粒细胞缺乏伴发热指南
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粒细胞缺乏伴发热指南-PPT
抗菌药物得调整
对于病情稳定却有无法解释得发热患者很少需要更换抗菌 药物,如果发现感染进展,则需相应地调整抗菌药物
对于临床或微生物学检查明确得感染患者,应根据感染部 位和分离细菌得药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物
对于初始应用万古霉素或其她抗革兰阳性菌得抗菌药物治 疗得患者,如果未发现革兰阳性菌感染证据,应尽早停用
抗菌药物得调整
经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在 接受经验性抗菌药物治疗后,如果患者反复 或持续发热＞3 d时,应再次进行全面得检查, 包括一套新得血培养检查和根据相应症状 进行相关得检查以寻找感染源。
抗菌药物得调整
正在接受经验性口服或静脉治疗得低危门 诊患者,如果其发热和临床症状在48 h内无 好转,应该住院重新评估,并开始静脉应用广 谱抗菌药物治疗。
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染得 主要原因,但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林-克拉维酸,也可以单用左氧氟沙星。
初始经验性治疗高危
需加抗G+菌药物:①血液动力学不稳定或有其她严重血流 感染证据;②X线影像学确诊得肺炎;③在最终鉴定结果及药 敏试验结果报告前,血培养为革兰阳性菌;④临床疑有严重 导管相关感染(例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导 管穿刺部位周围蜂窝织炎,导管血培养阳性结果出现时间 早于同时抽取得外周血标本);⑤任一部位得皮肤或软组织 感染;⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌 或耐青霉素肺炎链球菌定植;⑦已预防应用氟喹诺酮类药 物且经验性应用头孢她啶治疗时出现严重黏膜炎。可以选 择得药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲
医院死亡率 (%)
P < 0.001 60
52
50
40
30
24
20
24
10
0 全因死亡率
P < 0.001
42
18
18 感染相关死亡率
不适当治疗 适当治疗
• 感染患者 (655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
. 1999;115:462-474.
风险
低危
二、肿瘤患者感染
住院 静脉治疗
感染风险评估
低危（无以上因子，并具有多数以下 情况）：
门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关 急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短 （≤100＜7天） 体能状态良好（ 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 风险指数≥21
住院 或
门诊治疗 或
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
需要万古
万古霉素 +
氨基糖甙类 +
碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
特定部位检查 经验性治疗后随访
实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情
况 评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性（和肾功能检测，
至 少每周2次）
3-5天内评价对经验治疗的反应
♣ 中性粒细胞减少 ♣ 肿瘤相关性免疫缺陷 ♣ 粘膜屏障破坏 ♣ 脾切除和功能性无脾 ♣ 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 ♣ 造血干细胞移植
三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价
特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周
补充病史信息： 主要合并疾病 以前有记录的感染史 医学史
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗 共56页
治疗场所（住院或门诊） 抗菌治疗疗程 常用评估方法有临床评估和MASCC评估
临床评估
低危患者
中性粒细胞缺乏预期在7天内消失 无活动性内科合并症 良好的肝肾功能 这些低危特点最常见于实体瘤患者 不严格符合低危标准的任何患者均应按
照高危患者指南进行治疗。
高危患者：符合以下任一项标准
化疗后中性粒细胞缺乏并 发热的治疗
内容
肿瘤病人感染的特点
中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用 指南要点解读
小结
肿瘤病人感染的特点
宿主的易感因素 主要的病原学类型 肿瘤并发感染的临床特点
宿主易感因素
(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)粘膜屏障的破坏 (4)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (5)造血干细胞移植 (6)脾切除和功能性无脾
(3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流
(4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高
中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南
定义 危险评估的作用及粒缺性发热高危和低危患者
的识别 初次评估期间应做的特殊检查和培养 初始经验性抗菌治疗及其治疗场所 更换抗菌药物的时机及更换方法 经验性抗菌治疗疗程 集落刺激因子在治疗中的作用 环境保护措施
真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌
耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐
药率均达到9%～16%，个别甚至达30%以上
混合感染多
肿瘤并发感染的临床特点
(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现
(2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致
粒缺性发热的发病率/死亡率
临床评估
低危患者
中性粒细胞缺乏预期在7天内消失 无活动性内科合并症 良好的肝肾功能 这些低危特点最常见于实体瘤患者 不严格符合低危标准的任何患者均应按
照高危患者指南进行治疗。
高危患者：符合以下任一项标准
化疗后中性粒细胞缺乏并 发热的治疗
内容
肿瘤病人感染的特点
中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用 指南要点解读
小结
肿瘤病人感染的特点
宿主的易感因素 主要的病原学类型 肿瘤并发感染的临床特点
宿主易感因素
(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)粘膜屏障的破坏 (4)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (5)造血干细胞移植 (6)脾切除和功能性无脾
(3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流
(4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高
中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南
定义 危险评估的作用及粒缺性发热高危和低危患者
的识别 初次评估期间应做的特殊检查和培养 初始经验性抗菌治疗及其治疗场所 更换抗菌药物的时机及更换方法 经验性抗菌治疗疗程 集落刺激因子在治疗中的作用 环境保护措施
真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌
耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐
药率均达到9%～16%，个别甚至达30%以上
混合感染多
肿瘤并发感染的临床特点
(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现
(2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致
粒缺性发热的发病率/死亡率
粒缺伴发热指南解读汇总.
高危 & 低危患者定义
高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者
严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天
血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻
新发的神经系统改变或精神症状
血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病
−
即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗， 例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发 热或低体温表现。
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
定义
中性粒细胞缺乏：
−
指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计 48h后ANC＜0.5×109/L； 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L
−
发热：
−
指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
其他辅助检查
其他微生物学检查 特定情况
腹泻 可疑尿路感染 有咳痰 中段尿培养 痰标本涂片+细菌培养 经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标 本 根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活 检等检查
检查内容
粪便培养、艰难梭菌培养
胸部影像学检查有病因不明浸润 有其它特殊需要
急性粒细胞缺乏症临床诊疗指南
急性粒细胞缺乏症临床诊疗指南【概述】外周血中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性粒细胞百分比）低于0.5×105/L称为粒细胞缺乏（agranulocytosis)。
急性粒细胞缺乏症是指在某种有害因素下，短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏，伴发热、严重感染的综合征。
本综合征为一自复性过程，但患者可因极期感染导致死亡。
国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS)报道的发病率为3.4/(105•年）。
急性粒细胞缺乏症多数为药物引起的免疫变态反应。
早期报道死亡率较高，可达20%〜40%，近年死亡率已降至0〜10%。
【临床表现】1.药物引起的急性粒细胞缺乏症起病急骤，可出现寒战、髙热、头痛，常伴有口腔、咽部的坏死性溃疡，其他部位黏膜也可发生溃疡。
少数病例可有黄疸，随着病情进展，患者迅速发生严重感染，乃至败血症，一般状况衰竭，导致死亡。
如能保护渡过极期感染，白细胞和粒细胞总数可自行恢复，整个病程呈现陡降—极期—恢复—（可以超常）—正常的时相性经过。
2.周期性中性粒细胞减少症患者在中性粒细胞严重减少期间，常有U腔溃疡、口腔炎、咽炎和局部淋巴结肿大，甚至严重感染。
发作周期为12〜35天，平均21天，持续4〜10天。
【诊断要点】1.突然起病，高热和口咽黏膜坏死等症状，有可致中性粒细胞减少症的药物接触史；2.白细胞数和中性粒细胞数进行性急促下降，中性粒细胞绝对值＜0.5×105/L或缺如；3.骨髓增生活跃或减低，粒系减少或明显成熟受阻；4.如渡过极期，白细胞和粒细胞可自行恢复。
【治疗方案及原则】1.病因治疗停用可疑药物或可疑毒物。
2. 一般处理粒细胞缺乏患者出现发热时，应以内科急诊对待，立即入院治疗，有条件时应予逆向隔离。
3.感染的治疗在进行皮肤、咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培养后，立即给予经验性广谱抗生素治疗。
选用的抗生素必须是杀菌剂，抗菌谱广，对毒性较强的G—菌有相加或协同效用。
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016年版
贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.
不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、 两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的 杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
三、诊断
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐 青霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时 出现严重黏膜炎。
五、初始经验性抗菌药物治疗
如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时 ，需与β内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用；
考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致
无发热
发热
维持初始治疗
转化为窄谱抗生素 若为联合用药
停药其中任意一种 无发热≥48 h考虑 72小时后停用抗生
重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、
喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物
七、抗菌药物治疗的疗程
. 耐药菌感染不是本中心
.哌拉西林+庆大霉素
中性粒细胞缺乏伴发热常见原因
五、初始经验性抗菌药物治疗
治疗策略
降阶梯策略
适应症
.临床表现复杂 .存在耐药定植菌 .有耐药菌感染病史
.耐药菌感染是本中心 中性粒细胞缺乏伴发热 常见原因
抗菌药物选择
.碳青霉烯类+氨基甙类或喹诺酮类 . β-内酰胺+利福平 .糖肽类、利奈唑胺等覆盖耐药革兰氏阳性 耐药菌的药物
感染类型
疗程
.肺感染
不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、 两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的 杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
三、诊断
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐 青霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时 出现严重黏膜炎。
五、初始经验性抗菌药物治疗
如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时 ，需与β内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用；
考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致
无发热
发热
维持初始治疗
转化为窄谱抗生素 若为联合用药
停药其中任意一种 无发热≥48 h考虑 72小时后停用抗生
重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、
喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物
七、抗菌药物治疗的疗程
. 耐药菌感染不是本中心
.哌拉西林+庆大霉素
中性粒细胞缺乏伴发热常见原因
五、初始经验性抗菌药物治疗
治疗策略
降阶梯策略
适应症
.临床表现复杂 .存在耐药定植菌 .有耐药菌感染病史
.耐药菌感染是本中心 中性粒细胞缺乏伴发热 常见原因
抗菌药物选择
.碳青霉烯类+氨基甙类或喹诺酮类 . β-内酰胺+利福平 .糖肽类、利奈唑胺等覆盖耐药革兰氏阳性 耐药菌的药物
感染类型
疗程
.肺感染
中性粒细胞缺乏伴发热,应尽早应用抗菌药物
药 物 。常 见革 兰 阴性 菌有 大肠 埃 希菌 、 肺 炎克雷伯 菌 、铜绿假单 胞菌 、鲍曼不 动杆 菌 、嗜麦芽 窄食单胞 菌 ；常见革 兰 阳性 菌有凝 固酶 阴性葡 萄球 菌 、金黄 色 葡 萄球菌 （ 包 括 ＭＲ Ｓ Ａ ） 、肠 球 菌 （ 包 括 Ｖ Ｒ Ｅ ） 、链球 菌属 。常见 的感染部 位有上
呼 吸道 、肺 部 、消化道 、皮 肤软 组织 和
【 专家指导】
中性粒 细胞 缺乏伴 发热 常发 生于实 体肿 瘤患者 （ １ ０ ％ 一５ Ｏ ％） 和造血 系统恶性 肿瘤患者（ ＞８ Ｏ ％） 在 ≥１ 个 疗 程 化疗 后 。 其 感染 症状 常不典 型 ，常常也无 病原学
阳性结 果 ，发 热可 能是感染 唯一 的 临床
编辑 ：牛静
Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ：ｎ ｉ ｕ ｘ ｉ ｎ ｙ ｕ ａ ｎ ｌ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
继续 医学 教育
■圜皿
巾ｌ 生 粒细胞缺乏伴发热 ，应尽早应用抗菌药物
▲１ ０ ０ ０ ２ ０首都 医科 大学附属北 京朝阳医院药事部 王华光
【 读者来信】
临床 常见到 患者 中性粒 细胞缺乏伴 发热 的情况 ，诊 断一般 不难。在 治疗方 面 ，中性 粒细胞 减少经验 上 多见 于病毒 感 染，我们一般 给予抗病毒 药物 ，结合 补 液进行 对症 治疗。可从有 些 书上 学 习到 “ 中性 粒 细胞 缺乏或减 少时 ，容 易 出 现 隐 匿性的严 重感染 ，要使 用广谱抗 菌药物 治疗” ，而据我 了解 ，抗 茵药物有 降
患 者进行 分层 ，根据 分层结 果确 定初始 的治疗 方案 ，然后 再根据 患者病 情等 因 素进行 治疗 方案的调整。
据 确诊感染 的病 原菌和 患者对初 始治疗 的反应等 因素综 合判断后 进行抗 菌药物
粒缺伴发热的指南解读
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
2021中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(强烈推荐)
2021/12/16
不同血液病患者粒缺伴发热发生率不同
急性白血病、CML、NHL及MDS患者粒缺伴发热的累积发生率明显高于SAA 、HL、MM 患者(P<0.001），且粒缺期更长(14 d对8 d，P=0.003)
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
接收化疗患者粒发热的累积发生率明显高于接受HSCT及接受ATG治疗(分别为91.0%、 83.6%和54.5%，P=0.006）；接受HSCT的患者发热的累积发生率低于接受化疗的患者(83.6% 对91.0%)，可能与肠道除菌剂的应用和入住层流病房有关
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
发热与感染的发生率
• 患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到 95.3%~98.1% 2。
• 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11% 3。
1. Freifeld AG, Bow EJ,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93 2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 3. de Naurois J, Novitzky-Basso I, et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252–v256,2010
应
闫晨华,等.中华血液学杂志.2016;37(3): 177
用
2021/12/16
未及时使用有效抗生素治疗将显著增加粒缺患者死亡率
不同血液病患者粒缺伴发热发生率不同
急性白血病、CML、NHL及MDS患者粒缺伴发热的累积发生率明显高于SAA 、HL、MM 患者(P<0.001），且粒缺期更长(14 d对8 d，P=0.003)
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
接收化疗患者粒发热的累积发生率明显高于接受HSCT及接受ATG治疗(分别为91.0%、 83.6%和54.5%，P=0.006）；接受HSCT的患者发热的累积发生率低于接受化疗的患者(83.6% 对91.0%)，可能与肠道除菌剂的应用和入住层流病房有关
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
发热与感染的发生率
• 患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到 95.3%~98.1% 2。
• 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11% 3。
1. Freifeld AG, Bow EJ,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93 2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 3. de Naurois J, Novitzky-Basso I, et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252–v256,2010
应
闫晨华,等.中华血液学杂志.2016;37(3): 177
用
2021/12/16
未及时使用有效抗生素治疗将显著增加粒缺患者死亡率
中性粒细胞减少
谱抗菌药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细菌耐药率增高；对病 情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后。
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南ppt课件
五、初始经验性抗菌药物治疗
五、初始经验性抗菌药物治疗
五、初始经验性抗菌药物治疗
粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择
五、初始经验性抗菌药物治疗
经验性用药需联合耐药阳性菌药物
血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎
至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等
三、诊断
Text in here
四、患者风险评估和耐药评估
Text in here
四、患者风险评估和耐药评估
危险度分层
产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌
粒缺伴发热
发生率
时间（d）
发生率（%）
7
60.9
14
75.8
21
81.9
28
83.0
35
83.0
42
87.8
56
99.7
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
二、流行病学
实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：＞80%
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
D. Description of the contents
2016版指南更新内容
2012版
2016版
中性粒细胞缺乏
发热
口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1 h
五、初始经验性抗菌药物治疗
五、初始经验性抗菌药物治疗
粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择
五、初始经验性抗菌药物治疗
经验性用药需联合耐药阳性菌药物
血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎
至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等
三、诊断
Text in here
四、患者风险评估和耐药评估
Text in here
四、患者风险评估和耐药评估
危险度分层
产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌
粒缺伴发热
发生率
时间（d）
发生率（%）
7
60.9
14
75.8
21
81.9
28
83.0
35
83.0
42
87.8
56
99.7
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
二、流行病学
实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：＞80%
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
D. Description of the contents
2016版指南更新内容
2012版
2016版
中性粒细胞缺乏
发热
口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1 h
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2012年中国中性粒细胞缺 乏伴发热患者抗菌药物临床 应用指南
安阳地区医院 血液内科 孟君霞
定义
中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数(ANC)＜0.5×l09/L，或预计48 d后 ANC＜0.5×l09/L；严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×l09/L 发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或 ≥38.0℃持续超过1 h
抗菌药物的调整
经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在 接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反 复或持续发热＞3 d时，应再次进行全面的 检查，包括一套新的血培养检查和根据相 应症状进行相关的检查以寻找感染源。
抗菌药物的调整
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门 诊患者，如果其发热和临床症状在48 h内无 好转，应该住院重新评估，并开始静脉应 用广谱抗菌药物治疗。
需要万古 万古霉素+ 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 ±氨基糖甙类
3-5天后再评价(略)
治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热
病因明确
病因不明
无感染灶及细菌学证据
有变态反应表现
细菌感染
细胞内感染
不典型感染
卡肺、嗜麦芽
有病毒感染证据
停药24-48小时 针对性治疗
抗病毒治疗
红霉素+利福平
SMZco
应注意原发病发热的可能
治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热
病因不明
细菌感染 继用原抗菌素 已用万古霉素 未用万古霉素
加用提高免疫功能药 丙球胸腺肽 升ANC药G-CSF，GM-CSF
停用万古霉素 改用碳青霉烯 加用万古霉素
2002美国IDSA颁布 《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》
低危 不需要万古霉素 口服 环丙沙星 + 阿莫西林+克拉维酸 （仅适于成人） i.v 单药治疗 头孢吡肟 头孢他啶 或 碳青霉烯类 双药联用 氨基糖甙类 + 抗假单孢菌青霉素 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯 高危
初始经验性治疗高危
选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药 物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广 谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物， 包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类 （亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米 隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和 （或）肺炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗 菌药物。 尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的 主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
ห้องสมุดไป่ตู้
严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或 预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d。
高危患者：
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ 30 ml/min）。
风险评估：高危患者
有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠
标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗）
实验室检查
应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿 素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红 素测定等。并应至少每3d进行复查。
寻找感染灶
1、追问感染相关的病史
HIV状态 最后一次化疗的时间 输血史 既往感染病史 其他药物 近期抗生素治疗 其他具有相似症状的家庭成员 宠物 结核暴露 旅行
明确病原体
胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标 本。 病毒培养 粘膜或表皮水疱/溃疡损害 咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时）
初始治疗：
初始治疗的选择取决于
感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍/药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗
定义
粒缺间避免测定直肠温度
患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人
粒缺伴发热患者感染的特点
病情凶险，死亡率高
感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率
高，混合感染多
临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差
早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速 准确地检出真正的致病菌
治疗原则
及时、足量、广谱/联合 猛击（hitting hard) Step Down Method
最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量 覆盖可能的病原体 如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容 易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄 谱抗生素（Target Therapy)提供依据
治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热
结核菌检查
参考真菌学检查无论阳性否
均加AmB±5FC和/或AmB雾化吸入 抗菌素是否继用依病情而定
PCR查结核菌
体温下降后
抗结核抗体，PPD，影像学检查
结合原发病评估是否抗结核治疗
继续AmB两周
改用伊曲康唑口服
明确病原体
①血培养×２组（１组包括２瓶）
足量是关键 从2个不同的部位取样（中心静脉导管CVC 和外周或者2个外周部位） 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套 血标本进行培养。 若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果
②尿培养
明确病原体
③特殊部位培养
腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆 菌） 脑脊液培养
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙 星。
初始经验性治疗高危
需加抗G+菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血 流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结 果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床 疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒 颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果 出现时间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮 肤或软组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古 霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟 喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜 炎。可以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
抗菌药物预防给药
严重粒缺 ANC≤0.1×109/L或持续时间较长（超过7d）的 高危患者，考虑氟喹诺酮类药物预防性用药。(左氧氟沙 星 口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患 者)。 推荐从粒缺用至ANC＞0.5×109/L或出现明显的血细胞恢 复的证据。 通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合 并使用抗革兰阳性菌药物。 对于预计中性粒细胞缺乏≤7d的低危患者，不推荐预防性 应用抗菌药物。
寻找感染灶
2、可能发生感染的特殊部位
血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围/肛周
寻找感染灶
3、化验室/影像学检查判定
全血细胞计数、血分片、血小板、BUN、 Cr、电解质和肝功能 有呼吸道症状行胸部CT检查，以排除肺炎。 有其他临床指征时，应对其他部位（头、鼻 窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
抗菌药物的调整
对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌 药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物 对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部 位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物 对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治 疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用 有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒 细胞缺乏患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革 兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头 孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也可 以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉 素
道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、 恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或 精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管隧 道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有 潜在的慢性肺部疾病。符合以下任一项标准均被 认为是高危患者
风险评估：低危患者
低危患者：中性粒细胞缺乏预计在7d内消 失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常 或损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符合上述低危
常见细菌病原体
G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 G+:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链 球菌属
治疗流程
评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素
立即开始适当治疗
风险评估：高危患者（任何一项）
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物用至整个中性粒细胞缺乏期间（直至 ANC≥0.5×l09/L），如需要，可适当延长。 对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和 感染部位：如存在深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或 接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患 者，抗菌药物治疗疗程需要＞4周或至病灶愈合、症状消失；对于由 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流 感染，在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少需要14 d；对 MRSA血流感染，使用糖肽类药物、达托霉素等治疗至少14 d，合并 迁徙性病灶者还要适当延长；对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或 肠球菌引起的血流感染，体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d。 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹 象；一般在ANC≥0.5×l09/L时停药。 如果症状控制，仍粒缺可考虑执 行预防性用药方案至血细胞恢复。
安阳地区医院 血液内科 孟君霞
定义
中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数(ANC)＜0.5×l09/L，或预计48 d后 ANC＜0.5×l09/L；严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×l09/L 发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或 ≥38.0℃持续超过1 h
抗菌药物的调整
经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在 接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反 复或持续发热＞3 d时，应再次进行全面的 检查，包括一套新的血培养检查和根据相 应症状进行相关的检查以寻找感染源。
抗菌药物的调整
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门 诊患者，如果其发热和临床症状在48 h内无 好转，应该住院重新评估，并开始静脉应 用广谱抗菌药物治疗。
需要万古 万古霉素+ 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 ±氨基糖甙类
3-5天后再评价(略)
治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热
病因明确
病因不明
无感染灶及细菌学证据
有变态反应表现
细菌感染
细胞内感染
不典型感染
卡肺、嗜麦芽
有病毒感染证据
停药24-48小时 针对性治疗
抗病毒治疗
红霉素+利福平
SMZco
应注意原发病发热的可能
治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热
病因不明
细菌感染 继用原抗菌素 已用万古霉素 未用万古霉素
加用提高免疫功能药 丙球胸腺肽 升ANC药G-CSF，GM-CSF
停用万古霉素 改用碳青霉烯 加用万古霉素
2002美国IDSA颁布 《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》
低危 不需要万古霉素 口服 环丙沙星 + 阿莫西林+克拉维酸 （仅适于成人） i.v 单药治疗 头孢吡肟 头孢他啶 或 碳青霉烯类 双药联用 氨基糖甙类 + 抗假单孢菌青霉素 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯 高危
初始经验性治疗高危
选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药 物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广 谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物， 包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类 （亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米 隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和 （或）肺炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗 菌药物。 尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的 主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
ห้องสมุดไป่ตู้
严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或 预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d。
高危患者：
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ 30 ml/min）。
风险评估：高危患者
有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠
标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗）
实验室检查
应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿 素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红 素测定等。并应至少每3d进行复查。
寻找感染灶
1、追问感染相关的病史
HIV状态 最后一次化疗的时间 输血史 既往感染病史 其他药物 近期抗生素治疗 其他具有相似症状的家庭成员 宠物 结核暴露 旅行
明确病原体
胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标 本。 病毒培养 粘膜或表皮水疱/溃疡损害 咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时）
初始治疗：
初始治疗的选择取决于
感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍/药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗
定义
粒缺间避免测定直肠温度
患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人
粒缺伴发热患者感染的特点
病情凶险，死亡率高
感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率
高，混合感染多
临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差
早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速 准确地检出真正的致病菌
治疗原则
及时、足量、广谱/联合 猛击（hitting hard) Step Down Method
最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量 覆盖可能的病原体 如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容 易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄 谱抗生素（Target Therapy)提供依据
治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热
结核菌检查
参考真菌学检查无论阳性否
均加AmB±5FC和/或AmB雾化吸入 抗菌素是否继用依病情而定
PCR查结核菌
体温下降后
抗结核抗体，PPD，影像学检查
结合原发病评估是否抗结核治疗
继续AmB两周
改用伊曲康唑口服
明确病原体
①血培养×２组（１组包括２瓶）
足量是关键 从2个不同的部位取样（中心静脉导管CVC 和外周或者2个外周部位） 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套 血标本进行培养。 若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果
②尿培养
明确病原体
③特殊部位培养
腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆 菌） 脑脊液培养
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙 星。
初始经验性治疗高危
需加抗G+菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血 流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结 果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床 疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒 颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果 出现时间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮 肤或软组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古 霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟 喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜 炎。可以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
抗菌药物预防给药
严重粒缺 ANC≤0.1×109/L或持续时间较长（超过7d）的 高危患者，考虑氟喹诺酮类药物预防性用药。(左氧氟沙 星 口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患 者)。 推荐从粒缺用至ANC＞0.5×109/L或出现明显的血细胞恢 复的证据。 通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合 并使用抗革兰阳性菌药物。 对于预计中性粒细胞缺乏≤7d的低危患者，不推荐预防性 应用抗菌药物。
寻找感染灶
2、可能发生感染的特殊部位
血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围/肛周
寻找感染灶
3、化验室/影像学检查判定
全血细胞计数、血分片、血小板、BUN、 Cr、电解质和肝功能 有呼吸道症状行胸部CT检查，以排除肺炎。 有其他临床指征时，应对其他部位（头、鼻 窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
抗菌药物的调整
对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌 药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物 对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部 位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物 对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治 疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用 有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒 细胞缺乏患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革 兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头 孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也可 以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉 素
道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、 恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或 精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管隧 道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有 潜在的慢性肺部疾病。符合以下任一项标准均被 认为是高危患者
风险评估：低危患者
低危患者：中性粒细胞缺乏预计在7d内消 失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常 或损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符合上述低危
常见细菌病原体
G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 G+:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链 球菌属
治疗流程
评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素
立即开始适当治疗
风险评估：高危患者（任何一项）
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物用至整个中性粒细胞缺乏期间（直至 ANC≥0.5×l09/L），如需要，可适当延长。 对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和 感染部位：如存在深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或 接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患 者，抗菌药物治疗疗程需要＞4周或至病灶愈合、症状消失；对于由 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流 感染，在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少需要14 d；对 MRSA血流感染，使用糖肽类药物、达托霉素等治疗至少14 d，合并 迁徙性病灶者还要适当延长；对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或 肠球菌引起的血流感染，体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d。 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹 象；一般在ANC≥0.5×l09/L时停药。 如果症状控制，仍粒缺可考虑执 行预防性用药方案至血细胞恢复。