粒缺伴发热处理指南

决策树
Decision Trees
*单次口温>38.3°C或腋温>38.0°C 持续1小时
*ANC<500/ul或ANC<1000/ul,但未 来48h内ANC<500/ul。
初步评估
*观察感染好发位置:口，咽，食道，肠道，直肠；腹 股沟；生殖道/肛周；肺、鼻窦和耳道；皮肤；静脉 插管； *询问病史:近期旅行，宠物接触史，结核接触史，合 并症，近期输血及血制品，近期应用抗生素，类似表 现的家人，用药，距上次化疗时间，既往感染，HIV *实验室检查:CBC+DC，肝肾功能；常规胸透，尿常 规，氧饱和度；胸片（有咳嗽或呼吸系统症状时）； *必要时其他部位影像学检查； *评估感染严重程度；
*皮肤黏膜感染：7－14d *菌血症不合并心脏病：7－14d *金葡菌或酵母菌：感染控制后再使用2w *鼻窦炎或多数肺炎：14－21d *真菌（霉菌）：≥12w *HSV或水痘病毒：7－10d *CMV:14-21d,加上2－4w维持治疗
!!影响投药时间的因素： 中性粒细胞恢复的程度；感染部位； 致病菌；肿瘤性质；
具 备
在家、医院或诊所滴注 抗生素/同时口服抗生素 单纯口服抗生素抗生素 首次剂量应监测以便： 明确患者能否服药；投 药稳定；制定投药计划； 患者教育；可短期入院、 急诊或门诊、诊所间隔 2～12h监测投药；
不 具 备
住院治疗
在家 治疗
医生在12~24h随访，之后患者应该接受 随访1次/d,每天3次以：*检查感染区域； *复查实验室检查和培养结果；*确定治疗 有效；*处理治疗中的其他问题；
Fever and Neutropenia
Treatment Guidelines for Patients With Cancer
Version II /2006 by NCCN
NCCN对发热的定义：
单次体温>38.3℃或体温>38.0°C且持续时间≥1小时。
！多数发热由感染引起，但也可能由其他原因引起,如： 药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等，甚至还有一 些原因不明的发热。
*血培养 －从两处取样 －体征明显部位 *腹泻：便培养和其他检查 *尿培养 *皮肤：疼痛明显处或出现损伤处 *病毒培养：黏膜、皮肤、喉或鼻咽腔 －季节性呼吸道感染流行时
发生严重感染的
风险评估
感染风险评价(高危)具备以下任何一条者：
发热和粒 减存在
间隔 2~12 小时 评估2 次
*发热开始时正住院的病人 *临床合并症严重 *肿瘤未得到控制或加重 *肺炎 *近期干细胞移植 *脱水或低血压 *肺气肿或其它慢性肺病 *肝肾功异常 *预计严重ANC缺乏≤100/ul, 持续时间≥7 天
感染风险评价（高危） 除了ANC降低之外，合并下列因素将使发生感 染的风险大大增加： 1、住院病人； 2、临床合并症严重； 3、肿瘤未受控制而不断进展； 4、肺炎（肺部感染）或其他严重感染； 5、年龄>60岁； 6、近期做过干细胞移植； 7、肝肾功能异常； 8、脱水或低血压； 9、肺气肿或其他慢性肺病；
Level of Neutropenia
ANC(cells/µl) 1,500－2,000 1,000－1,500 500－1,000 <500
发生感染的几率 没有增加 轻度增加 中度增加 严重增加
Causes of Neutropenia 1、化疗：化疗药种类、剂量、化疗方案、其 他治疗、年龄、营养状况、肿瘤类型、肿瘤分 期。 2、放疗：剂量、方案、照射面积； 3、免疫疗法： 4、移植。
粒减伴发热时初始征象
*皮肤温度增高
*疲倦 *头痛 *感觉困惑、发晕、虚弱 *身体发冷或发热
*口腔疼痛
*心跳弱 *腹泻 *便秘 *腹痛
*颤抖，特别是出汗之后
*喉咙痛 *咳嗽或气短 *吞咽困难
*身体疼痛
*鼻塞 *排尿灼热感
*损伤、手术切口或静脉输液处出现红、肿、痛
粒减伴发热的早期处理：
一、自我处理 1、测口温4次/天，感觉不适时随测（进食或饮水之后 至少15min),如果你的体温>38º C或更高,就医； 2、记录体温变化； 3、多补充液体（如水、果汁、可乐、冰棒、冷冻品） 4、感觉发冷时加盖； 5、感觉发热时减盖； 6、如果发烧可于前额敷冰袋降温。 二、就医 1、体温>38º C或更高； 2、出现感染症状或体征。
*持续、大量有针对性地给予抗 生素； *低危且4d内未发热患者可 选择口服； *感染未得很好控制时 需考虑以下情况：G-CSF或 GM-CSF（增加中性粒细胞数 适用于感染加重、合并肺炎、 真菌感染进展者）； *当普通抗生 素无法控制感染时给予高效 抗生素 *特殊患者可使用IVIG 增强免疫力
抗生 素投 药疗 程
ANC（absolute neutrophil count）
*正常范围：2500－6000/µl；
*中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
&当ANC<500/µl，感染几率增加；
&当ANC<100/µl，特别是持续时间> 1周，感染的 几 率大大增加； &极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生 任何严重和难治性感染。
常见感染部位：
*皮肤或软组织； *口腔和咽喉； *食道； *瘘； *直肠、肝或腹部； *人工静脉通路装置处； *静脉输液处的皮肤组织； *肺部； *肾和膀胱； *中枢神经系统（脑和脊髓）
致病微生物种类主要有：
1、细菌：绿脓杆菌、克雷白杆菌 、大肠杆菌、 难辨梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 肺炎球菌、肠球菌、链球菌； 2、病毒：HSV(单纯疱疹病毒)、 HZV（水痘 －带状疱疹病毒）、CMV（巨细胞病毒）、流 感及其他引起流感样症状的季节性病毒如RSV；
！感染早期一般经验性使用抗生素，待培养结果出来 后，就可有针对性地投入抗生素。
粒减病人感染的处理：
1、药物治疗
*早期、足量用药
*先经验性用药，致病菌明确后有针对性给予药物
*注意药物副作用
2、随访
*复查白细胞及中性粒细胞计数
*检查感染部位
3、使用抗生素预防感染 *主要用于严重粒细胞低下且持续时间较长的 患者 *尽管预防性使用过抗生素，依然需要警惕感 染的可能
3、真菌：假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、组 织胞浆菌 ；
4、原虫：肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫；
诊断感染所需实验室检查：
*血常规明确中性粒细胞计数； *抽取血培养：至少2个不同部位，如有大的静 脉置管时，每个置管的静脉处血都要抽取做培 养； *做尿培养； *胸部X片 *可能成为感染源的部位都必须取样做培养， 如咽痛时做咽拭子培养、腹泻时做便培养；
感染风险评价(低危)具备以下任何一条者：
*不具备以上高危因素中任何一条 *预计粒减持续时间<7d *日常活动可以自理
住院－－－－静脉给抗生素 高危 组患 者评 估 住院 一般诊所 静脉给抗生素 在家（地位患者 OR抗生素先静脉后改口服 且院外护理良好） OR口服抗生素
低危 组患 者评 估
患者具备下列表现： *无恶心或呕吐？ *能口服药？ *希望在家治疗？ *急诊随诊方便？ *良好而负责的24h 护理？ *家中具备良好的 治疗条件？ *1h内能到达医院？
4、CSFs的使用 *3种CSFs *与化疗药同时使用以维持WBC数目一定水平 *与抗生素同时使用抗感染
降低感染的风险
*通过咨询医生了解自己白细胞数到达谷底的时间； *关注机体感染的体征和症状并及时向医生报告； *每年秋季注射流感疫苗，同时鼓励与自己密切接触 者也注射疫苗（免疫力低下者及其密切接触者不推 荐滴鼻疫苗）； *当你的白细胞计数低时，注意以下措施可以预防感 染：出行、饮食、穿衣、个人卫生（女性）；
请感染科会诊，做更深入的检查 或改换抗生素
谢 谢！
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3d后改为电话随访；出现以下情况时患者 必须就诊：不能服药；发热持续或加重； 实验室检查异常；治疗反应差；其他异常 情况；
每天检查可疑体征患者 必须向感染科医生咨询 实验室检查和培养必须 每天复查，需要时随查 每天做血细胞计数检查 如果持续发热，必要时多 次血培养肝肾功2～3d复 查一次
感 染 部 位 明 确
机体自我保护机制
1、皮肤、黏膜 2、免疫系统及其免疫细胞（WBC） 中性粒细胞 B细胞－－分泌抗体 T细胞－－分泌细胞因子 单核细胞 ！肿瘤病人中，各类白细胞减少很常见，但中性 粒细胞数目是衡量免疫功能的标志。
肿瘤和肿瘤治疗患者免疫功能下降的原因：
1、免疫系统被抑制；
2、骨髓造血功能低下。 &全血细胞生成减少，其中白细胞（包括中性粒 细胞）最先减少，其次是血小板，最后是红细胞。 当中性粒细胞和淋巴细胞减少后，机体抵抗感染 能力下降而变得容易被感染，而此时发生的感染 比免疫功能正常时的要严重得多。