关注特殊人群抗菌药物使用 肾功能减退患者抗菌药物应用： (1)基本
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》
抗菌药物临床应用指导原则中国卫生部（2015年）前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。
对上述内容有以下几点说明。
1.本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
2.本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
3.本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
4.为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
抗菌药物的合理应用
(3)代谢： 代谢：
未转化直接经肾或其它器官清除的： 未转化直接经肾或其它器官清除的：氨基糖苷类及大部 分头孢类。 分头孢类。
(4)排泄： 排泄：
尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、 尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、青霉素 类和多数头孢类。 类和多数头孢类。 尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。 尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。 胆汁中药物浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、 胆汁中药物浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、林 可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、 可霉素、 克林霉素、 利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、 头孢曲松钠。 头孢曲松钠。 胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。 胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。 有肝肠循环的：四环素、红霉素、 有肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排 除较多。 除较多。 受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、 受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部 分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。 分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。
2. 有效组织体液浓度与药敏试验 制定抗菌药给药方案的依据： 制定抗菌药给药方案的依据： 抗菌药MIC MIC与血药浓度的关系 ①抗菌药MIC与血药浓度的关系 一般，抗菌药组织体液浓度常为血浓度的1 10， 一般，抗菌药组织体液浓度常为血浓度的1/2～1/10， 为使感染灶内药物浓度达到有效抑菌水平， 为使感染灶内药物浓度达到有效抑菌水平 ， 血药浓度应为 MIC的 10倍 MIC的2～10倍。 各种抗菌药常规应用时血药浓度范围一定， 各种抗菌药常规应用时血药浓度范围一定， 而对细 菌的MIC各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。 菌的MIC各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。 MIC各不相同 ②结合药动学指标提高疗效 时间依赖性：抗菌效果取决于血药浓度超过MIC MIC的时 时间依赖性：抗菌效果取决于血药浓度超过MIC的时 间 ， 如 β － 内酰胺类，青霉素与丙磺舒合用延长其在体内 内酰胺类， 的时间。 的时间。 浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度， 浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖 苷类。有研究指出：Cmax/MIC>8～10时可获得90%有效率 时可获得90%有效率。 苷类。有研究指出：Cmax/MIC>8～10时可获得90%有效率。
特殊人群抗菌药物的合理应用
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3
特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
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4
肾功能不全分期
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
分布
排泄
吸收
代谢
肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内 过程的影响程度， 以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
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肝功能减退患者
（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物， 如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 （二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。 如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等。 （三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤 为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类 药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。 （四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。
特殊人群抗菌药物合理应用
皖北煤电集团总医院
张清文 副主任药师
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1
PREFACE 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、
2023抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则(全文)
2023抗菌药物在特殊病理、生理状况患啻申应用的基本原则｛全文）一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及真肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅高轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌面清除率为准）调整给药剂量。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物肘，按照肾功能减退程度（以内生肌面清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及真代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚来完全阎明，根据现苟资料，肝功能减退时抗菌药物的应用再以下几种情况。
（－）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素醋化物等属此类。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退肘清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酶葬在不包括醋化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT课件
0.6gq 12h
100
100
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50-75
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透析 0.6q1 2h 50
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按Ccr ＜10
0.2gq 12h _
_
0.2gq 8h 按Ccr ＜17 10
药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式
两性 霉素 B
伊曲 康唑
正常 24 21
无尿 24 25
减量
0.30.8mg/kg.d
肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无
肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗
菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
3
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。
1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。
3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
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（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl
2023年特殊使用级抗菌药物处方权考试试题(副高)
2023年特殊使用级抗菌药物处方权考试试题（副高）一、单选题（每题2分，共50分）1、可辅以抗菌药局部应用的情况有（） [单选题] *A、化脓性胸膜炎大量胸腔积液(正确答案)B、反复发作性尿路感染C、隐球菌脑膜炎D、化脓性腹膜炎2、下列情况何种是预防用药的适应证（） [单选题] *A、昏迷B、中毒C、上呼吸道感染D、人工关节移植手术(正确答案)3、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为（） [单选题] *A、红霉素酯化物B、利福平C、氟康唑D、头孢他啶(正确答案)4、肾功能减退时，需调整给药剂量的药物为（） [单选题] *A、氨基糖甙类(正确答案)B、克林霉素C、利福平D、大环内酯类5、新生儿感染时不宜选用（） [单选题] *A、头孢菌素B、青霉素类C、克林霉素D、氨基糖甙类(正确答案)6、下列哪种药物对铜绿假单胞菌不具抗菌活性（） [单选题] *A、哌拉西林(正确答案)B、头孢哌酮C、头孢他啶D、头孢噻肟7、需鞘内给药的抗菌药物为（） [单选题] *A、青霉素B、头孢曲松C、两性霉素B(正确答案)D、氟康唑8、大肠埃希菌所致尿路感染治疗不宜选用（） [单选题] *A、克林霉素(正确答案)B、SMZ/TMPC、氨苄西林/舒巴坦D、左氧氟沙星9、抗菌药物疗程，一般宜用至体温正常，症状消退后（） [单选题] *A 、24-48小时B、 48-72小时C、 72-96小时(正确答案)D、 5-7天10、肺炎链球菌、溶血性链球菌感染的首选药物为（） [单选题] *A、氧氟沙星B、头孢他啶C、庆大霉素D、青霉素(正确答案)11、治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染时首选（） [单选题] *A、氨苄西林/舒巴坦B、头孢唑啉C、克林霉素D、万古霉素(正确答案)12、妊娠期可以选用的抗菌药物有（） [单选题] *A、庆大霉素B、环丙沙星C、克拉霉素D、哌拉西林(正确答案)13、治疗艰难梭菌引起的假膜性肠炎可选用（） [单选题] *A、甲硝唑(正确答案)B、诺氟沙星C、氨苄西林D、克林霉素14、治疗厌氧菌感染可以选用（） [单选题] *A、氨基糖甙类B、头孢唑啉C、环丙沙星D、甲硝唑(正确答案)15、应用头孢哌酮时应给患者补充（） [单选题] *A 维生素AB 维生素B1C 维生素CD维生素Kl(正确答案)16、厌氧菌感染不可以选用（） [单选题] *A亚胺培南B氨基糖苷类(正确答案)C甲硝唑D克林霉素17、治疗肠球菌属感染首选（） [单选题] *A氯霉素B氨苄西林(正确答案)C左氧氟沙星D头孢唑啉18、有神经肌肉阻滞不良反应的药物为：（） [单选题] * A青霉素B氟喹诺酮类C氨基糖苷类(正确答案)D头孢菌素19、新生儿感染治疗不宜选用：（） [单选题] *A环丙沙星(正确答案)B头孢曲松C青霉素D以上都是20、在骨组织中浓度高的药物为：（） [单选题] *A克林霉素(正确答案)B亚胺培南C庆大霉素D青霉素21、老年感染患者一般不宜选用：（） [单选题] *A青霉素类B克林霉素C氨基糖苷类(正确答案)D头孢菌素类22、MRSA菌株是指金黄色葡萄球菌对下列哪一种抗菌药耐药：（） [单选题] * A甲氧西林或苯唑西林(正确答案)B万古霉素C利福平D氯霉素23、哌拉西林/他唑巴坦不适于治疗下列哪项感染（） [单选题] *A流感嗜血杆菌B大肠埃希菌C甲氧西林敏感金葡菌(正确答案)D溶血性链球菌24、成人伤寒沙门菌感染的治疗，首选药物（） [单选题] *A 氯霉素B 喹诺酮(正确答案)C 氨苄西林D 万古霉素25、以下哪种药物为第四代头孢菌素？（） [单选题] *A、头孢克肟B、头孢米诺C、头孢噻利(正确答案)D、头孢尼西二、多项选择（每题3分，共30分）1、《抗菌药物临床应用指导原则》分哪几部分？（） * A抗菌药物临床应用的基本原则(正确答案)B抗菌药物临床应用的管理(正确答案)C各类抗菌药物的适应证和注意事项(正确答案)D各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗(正确答案)2、抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面（） *A 无指征的预防用药(正确答案)B 无指征的治疗用药(正确答案)C 疗程不合理(正确答案)D 抗菌药物品种、剂量的选择错误(正确答案)E给药途径、给药次数不合理(正确答案)3、采用哪些措施可减少细菌对抗菌药物的耐药性？（） * A严格掌握抗菌药物的适应证，减少滥用(正确答案)B给予足够的剂量和疗程(正确答案)C必要的联合用药(正确答案)D有计划地轮换用药E尽量避免局部用药(正确答案)4、抗菌药物治疗性应用的基本原则（） *A 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物(正确答案)B 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(正确答案)C 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药(正确答案)D 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订(正确答案)E 非细菌感染也可以选择抗菌药物5.肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则 *尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
抗菌药物在特殊人群中的应用
抗菌药物在特殊人群中的应用摘要】目的为抗菌药物的临床应用提供合理建议。
方法总结和分析临床各种特殊人群抗菌药物的应用。
结果老年人应减少抗菌药物用量。
肝肾功能障碍者应避免应用对肝肾功能毒性大的抗菌药物。
结论抗菌药物应合理应用于各种特殊人群中。
【关键词】抗菌药物应用特殊人群【中图分类号】R978 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2011）24-0292-02抗菌药物是临床常用抗感染药物，随着新的抗菌药物不断出现，在药物的敏感度、耐药性等方面出现了新情况。
如何合理用药已成为提高治愈率、确保医疗质量的重要课题。
一般来说，抗菌药物对青壮年人的不良反应少，但对老人、婴幼儿、孕妇、肝肾功能减退者、免疫功能缺陷者等特殊人群不良反应较易发生，如果不注意这些特殊人群的病理、生理特点，忽视他们对抗菌药物的合理使用，将导致严重后果。
因此，为了能给特殊人群合理使用抗菌药物，达到既有效又安全的目的，减少使用抗菌药物的盲目性，现将特殊人群的抗菌药物的合理使用作全面的综述。
1 肾功能减退患者抗菌药物的合理应用1.1肾功能减退时不需要调整剂量的药物主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素、异烟肼、强力霉素。
1.2肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数。
剂量必须减少者:有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等。
1.3肾功能减退时不宜使用的药物四环素、磺胺类、呋喃类、头孢噻啶。
2肝功能减退时抗菌药物的应用药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，如果无明显毒性反应发生，肝病时仍可使用抗菌药物，但要谨慎。
2.1肝功能减退时不需要调整剂量的药物氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、磷霉素、万古霉素。
2.2肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。
抗菌药物处方权试题及答案解析
抗菌药物临床应用处方权考试试题姓名：得分：时间：一、是非题（每题1分，总计30 分）1、局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等可局部应用。
氨基糖苷类等可局部滴耳。
（）2、预防应用抗菌药物，术中需要追加的情况见于手术时间长（3 小时）或术中失血量大（1500mL），可手术中给予第 2 剂。
（）3、新生儿禁用四环素类、喹诺酮类抗菌药物，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
（）4、术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。
（）5、头孢吡肟属于第四代头孢菌素，亚胺培南/西司他丁属于碳青霉烯类抗菌药物。
（）6、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 小时。
（）7、门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
（）8、治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大。
（）9、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
（）10、氟喹诺酮类药物常规作为外科围手术期限预防用药。
（）11、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，为预防感染，需联合二联用药。
（）12、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
（）13、外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2 小时内给药或麻醉开始时给药。
（）14、Ⅰ类切口手术总预防用药时间不超过12小时。
（）15、医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
（）16、最早发现、毒性较低而抗菌活性较强的化学药物是磺胺药。
第一个应用于临床的抗生素是青霉素。
（）17、为保证感染部位的组织和体液中药物浓度达到有效水平，血药浓度应达到病原菌最低抑菌浓度（MIC）的2～10 倍。
（）18、耐药质粒在细菌间转移的方式有：转化、转导、接合、易位或转座。
卫生部文件抗生素
加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
各级各类医疗机构应严格执行《 各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药物 临床应用指导原则》 临床应用指导原则》中关于预防用药指导原 则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物 预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药 物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药 物指征的常见手术，要参照《 物指征的常见手术，要参照《常见手术预防 用抗菌药物表》 用抗菌药物表》选择抗菌药物。
常见手术预防用抗菌药物表
手术部位
头颈外科手术 经口咽部粘膜切口的大手术 心脏手术 神经外科手术 血管外科手术 乳房手术 腹外疝手术 应用植入物或假体的手术
抗菌药物选择
第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 +甲硝唑
第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素
加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理
氟喹诺酮类药物在我国临床应用普 遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗 机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的 临床应用指征，加强管理。应参照药 敏试验结果，应用于消化和泌尿系统 外的其他系统感染；除泌尿系统外， 不得作为其他系统的外科围手术期预 防用药。
湖南航天医院2008年1-5月100 份住院病历抗菌药物的使用情况
为掌握我国细菌耐药流行情况,指导临床抗菌药 物合理应用,配合实施卫生部颁发的《抗菌药物 临床应用指导原则》,自2006 年起,建立了全国 细菌耐药监测网由北京大学临床药理研究所负 责实施。2006 -2007 年度监测结果报道如下，
卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告 卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告
抗菌药物分级管理目录
药品分类 青霉素类 非限制使用
抗菌药物临床应用、处方管理
全国基层卫生岗位练兵和技能竞赛模拟题抗菌药物合理使用部分一、单选题1、有关细菌耐药的主要机制描述错误的是：A 细菌产生灭活酶或钝化酶B 抗菌药物作用靶位改变C 孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变D 抗菌药物更新换代不及时答案 D题型：A1项目类别：全科医疗城市组、全科医疗农村组、预估难度：易认知层次：理解2、肝功能减退的感染患者，应避免使用（）。
A．去甲万古霉素B．头孢他啶C．利福平D．头孢曲松答案C3、以下备选项中，除了（）外均易产生肾脏毒性。
A．氨基糖苷类B．头孢唑林C．利福平D．两性霉素B答案C4、对主要目标细菌耐药率超过（）的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
A．30% B．40% C．50% D．75%答案C5、治疗产ESBLs菌感染首选（）。
A．碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂 B．三代头孢、氨基糖苷类C．氟喹诺酮类、氨基糖苷类D．酶抑制剂复合制剂、头霉素类答案A6、乳妇在应用何种抗菌药时可继续哺乳（）。
A．四环素类B．青霉素类与头孢C．THB D．磺胺类答案B7、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项不正确（）。
A．病毒性感染者不用B．尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物C．联合使用必须有严格指征D．发热原因不明者应使用抗菌药物答案D8、以下不同类别抗菌药物可以联用的是（）。
Ⅰ.繁殖期杀菌剂；Ⅱ.静止期杀菌剂；Ⅲ.速效抑菌剂；Ⅳ.慢效抑菌剂A．Ⅰ+ⅡB．Ⅰ+ⅢC．Ⅱ+ⅢD．Ⅲ+Ⅳ答案C9、根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用A、抗菌药物B、对症治疗C、糖皮质激素D、消炎药答案A10、抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即（）的结果而定。
A、细菌药物敏感试验(以下简称药敏)B、患者的临床反应C、医生的经验D、血常规的测定答案A11、外科预防用抗菌药物的给药方法，接受清洁手术者，在术前（）小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
医院抗菌药物临床应用基本原则
医院抗菌药物临床应用基本原则（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物﹐根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
⒉尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物﹐抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
3.抗菌药物的经验治疗﹑对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。
5.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则
肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则
1. 选择性：选择有较强抗菌活性的药物，尽量避免使用多种抗菌药物合用；
2. 简单：尽量使用单一抗菌药物，而不是多种联合用药；
3. 合理：抗菌药物的选择要根据患者的具体情况，病原菌的药敏试验结果，药物的毒副作用及肾功能状况等，综合考虑；
4. 谨慎：肾功能减退患者应避免使用那些利尿作用强、毒副作用大的抗菌药物；
5. 短效：尽量使用短效抗菌药物，以减少抗菌药物的毒副作用；
6. 细致：要细心观察患者的肾功能及抗菌药物的毒副作用，并及时调整抗菌药物的用量。
特殊人群抗菌药物合理应用
哺乳期用药
大部分青霉素类及头孢菌素类药 物乳汁中含量较少，对乳儿影响 较小，哺乳期可用。但有些药物 如卡那霉素、异烟肼、氯霉素、 四环素，乳汁中含量高，对婴儿 危害大，应禁用。磺胺类药物通 过乳汁的药量足以使6-磷酸葡萄 糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性 贫血，应慎用，长效制剂禁用。 甲硝唑对婴儿安全性尚未确定， 应慎用。
（三）儿童用药
1、儿童可选用药物 青霉素类、头孢菌素类、 青霉素类是儿童可安全选用的药 品，缺点是有过敏反应。头孢菌素 类、β－内酰胺酶抑制剂复合制剂 是可供选用的药品。
大环内酯类
大环内酯类是治疗支原体、军团菌感 染的首选。不良反应主要为胃肠道反应。 无味红霉素对肝脏的损害较明显，因此 目前在小儿不用为妥。克拉霉素是新型 大环内酯类药物，抗菌谱优于红霉素而 与阿齐霉素相同，特别是对幽门螺杆菌 以及麻风杆菌疗效显著。阿齐霉素半衰 期长，一日只需服药一次。
18岁以下儿童禁用。
（四）肾功能不全患者用 药
用药原则
1、只在有明确指征时应用抗菌药物。 2、选择肾毒性最小的抗菌药物。 3、尽可能根据血药浓度监测调整药物 剂量。
4、应用推荐的药物剂量。 5、避免长期应用具有潜在肾毒性的药 物。 6、避免联合应用肾毒性的药物。 7、严密观察临床疗效及药物相关毒性 反应
肾功能不全患者用药
1.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西
林、美洛西林、苯唑西林、头孢 哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大 环内酯类、克林霉素、氯霉素、 多西环素、异烟肼、利福平、甲 硝唑、克霉唑、乙胺丁醇
肾功能减退患者抗菌药物的规范
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。
青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用注： * 活动性肝病时避免应用。
. .青霉素 头孢唑啉 头孢他啶庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮红霉素 克林霉素甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼* 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬磺胺药肝病时避免应用。
特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导
从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏 毒性
二、肾功能减退时的合理用药 （二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的 方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉 素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化 某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝 脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝 脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负 担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经 系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效 学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生 理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、 注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉 药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄 胆汁排泄↓
肾功能减退使用抗菌药物的注意事项
肾功能减退使用抗菌药物的注意事项
多数抗菌药物在人体内主要经肾排泄，所以肾功能减退患者应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
使用主要由肝代谢或由肝胆系统排泄，或者是由肾脏和肝胆系统同时排泄的抗菌药物时，用药剂量可按常量或略减量如阿莫西林、头孢曲松、红霉素等；使用主要经肾排泄，药物本身没有肾毒性，或肾毒性小的抗菌药物时，用药剂量需适当调整减量如青霉素、头孢呋辛、氧氟沙星、磺胺类等；肾功能减退患者不宜选用四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬等。
肾功能不全如何应用抗菌药物
肾功能不全患者抗菌药物的应用肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。
二、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：①可应用，按原治疗量或略减：此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。
包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。
②可应用，治疗剂量需适当调整：此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。
包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。
③尽量避免使用，确有应用指征者调整给药方案（慎用）：此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
14.肝肾功能减退抗菌药的运用
35 — 60 60—100
>60 100
2.根据血药浓度计算法：
测定病人的血药浓度，计算出该药在 患者体内的t1/2 ，然后计算出病人的剂量， 制订个体化给药方案。氨基糖苷类、万 古霉素类、氯霉素等毒性大的抗菌药， 最好用此方法调整剂量。 病人t1/2 病人剂量＝正常人剂量× 正常人t1/2
抗菌药物监测的适应症
二、抗菌药在肾功能 减退患者中的应用
二、抗菌药在肾功能减 退患者中的应用
1. 按正常剂量应用
2.适当减少剂量
3. 避免应用（忌用） 4. 禁用
1.按正常剂量应用：
经肾排泄量少于15％，因此肾功能 损害时，t1/2延长及血药浓度增高不明 显。如大环内酯类、第三、四代头孢、 利福霉素类、多西环素、磷霉素、夫 西地酸、异烟肼等。
③有可能发生药物毒性反应或 已有药物毒性反应先兆时。 ④在常用剂量下病人无治疗反 应时。
⑤联合用药发生药物相互作用 时。
需要进行TDM的抗菌药物有： 氨基糖苷类，万古霉素，新 生儿期使用氯霉素，肾功能减 退者用SMZ，TMP，氟胞嘧啶 等。
肾功能减退程度的估计
肾功能试验
内生肌酐清除率 (ml/min) 血肌酐(mg/dl）
正常值
90 — 120
肾功能减退 轻度 中度 重度
40 —80 10 — 40 <10
1 — 1.5
1.5 — 2.0
2 —5
>5
血尿素氮(mg/dl) 非蛋白氮(mg/dl)
9 — 15 20 — 35
20 — 35 40—60
2.减量慎用
通过肝脏代谢及肾脏排泄而消 除的药物： 如红霉素、氟胞嘧啶、哌拉西 林、美洛西林、阿洛西林、头孢 噻吩、头孢噻啶、头孢哌酮、头 孢曲松、林可霉素类、培氟沙星、 氟罗沙星等。
肾功能不全如何应用抗菌药物
肾功能不全患者抗菌药物的应用肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。
二、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：①可应用，按原治疗量或略减：此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。
包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。
②可应用，治疗剂量需适当调整：此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。
包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。
③尽量避免使用，确有应用指征者调整给药方案（慎用）：此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
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关注特殊人群抗菌药物使用
肾功能减退患者抗菌药物应用：
（1）基本原则：许多抗菌药物应用在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：①尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整方案给药。
②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
③根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（2）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：①主要由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，可以维持原治疗或剂量略减。
②主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用。
③药物本身有肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指正使用该药物时，需要减量，并进行血药浓度监测。
肝功能减退患者抗菌药物应用：
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（1）药物主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，①无明显毒性反应发生，仍可正常使用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
②可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（2）药物经肝肾途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量使用。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
（3）药物主要经肾排泄，肝功能减退患者不需调整剂量、氨基糖苷类抗生素属此类。
老年患者抗菌药物的应用：
老年人由于组织器官呈现生理性退行性变，免疫功能也减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项：
（1）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。
因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况给药，可按正常治疗量的1/2-2/3。
青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数药物即属此类情况。
（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，试给药方案个体化，已达到用药安全有效的目的。