2016肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例)讲解
肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用肌酐清除率估测值（ml/min）：男性（女性×0.85）=[（140－年龄）×体重（kg）]÷血清肌酐（μmmol/L）×1.23表1 根据肌酐清除率估算调整用药肌肝清除率（ml/min）损害程度给药剂量90～120 正常正常剂量50～80 轻度损害1/2～2/310～50 中度损害1/5～1/2<10 重度损害1/10～1/5表2 常用抗菌药物根据肌酐清除率调整用药药物主要排泄途径常规用量肌肝清除率用法用量头孢拉定肾0.5～1.0g q6h >20ml/min 0.5g q6h 15～20ml/min 0.25g q6h <15ml/min 0.25g q12h头孢唑林肾0.5～1.0g q6h～q12h >50ml/min 0.5～1.0g q6h q8h q12h 20～50ml/min 0.5g q8h10～20ml/min 0.25g q12h<10ml/min 0.25g q24h头孢硫脒肾 2.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢替安肾0.5～1.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢呋辛肾0.75～1.5g q8h >20ml/min 0.75～1.5g q8h 10～20ml/min 0.75g q12h<10ml/min 0.75g q24h头孢西丁肾 1.0～2.0g q6h～q8h 20～50ml/min 1.0～2.0g q8h q12h 10～20ml/min 1.0～2.0g q12h q24h 5～10ml/min 0.5～1.0g q12h q24h <5ml/min 0.5～1.0g q24h q48h头孢美唑肾0.5～1.0g q12h >60ml/min 1.0g q12h 30～60ml/min 0.5g q12h 10～30ml/min 0.25g q12h <10ml/min 0.1g q12h头孢他啶肾 1.0～2.0g q8h～q12h 31～50ml/min 1.0g q12h 16～30ml/min 1.0g q24h 6～15ml/min 0.5g q24h <5ml/min 0.5g q48h头孢唑肟肾 1.0～2.0g q8h～q12h 50～79ml/min 0.5g q8h5~49ml/min 0.25~0.5g q12h0~4ml/min 0.5g q48h或0.25g q24h头孢地嗪肾>肝 1.0g q12h10~30ml/min 0.5~1.0g q12h<10ml/min 0.25~0.5g q12h 头孢曲松肾>肝 1.0～2.0g q24h <10ml/min 1.0g q24h头孢匹胺肝>肾0.5g～1.0g q12h <10ml/min需调整剂量和给药间隔头孢米诺肾 1.0g q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢吡肟肾 1.0～2.0g q12h10~30ml/min 1.0g q12h<10ml/min 0.5g q12h头孢匹罗肾 1.0～2.0g q12h >50ml/min 1.0g q12h 20~50ml/min 0.5g q12h <20ml/min 0.5g q24h阿莫西林克拉维酸钾肾 1.2g q8h 未详细说明，可根据CCr估算哌拉西林他唑巴坦肾>肝 4.5g q6h～q12h>40ml/min 4.5g q6h q8h20~40ml/min 4.5g q8h<20ml/min 4.5g q12h头胞哌酮舒巴坦肝≈肾 1.5g～3.0g q8h～q12h15~30ml/min 3.0g q12h<15ml/min 1.5g q12h头孢哌酮他唑巴坦肝≈肾 2.0g q8h～q12h <30ml/min 2.0g q12h亚胺培南西司他丁钠肾0.5g～1.0g q6h～q8h41～70 0.5g～1.0g q6h～q8h21～40 0.5g～1.0g q6h～q12h6～20 0.5g～1.0g q12h美罗培南肾0.5g～1.0g q8h <50ml/min需调整剂量和给药间隔阿奇霉素肝0.5g qd 无需调整剂量万古霉素肾0.5g～1.0g q6h～q12h 肾毒性，根据血药浓度调整，或根据CCr调整替考拉宁肾首剂0.4g，维持0.2g qd 40～60 减半量使用<40 1/3量使用利奈唑胺0.4～0.6g q12h 无需调整剂量左氧氟沙星肾0.5g qd>50ml/min 0.5g q24h20~50ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.25g q24h<20ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.125g q24h环丙沙星肾0.1～0.2g q12h 未详细说明，可根据CCr估算莫西沙星肝>肾0.4g qd 无需调整剂量氨基糖苷类肾毒性，避免使用。
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。
对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。
但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。
这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。
要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。
因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。
若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。
▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
这些需要调整剂量的药物详见表1。
（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。
2016肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例)
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例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规 用药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：
D法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h； I法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h； D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
1.0gHD后 补充
1.0g HD后 补充
1.0g HD后 补充
HD后补充
Q24~48h 1g Qd 0.5g Qd
0.75Q12h
不推荐 1g Q12h Q24~48h
100%
100%
100% 0.2gHD后 100%
100%
补充
100%
50%
0.1g
0.1g
0.1g
Q12~24h Q12~24h Q12~24h
=200*60/337.35 =35.57 需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57%
160mg~213mg
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5、莫西沙星 每日透析完毕后使用。
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
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参考资料
❖ 肾脏病学（第三版） ❖ 实用内科学（第十四版） ❖ 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版） ❖ Comprehensive Clinical Nephrology. 5E ❖ National Kidney Foundation’s Primer On Kidney
18
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（3）二者同时（D&I法）
θ
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用时间：2015-10-22 18:11:57肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位）。
每一枚肾脏大约有一百万个肾元。
肾元中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经「肾工厂」纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响1. 排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
2. 吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
3. 分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药？因此我们在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
下面我们总结了一些需要调整剂量的抗菌药物：表1：肾功能受损的成人患者抗菌药物剂量调整根据上表，我们可以总结出以下几种药物用法：1. 维持原量或减量使用大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。
肾功能和肝功能减退患者抗菌药物应用
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用(参见表1.1）（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物.3。
根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法.（二）抗菌药物的选用及给药方案调整:根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况.1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减.2。
主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准)减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能。
表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用,治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案＊四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g） ＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g） ＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
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CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头 霉 素 类
碳 氢 霉 烯 类
大 环 内 酯 类
氨 基 糖 苷 类
喹 诺 酮 类
糖 肽 类 林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 庆大霉素 阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 克林霉素 多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛 头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h
肾功能不全患者抗菌药物治疗
诺钠
5g 症感染：可至 6g/日, 次
者可调整剂量使用
分 3-4 次
注射用乳糖酸 红霉素
2 0.5-1.0g，日
5万 2-3 次，一日不超
单 4g
位
肾功能减退患者一般无需减少 每日 20-30mg/kg，
用量；严重肾功能损害者剂量应适当 分 2-3 次
减少
注射用阿奇霉
0.
0.5g,1/日
素
25g/
林 可霉素 类
50-200mg/kg，分 2 次
g
一日不超 9g
日最大不超 6g
免疫缺陷患者
肾衰竭病人无需调整剂量 Scr>3.5mg/100ml，每日最高 4g
可至 12g
2
2g(头孢哌酮
严重肾功不全（Ccr<30ml/min），
g 1.6g、他唑巴坦
每 12h 他唑巴坦剂量不超 0.5g
头 霉素类
大 环内酯 类
1.
2-6g 日，分 2-3
新生儿日龄≦7 日
Scr>424μmol/L 或 Ccr<20ml/min
肟钠
0g 次；日最高剂量 12g 者每 12h50mg/kg；≧7 时，维持量减半；
日者，每 8h50mg/kg
Scr>751μmol/L 时，维持量为正
常量 1/4。
需血透者日 0.5-2g,但透析后加 1
分类
青 霉素类
药品名称
肾功减退患者可用常用治疗量或略减量
规格
常规用量
儿童用量
备注
1.
注射用美洛西 25g/
林钠舒巴坦
2.
5g
1-14 岁及体重超
2.5-5.0g,1/8h 或 1/12h
肾功能不全患者抗菌药物治疗
注射用氨曲南
尿路感染：0.5或1g，每8或12h一次。
中重度感染：1或2g，每8或12h一次。
危及生命或铜绿严重感染：2g，每6或8h一次
2),首次1g或2g，以后减半；
2)，首次0.5、1或2g,维持量为首次1/4，间隔6、8或12h；
对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在维持量上增加首次1/8
严重肾功能障碍患者按损害程度，相应调整剂量及用药时间
三代头孢
注射用头孢噻肟钠
2-6g日，分2-3次；日最高剂量12g
新生儿日龄≦7日者每12h50mg/kg；≧7日者，每8h50mg/kg
Scr>424μmol/L或Ccr<20ml/min时，维持量减半；
Scr>751μmol/L时，维持量为正常量1/4。
Ccr<10ml/min，每24-48h给正常量20%-30%
血透后按感染程度，成人按体重一次补给1-1.7mg/kg，
硫酸阿米卡星注射液
单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者:0.2g，1/12h；
其他全身感染:7.5mg/kg,1/12h或15mg/kg，1/24h
首剂按体重10mg/kg，继以每12h7.5mg/kg，或24h15mg/kg
Ccr>50-90ml/min，每12h给予7.5mg/kg的60-90%；
注射用硫酸链霉素
1g(100万单位)
0.5g,12h/次
15-25mg/kg,分2次，日最大剂量不超1g
按常量15mg/kg,1/日
Ccr>50-90ml/min，每24h常量50%
Ccr：10-50ml/min，每24-72h常量50%
一日不超9g
肾功能减退患者抗菌药物的规范
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。
青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用注： * 活动性肝病时避免应用。
. .青霉素 头孢唑啉 头孢他啶庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮红霉素 克林霉素甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼* 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬磺胺药肝病时避免应用。
抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整
抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整一、引言抗菌药物在临床治疗中扮演着重要的角色，它们可以有效地消灭或抑制细菌、病毒和真菌等病原体，帮助患者恢复健康。
然而，在应用抗菌药物的过程中，我们必须考虑到患者的肾功能状态，因为肾脏是药物代谢的主要器官之一，肾功能不全患者往往对抗菌药物的代谢和排泄能力下降，从而增加药物在体内的浓度，容易导致药物的毒副作用。
因此，本文将探讨抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整，旨在指导临床医生在治疗这类患者时更加科学有效。
二、肾功能不全的定义及分类肾功能不全是指肾脏滤过功能下降，导致尿液中代谢产物排泄减少的一种疾病。
根据肾小球滤过率（GFR）的大小，肾功能不全可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两类。
其中，AKI指在短时间内发生的肾功能急剧下降，常常是由于急性肾小球肾炎、缺血性肾病等造成的；而CKD则是指肾功能逐渐下降，持续时间较长，常见原因有糖尿病肾病、高血压肾病等。
对于肾功能不全患者，由于肾脏代谢和排泄功能下降，抗菌药物在体内的半衰期延长，药物浓度容易积累，容易出现药物中毒和不良反应。
三、抗菌药物的分类及适应症根据药理学作用和药物靶点的不同，抗菌药物主要分为抗生素、抗病毒药物和抗真菌药物三大类。
1.抗生素抗生素是用于治疗细菌感染的药物，常用的抗生素包括青霉素、氨基糖苷类、大环内酯类等。
在肾功能不全患者中，应根据患者的GFR水平来调整抗生素的剂量和使用频率，以避免过度积累而导致中毒。
对于肾小球滤过率在30ml/min以下的CKD患者，应减少抗生素的剂量和延长用药间隔，避免药物毒副作用对肾脏的损害。
2.抗病毒药物抗病毒药物主要用于治疗病毒感染，常见的包括抗艾滋病病毒药物、抗乙肝病毒药物等。
在肾功能不全患者中，抗病毒药物的选择和使用需谨慎，尤其是那些通过肾脏代谢和排泄的药物，容易在体内积累，增加药物毒副作用的风险。
因此，对于肾功能不全患者，应根据肾功能调整抗病毒药物的剂量和用药频率，避免药物在体内的过度积累。
肾功能减退使用抗菌药物的注意事项
肾功能减退使用抗菌药物的注意事项
多数抗菌药物在人体内主要经肾排泄，所以肾功能减退患者应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
使用主要由肝代谢或由肝胆系统排泄，或者是由肾脏和肝胆系统同时排泄的抗菌药物时，用药剂量可按常量或略减量如阿莫西林、头孢曲松、红霉素等；使用主要经肾排泄，药物本身没有肾毒性，或肾毒性小的抗菌药物时，用药剂量需适当调整减量如青霉素、头孢呋辛、氧氟沙星、磺胺类等；肾功能减退患者不宜选用四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬等。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
透析后按Ccr＜10给药
4.5g q6h
按Ccr＜20给药，透析后追 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
分类
青 霉 素 类
头 孢 菌 素 类
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
药品名称
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整： 肌酐清除率（Ccr，ml/min）
青霉素钠 苄星青霉素
im：80～200万U q6～8h iv：160～240万Uq 4～6h
im：60～120万U biw或qm
＞50：100% 10～50：75% ＜10：20%～50% ＞50：100% 10～50：75%
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
参考文献 国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社，2012. 桑德福抗微生物治疗指南.第44版.中国协和医科大学出版社.
第 3 页，共 3 页
无需调整剂量
0.6g q24h
＞50～90：0.6g q24h ＜50：0.3～0.6g q24h
CRRT*患者给药方式
血液透析
无需调整剂量
5～7.5mg/kg q8h
不推荐使用；若使用按Ccr ＜10给药
无需调整剂量 无需调整剂量
透析后给药 无需调整剂量
无需调整剂量
不推荐使用
无需调整剂量
无需调整剂量
两性霉素B脂质体 伊曲康唑 氟康唑 利奈唑胺 利福平
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整： 肌酐清除率（Ccr，ml/min）
po：100mg bid或50mg qid
无需调整剂量
＞30～90：无需调整剂量
5～20mg/(kg.d）分次q6～12h 10～29：减量50%
＜10：不推荐；若使用：5～10mg/kg qd
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h
分类
青 霉 素 类
头 孢 菌 素 类
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
药品名称
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整： 肌酐清除率（Ccr，ml/min）
青霉素钠 苄星青霉素
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40
方法二：
亚胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37 所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37
0.28~0.37g
41
3、替考拉宁 不能被血透清除，所以透析后不必补充。
42
4、利奈唑胺
利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57 需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57%
5
选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。 3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过 对药物的清除情况调整给药方案。
方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）
*分布容积*体重（kg）
39
分布容积的获得： 途径一：书籍或文献
National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E
途径二：根据公式 是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量（=给药 量*生物利用度）与血药浓度之比值。
6
7
8
※肾功能不全时抗菌药物的调整
9
第一步：评价肾功能
Scr GFR CCr
血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L
10
用药助手
11
肾功能损害分级
12
第二步：用药调整方法 临床根据：
肾功能损害程度； 药物对肾毒性的大小； 药物在体内过程，即药物动力学特点；
药物的主要排除途径；
0.5g 0.5g Q48~96h Q48~96h Q72h Q72h
25
但是，由于患者的个体差异，并不能说仅仅依照上表进
行药物调整就能达到安全、有效。
对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患
者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。
26
患者男，21岁。
主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。
45
46
肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整
1
内 容
肾功能不全时抗菌药物的选择 肾功能不全时抗菌药物的调整 透析后药物的补充 举例说明
2
药物体内代谢
3
肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布
代谢
消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ （肝胆系统清除除外）
T1/2 ↑
血药浓度↑
喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
20
例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用
药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：
D法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h； I法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h； D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
考拉宁、利奈唑胺、莫西沙星）
29
问题一
30
患者的肾功能损害分级
31
问题二
12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一：
每日总剂量：1.5g~2.25g 即 0.5g~0.75g Q8h
27
主要用药
12.22 哌他4.5g Q8h 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h（12.23 尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 替考 首剂 400mg 利奈(10 a.m 600mg Qd ivgtt ；10 p.m 600mg PO) 伏立康唑片 200mg Q12h 伏立康唑粉针 200 mg Q12h 莫西沙星 400mg Qd
※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
21
※透析后药物的补充
1、药物本身的性质：
一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清
除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给
予补给剂量以保证其有效的药理学效应。
2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）。
22
32
方法二： 负荷剂量：同肾功能正常者，1g Q8h。 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量* θ
fe=1-(T1/2 正常)/(T1/2 肾功能终末期)
=0.75
Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14 θ =0.34~0.35
药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
药物的剂量和方法。
13
调整方法一：
根据肾功能损害程度粗略估计药物用量
14
调整方法二：
负荷剂量
负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞
外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。 维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持 剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式： ①延长给药间隔；
肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 左氧氟沙 星（D） 美罗培南 （D，I） 亚胺培南 （D） 万古霉素 (D,I) 替考拉宁 （I） 100% 0.5g Q6h 100% 0.5g Q6~12h Q24h GFR10<50 50% 0.25~0.5g Q12h 50% 0.5g Q24~48h Q48h GFR<10 25~50% 0.25~0.5g Q24h 避免 HD后补 充 25~50% HD后补 充 避免 CAPD 25~50% 0.25~0.5g Q24h 避免 0.5g Q48~96h Q72h CRRT 50% 0.25~0.5g Q12h 避免 0.5g Q24~48h Q48h
所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35g Q8h
33
说明书：
34
35
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
问题三
1、伏立康唑
可以不作处理。
BUT 可以进行TDM进行个体化指导
36
采血点 透析患者 正常患者 是否一样？
37
38
2、亚胺培南西司他丁
28
12.23
12.24
12.25
12.26 (ICU)
12.27
12.28 (CRT)
12.29
替考200mg Qd
伏立康唑粉 针 首日 400 mg Q12h
问题一：评估患者的肾功能情况
问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西
司他丁钠）？
问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替
此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。
18
（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
19
方式
延长给药间隔 （I法）
抗菌药物
指标
举例
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法） 二者同时 （D&I法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
Q24~48h
Q24h Q48h 100% 100% 50%
1.0gHD后 补充
1.0g HD后 补充 1.0g HD后 补充 HD后补充 0.2gHD后 补充 0.1g Q12~24h
Q24~48h
1g Qd 0.5g Qd 0.75Q12h 100% 0.1g Q12~24h
不推荐
1g Q12h Q24~48h 100% 100% 0.1g Q12~24h
对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量，
可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂
量。 药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分 布容积*体重（kg）----实用内科学
--肾脏病学（第三版）
23
肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 两性霉素B 或脂质体 （I） 头孢吡肟 （I）
160mg~213mg
43
5、莫西沙星 每日透析完毕后使用。
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
44
参考资料
肾脏病学（第三版）
实用内科学（第十四版）
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E
头孢噻肟 （I） 头孢他啶 （I） 头孢曲松 （D） 氟康唑 （D） 伊曲康唑 （D）
24
GFR10<50 Q24h
GFR<10 Q24~36h