顾33项随机对照研究 使用头孢吡肟作为经验治疗，患者的30天死亡率显著高于其他用药 方案 (RR 1.44) 使用碳青霉烯类作为经验治疗，用药方案调整的比率最小，但是副 反应发生率(尤其是伪膜性结肠炎)显著高于其他单药方案 头孢他啶，哌拉西林/三唑巴坦，亚胺培南，美罗培南是初始经验治 疗单药方案的适合药物
高危病人
- 院内感染病人 - 肝肾功能异常或临床症状不稳定 - 肿瘤控制欠佳或进展期肿瘤患 - 骨髓移植术后病人 - 临床表现有肺炎或多重感染征象的患者 - 持续粒细胞缺乏患者（<100/ul持续7天） MASCC评分< 21分
发热 + 中性粒细胞减少
低危险性 口服 静脉 高危险性 不需要万古霉素 需要万古霉素
环丙沙星 + 阿莫西林/克拉 维酸
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）摘要
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应⽤指南（2020年版）摘要充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断⽅法以及如何合理使⽤抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发⽣率和死亡风险⾄关重要。
中华医学会⾎液学分会和中国医师协会⾎液科医师分会对2016年版指南进⾏修订，形成《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应⽤指南（2020年版）》。
关于抗菌药物升、降阶梯策略以及抗菌药物调整，指南主要涉及以下内容。
抗菌药物升阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择适应症1. ⽆复杂临床表现2. 不确定有⽆耐药菌定植3. 此前⽆耐药菌感染4. 本中⼼粒缺伴发热因耐药菌导致感染罕见初始抗菌药物选择1. 抗假单胞菌头孢菌素（如头孢吡肟、头孢他啶）2. β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）3. 哌拉西林+阿⽶卡星抗菌药物降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择适应证1. 复杂临床表现a2. 存在耐药菌定植3. 发⽣过耐药菌感染4. 本中⼼粒缺伴发热常见因耐药菌导致感染初始抗菌药物选择1. 碳青霉烯类单药2. 抗假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类（重症患者选择β内酰胺类中的碳青霉烯类）3. 早期覆盖⾰兰阳性耐药菌（如果存在⾰兰阳性球菌风险）：糖肽类、利奈唑胺或新型抗菌药物注：a复杂临床表现包括：⾎流动⼒学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中⼼静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出⾎、脱⽔、器官衰竭、慢性病）、⾼龄（60岁以上）抗菌药物调整建议产超⼴谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌可供选择药物头孢菌素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢⽶诺）；氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、⽐阿培南）联合治疗⽅案碳青霉烯类+喹诺酮类或氨基糖苷类；β内酰胺酶抑制剂复合制剂+喹诺酮类或氨基糖苷类备注①⽅案应结合药敏及个体因素选择；②⼤部分仅需单药治疗，仅少数严重感染需要联合⽤药对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌可供选择药物可供选择药物替加环素；头孢他啶/阿维巴坦；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）联合治疗药物磷霉素钠；氨基糖苷类（阿⽶卡星、异帕⽶星）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、⽐阿培南）①当碳青霉烯类最低抑菌浓度（MIC）<16 mg/L，须与其他药物联合使⽤，增加给药次数或剂量，延长滴注时间；②当碳青霉烯类MIC＞16 mg/L，应避免使⽤；③当多黏菌素B或E MIC≤2 mg/L时可使⽤，⼴泛耐药（XDR）或全耐药（PDR）可同时辅助吸⼊多黏菌素E或B；④当多黏菌素B或E MIC＞2 mg/L，联合使⽤敏感药物（如磷霉素钠、替加环素）的联合⽅案；联合治疗⽅案①两药联合：头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南；多黏菌素+替加环素；替加环素+氨基糖苷类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类；多黏菌素+磷霉素；替加环素+磷霉素；磷霉素+氨基糖苷类；美罗培南+厄他培南（双碳青霉烯联合⽅案）②三药联合：多黏菌素+替加环素+碳青霉烯类；多黏菌素+磷霉素+碳青霉烯类；多黏菌素+替加环素+磷霉素；替加环素+氨基糖苷类+碳青霉烯类备注①应以早期、⾜量、联合为原则；②针对我国流⾏的碳青霉烯酶，KPC：头孢他啶/阿维巴坦，IMP：氨曲南/阿维巴坦；③多黏菌素B剂量可增加⾄300 mg/d④美罗培南可⽤⾄2 g 每8 h 1 次，⽐阿培南可⽤⾄0.3~0.6 g 每6~8 h 1 次，均持续静脉输注3 h 以上⑤两种碳青霉烯类联⽤：厄他培南+多利培南或亚胺培南或美罗培南，由于体内证据较少，需谨慎使⽤铜绿假单胞菌可供选择药物头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、⽐阿培南）；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）；氨基糖苷类（阿⽶卡星、妥布霉素、异帕⽶星）；氨曲南；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）单药治疗对于⾮多重耐药（MDR）轻症患者，没有明显基础疾病时，可以⽤除氨基糖苷类外的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物联合治疗⽅案① MDR菌：抗铜绿假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类或磷霉素；多黏菌素+β内酰胺类或环丙沙星或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星② XDR菌：多黏菌素+β内酰胺类+环丙沙星或磷霉素③ XDR或PDR菌引起的肺炎：可在静脉⽤药的基础上，雾化吸⼊氨基糖苷类（如妥布霉素、阿⽶卡星）或多黏菌素B或多黏菌素E④对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌：多黏菌素+头孢他啶/阿维巴坦；多黏菌素+β内酰胺类或环丙沙星或磷霉素或碳青霉烯类；β内酰胺类+氨基糖苷类或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星备注①哌拉西林/他唑巴坦可⽤⾄4.5 g 每6 h 1次，持续滴注3 h；②严重感染时，可增加剂量、延长滴注时间（2~3 h 以上）；③双β内酰胺类联⽤可能有效，但需慎⽤，建议⽅案：头孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶或头孢吡肟+氨曲南鲍曼不动杆菌可供选择药物舒巴坦及其复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、⽐阿培南）；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）；替加环素；四环素类（⽶诺环素、多西环素）；氨基糖苷类（阿⽶卡星、异帕⽶星）；喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）①⾮MDR感染：根据药敏结果选⽤β内酰胺类抗菌药物② XDR或PDR：舒巴坦及其复合制剂+多黏菌素或替加环素或多西环素或碳青霉烯类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类或多黏菌素；舒巴坦及其复合制剂+多西环素+碳青霉烯类；舒巴坦及其复合制剂+替加环素+碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素或妥布霉素③碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌：多黏菌素+舒巴坦及其复合制剂或碳青霉烯类或利福平或氨基糖苷类或替加环素备注①对于MDR感染，舒巴坦剂量可增⾄6~8 g/d；②碳青霉烯类可增加剂量、延长滴注时间嗜麦芽窄⾷单胞菌可供选择的药物复⽅磺胺甲恶唑；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦）；氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）；替加环素；四环素类（⽶诺环素、多西环素）；头孢菌素（头孢他啶）联合治疗⽅案复⽅磺胺甲恶唑+头孢哌酮/舒巴坦或氟喹诺酮类或四环素类或头孢他啶或多黏菌素；氟喹诺酮类或多黏菌素+头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶备注①联合⽤药适⽤于严重感染、XDR 或PDR菌株感染等；②嗜麦芽窄⾷单胞菌对碳青霉烯类天然耐药；③替加环素的临床经验有限耐万古霉素粪肠球菌可供选择的药物利奈唑胺、达托霉素、替加环素备注①根据药敏结果及感染部位选择；②⾎流感染慎⽤替加环素耐万古霉素屎肠球菌可供选择的药物利奈唑胺、替加环素万古霉素中介⾦黄⾊葡萄球菌可供选择的药物糖肽类、利奈唑胺、替加环素、达托霉素。
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗PPT课件
治疗结果
经验总结
经过一周的治疗，患者体温恢复正常，粒 细胞计数逐渐上升，病情得到有效控制。
对于粒细胞缺乏症患者发热，应尽早使用 抗生素和免疫增强剂进行治疗，同时注意 监测患者的生命体征和实验室检查结果。
案例二：失败教训总结
患者情况
患者是一位老年女性，因粒细胞缺乏症发热入院治疗。
治疗方案
采用常规抗生素进行治疗，未使用免疫增强剂。
临床表现与诊断
临床表现
粒细胞缺乏症患者可能出现发热、感染、疲劳等症状，严重时可出现败血症、 感染性休克等严重并发症。
诊断
粒细胞缺乏症的诊断主要依据外周血检查结果，当外周血中粒细胞数量明显减 少时即可诊断为粒细胞缺乏症。同时，还需进一步检查以明确病因。
02
发热与抗感染治疗的重 要性
发热对人体的影响
详细描述
预防性抗感染治疗是指在接触可能的病原体前或发生感染前，采取一系列预防性措施以降低感染风险。这些措施 包括但不限于加强手卫生、戴口罩、避免前往人群密集场所等。对于某些特定情况，如接受化疗或免疫抑制治疗 的患者，预防性使用抗菌药物也是必要的。
04
粒细胞缺乏症患者发热 的抗感染治疗药物选择
抗生素类药物
针对性抗感染治疗
总结词
根据微生物培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。
详细描述
针对性抗感染治疗主要依赖于微生物培养和药敏试验结果， 选择对病原体敏感的抗菌药物。通过实验室检测确定病原体 种类和药敏情况后，医生可以调整抗菌药物种类和剂量，以 达到最佳治疗效果。
预防性抗感染治疗
总结词
在接触可能的病原体前或发生感染前，采取预防性措施降低感染风险。
01
02
03
体温调节
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗
高风险患者：MASCC评分＜21分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：MASCC评分≥21分，可口服给药和/或门诊经验性治疗
Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
初次评估的实验室检查及细菌培养
实验室检查
2010年IDSA指南明确指出：由于头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性 降低，且对大多数革兰阳性菌活性较弱，因此不再推荐头孢他啶为 经验性单药治疗粒缺伴发热患者的首选药物
头孢他啶对革兰阴性菌的 抗菌活性降低 头孢他啶对大多数革兰阳性菌 的活性较弱
1.Spanik S et al. J Infect Chemother.1999;5:180-184 2. Fritsche TR et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2003;47:435 –440
预防性应用
（1）应考虑对中性粒细胞缺乏并发热预期危险≥20% 的患者预防性使用集落刺激因子（CSFs）。 （2）在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和/或严重 感染危险时，尤其应考虑应用CSFs预防。如果危险 ≤10%，获益较低，通常不推荐应用CSFs。如果考虑 应用，CSF治疗应在化疗结束后立即开始。
经验性抗菌治疗疗程
对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于 特定的微生物和感染部位；抗菌药物应持续用于至少 整个中性粒细胞减少期间（直至ANC≥0.5×109/L ）， 如临床需要，用药时间可再延长。 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有 明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加超过0.5×109/L 。 如果适当的疗程已经结束、感染的所有症状和体征消 失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服氟 喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复。
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)
在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性 使用抗菌药物。初始经验性抗菌药物治疗旨在降 低细菌感染所致的严重并发症和病死率““，其原则 是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和 毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结 果。因此，有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评 估患者（危险度分层、感染部位、脏器功能、耐药危 险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和 耐药监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢 动力学／药物效应动力学、不良反应等）等多方面因 素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物 （如造血系统肿瘤的化疗药物、免疫抑制剂等）之间 是否存在不良反应的叠加。 对于低危患者，其初始治疗可以在门诊或住院 接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。推荐 联合口服环丙沙星、阿莫西林一克拉维酸、左氧氟沙 星或莫西沙星”２Ｉ。在门诊接受治疗的低危患者，应 得到密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加 重最好能在１ ｈ内到达医院。不能耐受口服抗菌药 物治疗或不能保证在病情变化时及时到达医院的 患者应住院治疗。反复发热或出现新的感染征象 而必须再次住院的患者，按静脉广谱抗菌药物经验
性用药常规进行治疗。
在医院内分离的革兰阴性菌中非发酵菌所占比例 波动于２６．７％～３７．７％ｂ。８１。中国粒细胞缺乏伴发热 血液病患者的流行病学调查显示非发酵菌在革兰 阴性菌中的检出比例为３７．２％［４ ３。非发酵菌对常用 抗菌药物的耐药发生率明显增高。近１０年来鲍曼 不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从２００５年的
万方数据
主堡血澶堂苤盍２Ｑ！§生５月箜３２鲞筮』翅￡ｂｉＤ』Ｈ！婴！！！！：丛！Ｉ ２Ｑ！§，ｙＱ！：３２，丛！．５ 表３复杂临床感染的危险因素
粒缺发热患者经验治疗策略
亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(3)
在抗感染治疗期间
无发热 绝对中性粒细胞计数（ANC） 连续2天检测 ANC≥0.5 ×109/L 到第7天 ANC<0.5 ×109/L
持续发热/无病原体
ANC≥0.5 ×109/L
ANC<0.5 ×109/L
退热后48小时 ＋ ANC≥0.5 ×109/L时，停 用抗生素
需要经验性抗生素治疗
需评估并作为潜在高危 患者进行经验治疗
IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南 （2007 Update ）
高危
◆ 预期粒缺持续>7天
◆ 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（≥6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶>5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min)
症性休克和呼吸窘迫
糖肽＋/－氨基糖甙类＋ 头孢吡肟 或 抗假单胞菌β内酰胺/ β内酰胺酶抑制剂 或 碳青霉烯类(厄他培南除外)
亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(2)
治疗3－5天内持续发热:无病原体
如果患者状态没有 变化（考虑停用万 古霉素） 继续应用初始时 应用的抗生素
如果疾病进展 如果符合应用万古霉 素的标准 更换抗生素
如果发热持续5－7天 并且迫切需要治疗中 性粒细胞减少 抗真菌药物+/－ 更换抗生素
增加其他抗生素 嗜麦芽窄食单胞菌、 耐万古霉素的肠球菌 ④
④如果3个检测部位念珠菌检测呈 阳性（移植？实体瘤？）考虑行CT 扫描
医学专题中性粒细胞缺乏伴发热的处理.精讲
➢ 治疗持续时间依赖于临床过程﹑中性粒细胞恢复情况﹑ 药物毒性及感染科专家的意见
治疗有反应的病人不明原因发热的处理
中性粒细胞 ≥500/mcL
中性粒细胞 ＜500/mcL
停止治疗
➢继续目前方案直至中性粒细胞恢复 或
➢改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复 （环丙沙星500mg Q8h＋阿莫西林/克拉 维酸钾500mg Q8h）
后期——念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。
NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
静脉单药治疗（选择其一）：
♥ 亚胺培南/西司他丁（1级） ♥ 美罗培南（1级） ♥ 哌拉西林/他唑巴坦（1级） ♥ 头孢吡肟（1级） ♥ 头孢他啶（2B级）
NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
静脉抗生素联合治疗：
念珠菌 霉菌（如曲霉菌）
治疗持续时间 14-21天 10-21天
血培养第一次阴性后最少2周 最少12周
注：下列情况考虑拔除导管——念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状 杆菌，不动杆菌和黄杆菌属
3-5天内评价对经验治疗的反应
无反应
➢持续或间歇性发热 ➢感染的症状和体征无改善 ➢血流动力学不稳定 ➢血培养持续阳性
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌
早期——细菌为主
常见G+菌——凝固酶阴性葡萄球菌﹑金黄色葡萄球菌﹑ 草绿色链球菌和肠球菌
常见G-菌——大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌﹑克雷伯 菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。
常见病毒——单纯疱疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒 （RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。
2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer
肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略
Raad II et al. Cancer 2003;98:1039–47.
亚胺培南单药治疗与联合治疗疗效相当
研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当
*P>0.05 VS亚胺培南
80% 60%
70%
77%
76%
有效率
40% 20% 0%
亚胺培南 (n=236)
亚胺培南 +万古霉素 (n=258)
中性粒细胞减少肿瘤 患者抗菌药物治疗
第三军医大学附属第三医院 临床药学室 张 涛
中性粒细胞绝对计数 (ANC)<0.5x109/L或预估未来48小时
内 ANC将减少到0.5x109/L以下称为
中性粒细胞缺乏，简称粒缺。 肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞
缺乏
粒缺肿瘤患者常伴发热
单次口腔温度测量≥38.3℃或温度≥38.0℃且持续时间>1h称为发热，发热在 粒缺肿瘤患者较为常见 ─ ─ 化疗≥1个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热 化疗≥1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热 约20-30%的发热有临床感染证据 常见感染部位有消化道、肺部和皮肤 菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC< 0.1x109/L)
血培养
• 至少两组血培养 − 中心静脉插管：分别来自 导管内和外周静脉 − 无中心静脉插管：来自不 同穿刺部位 • 可疑感染部位血培养 • 患者体重<40kg时，血培养 体积应小于总血容量的1%
总血量约为70mL/kg
Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
中性粒细胞减少
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
2020版：中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(全文版)
2020版：中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（全文版）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。
因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。
期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。
因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。
一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×109/L，或预计48 h后ANC<0.5×109/L；严重粒缺指ANC<0.1×109/L。
2．发热：指单次口腔温度≥38.3 ℃（腋温≥38.0 ℃），或口腔温度≥38.0 ℃（腋温≥37.7 ℃）持续超过1 h。
粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。
需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。
即使患者不能满足上述定义，也需要医师仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者（尤其是老年患者）应警惕感染时可能无发热或表现为低体温。
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*不具备以上高危因素中任何一条 *预计粒减持续时间<7d *日常活动可以自理
住院－－－－静脉给抗生素 高危 组患 者评 估 住院 一般诊所 静脉给抗生素 在家（地位患者 OR抗生素先静脉后改口服 且院外护理良好） OR口服抗生素
低危 组患 者评 估
患者具备下列表现： *无恶心或呕吐？ *能口服药？ *希望在家治疗？ *急诊随诊方便？ *良好而负责的24h 护理？ *家中具备良好的 治疗条件？ *1h内能到达医院？
机体自我保护机制
1、皮肤、黏膜 2、免疫系统及其免疫细胞（WBC） 中性粒细胞 B细胞－－分泌抗体 T细胞－－分泌细胞因子 单核细胞 ！肿瘤病人中，各类白细胞减少很常见，但中性 粒细胞数目是衡量免疫功能的标志。
肿瘤和肿瘤治疗患者免疫功能下降的原因：
1、免疫系统被抑制；
2、骨髓造血功能低下。 &全血细胞生成减少，其中白细胞（包括中性粒 细胞）最先减少，其次是血小板，最后是红细胞。 当中性粒细胞和淋巴细胞减少后，机体抵抗感染 能力下降而变得容易被感染，而此时发生的感染 比免疫功能正常时的要严重得多。
Fever and Neutropenia
Treatment Guidelines for Patients With Cancer
Version II /2006 by NCCN
NCCN对发热的定义：
单次体温>38.3℃或体温>38.0°C且持续时间≥1小时。
！多数发热由感染引起，但也可能由其他原因引起,如： 药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等，甚至还有一 些原因不明的发热。
粒减伴发热时初始征象
*皮肤温度增高
*疲倦 *头痛 *感觉困惑、发晕、虚弱 *身体发冷或发热
*口腔疼痛
*心跳弱 *腹泻 *便秘 *腹痛
*颤抖，特别是出汗之后
*喉咙痛 *咳嗽或气短 *吞咽困难
*身体疼痛
*鼻塞 *排尿灼热感
*损伤、手术切口或静脉输液处出现红、肿、次/天，感觉不适时随测（进食或饮水之后 至少15min),如果你的体温>38º C或更高,就医； 2、记录体温变化； 3、多补充液体（如水、果汁、可乐、冰棒、冷冻品） 4、感觉发冷时加盖； 5、感觉发热时减盖； 6、如果发烧可于前额敷冰袋降温。 二、就医 1、体温>38º C或更高； 2、出现感染症状或体征。
常见感染部位：
*皮肤或软组织； *口腔和咽喉； *食道； *瘘； *直肠、肝或腹部； *人工静脉通路装置处； *静脉输液处的皮肤组织； *肺部； *肾和膀胱； *中枢神经系统（脑和脊髓）
致病微生物种类主要有：
1、细菌：绿脓杆菌、克雷白杆菌 、大肠杆菌、 难辨梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 肺炎球菌、肠球菌、链球菌； 2、病毒：HSV(单纯疱疹病毒)、 HZV（水痘 －带状疱疹病毒）、CMV（巨细胞病毒）、流 感及其他引起流感样症状的季节性病毒如RSV；
决策树
Decision Trees
*单次口温>38.3°C或腋温>38.0°C 持续1小时
*ANC<500/ul或ANC<1000/ul,但未 来48h内ANC<500/ul。
初步评估
*观察感染好发位置:口，咽，食道，肠道，直肠；腹 股沟；生殖道/肛周；肺、鼻窦和耳道；皮肤；静脉 插管； *询问病史:近期旅行，宠物接触史，结核接触史，合 并症，近期输血及血制品，近期应用抗生素，类似表 现的家人，用药，距上次化疗时间，既往感染，HIV *实验室检查:CBC+DC，肝肾功能；常规胸透，尿常 规，氧饱和度；胸片（有咳嗽或呼吸系统症状时）； *必要时其他部位影像学检查； *评估感染严重程度；
Level of Neutropenia
ANC(cells/µl) 1,500－2,000 1,000－1,500 500－1,000 <500
发生感染的几率 没有增加 轻度增加 中度增加 严重增加
Causes of Neutropenia 1、化疗：化疗药种类、剂量、化疗方案、其 他治疗、年龄、营养状况、肿瘤类型、肿瘤分 期。 2、放疗：剂量、方案、照射面积； 3、免疫疗法： 4、移植。
具 备
在家、医院或诊所滴注 抗生素/同时口服抗生素 单纯口服抗生素抗生素 首次剂量应监测以便： 明确患者能否服药；投 药稳定；制定投药计划； 患者教育；可短期入院、 急诊或门诊、诊所间隔 2～12h监测投药；
不 具 备
住院治疗
在家 治疗
医生在12~24h随访，之后患者应该接受 随访1次/d,每天3次以：*检查感染区域； *复查实验室检查和培养结果；*确定治疗 有效；*处理治疗中的其他问题；
！感染早期一般经验性使用抗生素，待培养结果出来 后，就可有针对性地投入抗生素。
粒减病人感染的处理：
1、药物治疗
*早期、足量用药
*先经验性用药，致病菌明确后有针对性给予药物
*注意药物副作用
2、随访
*复查白细胞及中性粒细胞计数
*检查感染部位
3、使用抗生素预防感染 *主要用于严重粒细胞低下且持续时间较长的 患者 *尽管预防性使用过抗生素，依然需要警惕感 染的可能
请感染科会诊，做更深入的检查 或改换抗生素
谢 谢！
感染风险评价（高危） 除了ANC降低之外，合并下列因素将使发生感 染的风险大大增加： 1、住院病人； 2、临床合并症严重； 3、肿瘤未受控制而不断进展； 4、肺炎（肺部感染）或其他严重感染； 5、年龄>60岁； 6、近期做过干细胞移植； 7、肝肾功能异常； 8、脱水或低血压； 9、肺气肿或其他慢性肺病；
*血培养 －从两处取样 －体征明显部位 *腹泻：便培养和其他检查 *尿培养 *皮肤：疼痛明显处或出现损伤处 *病毒培养：黏膜、皮肤、喉或鼻咽腔 －季节性呼吸道感染流行时
发生严重感染的
风险评估
感染风险评价(高危)具备以下任何一条者：
发热和粒 减存在
间隔 2~12 小时 评估2 次
*发热开始时正住院的病人 *临床合并症严重 *肿瘤未得到控制或加重 *肺炎 *近期干细胞移植 *脱水或低血压 *肺气肿或其它慢性肺病 *肝肾功异常 *预计严重ANC缺乏≤100/ul, 持续时间≥7 天
*皮肤黏膜感染：7－14d *菌血症不合并心脏病：7－14d *金葡菌或酵母菌：感染控制后再使用2w *鼻窦炎或多数肺炎：14－21d *真菌（霉菌）：≥12w *HSV或水痘病毒：7－10d *CMV:14-21d,加上2－4w维持治疗
!!影响投药时间的因素： 中性粒细胞恢复的程度；感染部位； 致病菌；肿瘤性质；
3、真菌：假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、组 织胞浆菌 ；
4、原虫：肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫；
诊断感染所需实验室检查：
*血常规明确中性粒细胞计数； *抽取血培养：至少2个不同部位，如有大的静 脉置管时，每个置管的静脉处血都要抽取做培 养； *做尿培养； *胸部X片 *可能成为感染源的部位都必须取样做培养， 如咽痛时做咽拭子培养、腹泻时做便培养；
3d后改为电话随访；出现以下情况时患者 必须就诊：不能服药；发热持续或加重； 实验室检查异常；治疗反应差；其他异常 情况；
每天检查可疑体征患者 必须向感染科医生咨询 实验室检查和培养必须 每天复查，需要时随查 每天做血细胞计数检查 如果持续发热，必要时多 次血培养肝肾功2～3d复 查一次
感 染 部 位 明 确
*持续、大量有针对性地给予抗 生素； *低危且4d内未发热患者可 选择口服； *感染未得很好控制时 需考虑以下情况：G-CSF或 GM-CSF（增加中性粒细胞数 适用于感染加重、合并肺炎、 真菌感染进展者）； *当普通抗生 素无法控制感染时给予高效 抗生素 *特殊患者可使用IVIG 增强免疫力
抗生 素投 药疗 程
4、CSFs的使用 *3种CSFs *与化疗药同时使用以维持WBC数目一定水平 *与抗生素同时使用抗感染
降低感染的风险
*通过咨询医生了解自己白细胞数到达谷底的时间； *关注机体感染的体征和症状并及时向医生报告； *每年秋季注射流感疫苗，同时鼓励与自己密切接触 者也注射疫苗（免疫力低下者及其密切接触者不推 荐滴鼻疫苗）； *当你的白细胞计数低时，注意以下措施可以预防感 染：出行、饮食、穿衣、个人卫生（女性）；
ANC（absolute neutrophil count）
*正常范围：2500－6000/µl；
*中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
&当ANC<500/µl，感染几率增加；
&当ANC<100/µl，特别是持续时间> 1周，感染的 几 率大大增加； &极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生 任何严重和难治性感染。