2016肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例)讲解
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头孢噻肟 （I） 头孢他啶 （I） 头孢曲松 （D） 氟康唑 （D） 伊曲康唑 （D）
24
GFR10<50 Q24h
GFR<10 Q24~36h
HD后补充 不用
CAPD Q24~36h
CRRT Q24h
Q24h
Q12h
Q6h Q8~12h 100% 100% 100%
Q16~24h
Q8~12h Q24~48h 100% 100% 100%
药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
药物的剂量和方法。
13
调整方法一：
根据肾功能损害程度粗略估计药物用量
14
调整方法二：
负荷剂量
负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞
外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。 维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持 剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式： ①延长给药间隔；
27
主要用药
12.22 哌他4.5g Q8h 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h（12.23 尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 替考 首剂 400mg 利奈(10 a.m 600mg Qd ivgtt ；10 p.m 600mg PO) 伏立康唑片 200mg Q12h 伏立康唑粉针 200 mg Q12h 莫西沙星 400mg Qd
此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。
18
（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
19
方式
延长给药间隔 （I法）
抗菌药物
指标
举例
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法） 二者同时 （D&I法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
32
方法二： 负荷剂量：同肾功能正常者，1g Q8h。 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量* θ
fe=1-(T1/2 正常)/(T1/2 肾功能终末期)
=0.75
Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14 θ =0.34~0.35
0.5g 0.5g Q48~96h Q48~96h Q72h Q72h
25
但是，由于患者的个体差异，并不能说仅仅依照上表进
行药物调整就能达到安全、有效。
对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患
者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。
26
患者男，21岁。
主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。
※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
28
12.23
12.24
12.25
12.26 (ICU)
12.27
12.28 (CRT)
12.29
替考200mg Qd
伏立康唑粉 针 首日 400 mg Q12h
问题一：评估患者的肾功能情况
问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西
司他丁钠）？
问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替
15
②减少单次剂量；
③二者同时采用。
16
（1）延长给药间隔（I法）
常规剂量不变
=肾功能正常时的用药间隔/θ
此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容 易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期 长的药物。
17
（2）减少单次剂量（D法）
不改变常规用药间隔
=肾功能正常时的剂量* θ
40
方法二：
亚胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37 所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37
0.28~0.37g
41
3、替考拉宁 不能被血透清除，所以透析后不必补充。
42
4、利奈唑胺
利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57 需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57%
160mg~213mg
43
5、莫西沙星 每日透析完毕后使用。
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
44
参考资料
肾脏病学（第三版）
实用内科学（第十四版）
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E
喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
20
例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用
药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：
D法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h； I法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h； D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
5
选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。 3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过 对药物的清除情况调整给药方案。
方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）
*分布容积*体重（kg）
39
分布容积的获得： 途径一：书籍或文献
National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E
途径二：根据公式 是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量（=给药 量*生物利用度）与血药浓度之比值。
考拉宁、利奈唑胺、莫西沙星）
29
问题一
30
患者的肾功能损害分级
31
问题二
12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一：
每日总剂量：1.5g~2.25g 即 0.5g~0.75g Q8h
肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 左氧氟沙 星（D） 美罗培南 （D，I） 亚胺培南 （D） 万古霉素 (D,I) 替考拉宁 （I） 100% 0.5g Q6h 100% 0.5g Q6~12h Q24h GFR10<50 50% 0.25~0.5g Q12h 50% 0.5g Q24~48h Q48h GFR<10 25~50% 0.25~0.5g Q24h 避免 HD后补 充 25~50% HD后补 充 避免 CAPD 25~50% 0.25~0.5g Q24h 避免 0.5g Q48~96h Q72h CRRT 50% 0.25~0.5g Q12h 避免 0.5g Q24~48h Q48h
所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35g Q8h
33
说明书：
34
35
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
问题三
1、伏立康唑
可以不作处理。
BUT 可以进行TDM进行个体化指导
36
采血点 透析患者 正常患者 是否一样？
37
38
2、亚胺培南西司他丁
6
7
8
※肾功能不全时抗菌药物的调整
9
第一步：评价肾功能
Scr GFR CCr
血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L
10
用药助手
Biblioteka Baidu11
肾功能损害分级
12
第二步：用药调整方法 临床根据：
肾功能损害程度； 药物对肾毒性的大小； 药物在体内过程，即药物动力学特点；
药物的主要排除途径；
Q24~48h
Q24h Q48h 100% 100% 50%
1.0gHD后 补充
1.0g HD后 补充 1.0g HD后 补充 HD后补充 0.2gHD后 补充 0.1g Q12~24h
Q24~48h
1g Qd 0.5g Qd 0.75Q12h 100% 0.1g Q12~24h
不推荐
1g Q12h Q24~48h 100% 100% 0.1g Q12~24h
肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整
1
内 容
肾功能不全时抗菌药物的选择 肾功能不全时抗菌药物的调整 透析后药物的补充 举例说明
2
药物体内代谢
3
肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布
代谢
消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ （肝胆系统清除除外）
T1/2 ↑
血药浓度↑
对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量，
可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂
量。 药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分 布容积*体重（kg）----实用内科学
--肾脏病学（第三版）
23
肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 两性霉素B 或脂质体 （I） 头孢吡肟 （I）
45
46
21
※透析后药物的补充
1、药物本身的性质：
一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清
除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给
予补给剂量以保证其有效的药理学效应。
2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）。
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GFR10<50 Q24h
GFR<10 Q24~36h
HD后补充 不用
CAPD Q24~36h
CRRT Q24h
Q24h
Q12h
Q6h Q8~12h 100% 100% 100%
Q16~24h
Q8~12h Q24~48h 100% 100% 100%
药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
药物的剂量和方法。
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调整方法一：
根据肾功能损害程度粗略估计药物用量
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调整方法二：
负荷剂量
负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞
外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。 维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持 剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式： ①延长给药间隔；
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主要用药
12.22 哌他4.5g Q8h 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h（12.23 尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 替考 首剂 400mg 利奈(10 a.m 600mg Qd ivgtt ；10 p.m 600mg PO) 伏立康唑片 200mg Q12h 伏立康唑粉针 200 mg Q12h 莫西沙星 400mg Qd
此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。
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（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
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方式
延长给药间隔 （I法）
抗菌药物
指标
举例
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法） 二者同时 （D&I法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
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方法二： 负荷剂量：同肾功能正常者，1g Q8h。 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量* θ
fe=1-(T1/2 正常)/(T1/2 肾功能终末期)
=0.75
Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14 θ =0.34~0.35
0.5g 0.5g Q48~96h Q48~96h Q72h Q72h
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但是，由于患者的个体差异，并不能说仅仅依照上表进
行药物调整就能达到安全、有效。
对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患
者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。
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患者男，21岁。
主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。
※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
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12.23
12.24
12.25
12.26 (ICU)
12.27
12.28 (CRT)
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替考200mg Qd
伏立康唑粉 针 首日 400 mg Q12h
问题一：评估患者的肾功能情况
问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西
司他丁钠）？
问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替
15
②减少单次剂量；
③二者同时采用。
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（1）延长给药间隔（I法）
常规剂量不变
=肾功能正常时的用药间隔/θ
此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容 易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期 长的药物。
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（2）减少单次剂量（D法）
不改变常规用药间隔
=肾功能正常时的剂量* θ
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方法二：
亚胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37 所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37
0.28~0.37g
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3、替考拉宁 不能被血透清除，所以透析后不必补充。
42
4、利奈唑胺
利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57 需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57%
160mg~213mg
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5、莫西沙星 每日透析完毕后使用。
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
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参考资料
肾脏病学（第三版）
实用内科学（第十四版）
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E
喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
20
例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用
药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：
D法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h； I法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h； D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
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选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。 3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过 对药物的清除情况调整给药方案。
方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）
*分布容积*体重（kg）
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分布容积的获得： 途径一：书籍或文献
National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E
途径二：根据公式 是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量（=给药 量*生物利用度）与血药浓度之比值。
考拉宁、利奈唑胺、莫西沙星）
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问题一
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患者的肾功能损害分级
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问题二
12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一：
每日总剂量：1.5g~2.25g 即 0.5g~0.75g Q8h
肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 左氧氟沙 星（D） 美罗培南 （D，I） 亚胺培南 （D） 万古霉素 (D,I) 替考拉宁 （I） 100% 0.5g Q6h 100% 0.5g Q6~12h Q24h GFR10<50 50% 0.25~0.5g Q12h 50% 0.5g Q24~48h Q48h GFR<10 25~50% 0.25~0.5g Q24h 避免 HD后补 充 25~50% HD后补 充 避免 CAPD 25~50% 0.25~0.5g Q24h 避免 0.5g Q48~96h Q72h CRRT 50% 0.25~0.5g Q12h 避免 0.5g Q24~48h Q48h
所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35g Q8h
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说明书：
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Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
问题三
1、伏立康唑
可以不作处理。
BUT 可以进行TDM进行个体化指导
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采血点 透析患者 正常患者 是否一样？
37
38
2、亚胺培南西司他丁
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8
※肾功能不全时抗菌药物的调整
9
第一步：评价肾功能
Scr GFR CCr
血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L
10
用药助手
Biblioteka Baidu11
肾功能损害分级
12
第二步：用药调整方法 临床根据：
肾功能损害程度； 药物对肾毒性的大小； 药物在体内过程，即药物动力学特点；
药物的主要排除途径；
Q24~48h
Q24h Q48h 100% 100% 50%
1.0gHD后 补充
1.0g HD后 补充 1.0g HD后 补充 HD后补充 0.2gHD后 补充 0.1g Q12~24h
Q24~48h
1g Qd 0.5g Qd 0.75Q12h 100% 0.1g Q12~24h
不推荐
1g Q12h Q24~48h 100% 100% 0.1g Q12~24h
肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整
1
内 容
肾功能不全时抗菌药物的选择 肾功能不全时抗菌药物的调整 透析后药物的补充 举例说明
2
药物体内代谢
3
肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布
代谢
消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ （肝胆系统清除除外）
T1/2 ↑
血药浓度↑
对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量，
可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂
量。 药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分 布容积*体重（kg）----实用内科学
--肾脏病学（第三版）
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肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 两性霉素B 或脂质体 （I） 头孢吡肟 （I）
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※透析后药物的补充
1、药物本身的性质：
一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清
除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给
予补给剂量以保证其有效的药理学效应。
2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）。
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