粒细胞缺乏伴发热指南

寻找感染灶
2、可能发生感染的特殊部位



血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围/肛周
寻找感染灶
3、化验室/影像学检查判定

全血细胞计数、血分片、血小板、BUN、 Cr、电解质和肝功能 有呼吸道症状行胸部CT检查，以排除肺炎。 有其他临床指征时，应对其他部位（头、鼻 窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
明确病原体
①血培养×２组（１组包括２瓶）


足量是关键 从2个不同的部位取样（中心静脉导管CVC 和外周或者2个外周部位） 如果无CVC百度文库应采集不同部位静脉的两套 血标本进行培养。 若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果
②尿培养

明确病原体
③特殊部位培养

腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆 菌） 脑脊液培养

定义

粒缺间避免测定直肠温度

患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人
粒缺伴发热患者感染的特点

病情凶险，死亡率高
感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率
高，混合感染多

临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差
早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速 准确地检出真正的致病菌
抗菌药物的调整


初始使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳者，除了 考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考 虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌（包括非发酵 菌）感染的可能性，可以选用抗非发酵菌效果较 好的药物，如头孢哌酮-舒巴坦等。 应用广谱抗菌药物治疗4～7 d后仍有持续或反复 发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续＞10 d的患者建议加用经验性抗真菌治疗。
抗菌药物的调整

经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在 接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反 复或持续发热＞3 d时，应再次进行全面的 检查，包括一套新的血培养检查和根据相 应症状进行相关的检查以寻找感染源。
抗菌药物的调整

正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门 诊患者，如果其发热和临床症状在48 h内无 好转，应该住院重新评估，并开始静脉应 用广谱抗菌药物治疗。
初始经验性治疗低危

初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙 星。
初始经验性治疗高危

需加抗G+菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血 流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结 果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床 疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒 颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果 出现时间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮 肤或软组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古 霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟 喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜 炎。可以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或 预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d。
高危患者：

肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ 30 ml/min）。
风险评估：高危患者

有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠
抗菌药物治疗的疗程


适当的抗菌药物用至整个中性粒细胞缺乏期间（直至 ANC≥0.5×l09/L），如需要，可适当延长。 对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和 感染部位：如存在深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或 接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患 者，抗菌药物治疗疗程需要＞4周或至病灶愈合、症状消失；对于由 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流 感染，在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少需要14 d；对 MRSA血流感染，使用糖肽类药物、达托霉素等治疗至少14 d，合并 迁徙性病灶者还要适当延长；对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或 肠球菌引起的血流感染，体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d。 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹 象；一般在ANC≥0.5×l09/L时停药。 如果症状控制，仍粒缺可考虑执 行预防性用药方案至血细胞恢复。
抗菌药物预防给药

严重粒缺 ANC≤0.1×109/L或持续时间较长（超过7d）的 高危患者，考虑氟喹诺酮类药物预防性用药。(左氧氟沙 星 口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患 者)。 推荐从粒缺用至ANC＞0.5×109/L或出现明显的血细胞恢 复的证据。 通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合 并使用抗革兰阳性菌药物。 对于预计中性粒细胞缺乏≤7d的低危患者，不推荐预防性 应用抗菌药物。
明确病原体


胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标 本。 病毒培养 粘膜或表皮水疱/溃疡损害 咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时）
初始治疗：
初始治疗的选择取决于





感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍/药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗
道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、 恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或 精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管隧 道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有 潜在的慢性肺部疾病。符合以下任一项标准均被 认为是高危患者
风险评估：低危患者

低危患者：中性粒细胞缺乏预计在7d内消 失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常 或损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符合上述低危
治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热
结核菌检查
参考真菌学检查无论阳性否
均加AmB±5FC和/或AmB雾化吸入 抗菌素是否继用依病情而定
PCR查结核菌
体温下降后
抗结核抗体，PPD，影像学检查
结合原发病评估是否抗结核治疗
继续AmB两周
改用伊曲康唑口服
治疗原则
及时、足量、广谱/联合 猛击（hitting hard) Step Down Method
最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量 覆盖可能的病原体 如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容 易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄 谱抗生素（Target Therapy)提供依据
初始经验性治疗高危


选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药 物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广 谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物， 包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类 （亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米 隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和 （或）肺炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗 菌药物。 尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的 主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
2012年中国中性粒细胞缺 乏伴发热患者抗菌药物临床 应用指南
安阳地区医院 血液内科 孟君霞
定义
中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数(ANC)＜0.5×l09/L，或预计48 d后 ANC＜0.5×l09/L；严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×l09/L 发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或 ≥38.0℃持续超过1 h


治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热
病因不明
细菌感染 继用原抗菌素 已用万古霉素 未用万古霉素
加用提高免疫功能药 丙球胸腺肽 升ANC药G-CSF，GM-CSF
停用万古霉素 改用碳青霉烯 加用万古霉素
2002美国IDSA颁布 《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》
低危 不需要万古霉素 口服 环丙沙星 + 阿莫西林+克拉维酸 （仅适于成人） i.v 单药治疗 头孢吡肟 头孢他啶 或 碳青霉烯类 双药联用 氨基糖甙类 + 抗假单孢菌青霉素 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯 高危
抗菌药物的调整



对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌 药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物 对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部 位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物 对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治 疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用 有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒 细胞缺乏患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革 兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头 孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也可 以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉 素
需要万古 万古霉素+ 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 ±氨基糖甙类
3-5天后再评价(略)
治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热
病因明确
病因不明
无感染灶及细菌学证据
有变态反应表现
细菌感染
细胞内感染
不典型感染
卡肺、嗜麦芽
有病毒感染证据
停药24-48小时 针对性治疗
抗病毒治疗
红霉素+利福平
SMZco
应注意原发病发热的可能
常见细菌病原体

G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 G+:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链 球菌属

治疗流程

评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素

立即开始适当治疗
风险评估：高危患者（任何一项）
标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗）
实验室检查

应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿 素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红 素测定等。并应至少每3d进行复查。
寻找感染灶
1、追问感染相关的病史
HIV状态 最后一次化疗的时间 输血史 既往感染病史 其他药物 近期抗生素治疗 其他具有相似症状的家庭成员 宠物 结核暴露 旅行