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肾功能减退患者抗菌药物的调整课件

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肾功能减退患者抗菌药物的应用

肾功能减退患者抗菌药物的应用

肾功能减退患者抗菌药物的应用肌酐清除率估测值（ml/min）：男性（女性×0.85）=[（140－年龄）×体重（kg）]÷血清肌酐（μmmol/L）×1.23表1 根据肌酐清除率估算调整用药肌肝清除率（ml/min）损害程度给药剂量90～120 正常正常剂量50～80 轻度损害1/2～2/310～50 中度损害1/5～1/2<10 重度损害1/10～1/5表2 常用抗菌药物根据肌酐清除率调整用药药物主要排泄途径常规用量肌肝清除率用法用量头孢拉定肾0.5～1.0g q6h >20ml/min 0.5g q6h 15～20ml/min 0.25g q6h <15ml/min 0.25g q12h头孢唑林肾0.5～1.0g q6h～q12h >50ml/min 0.5～1.0g q6h q8h q12h 20～50ml/min 0.5g q8h10～20ml/min 0.25g q12h<10ml/min 0.25g q24h头孢硫脒肾 2.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢替安肾0.5～1.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢呋辛肾0.75～1.5g q8h >20ml/min 0.75～1.5g q8h 10～20ml/min 0.75g q12h<10ml/min 0.75g q24h头孢西丁肾 1.0～2.0g q6h～q8h 20～50ml/min 1.0～2.0g q8h q12h 10～20ml/min 1.0～2.0g q12h q24h 5～10ml/min 0.5～1.0g q12h q24h <5ml/min 0.5～1.0g q24h q48h头孢美唑肾0.5～1.0g q12h >60ml/min 1.0g q12h 30～60ml/min 0.5g q12h 10～30ml/min 0.25g q12h <10ml/min 0.1g q12h头孢他啶肾 1.0～2.0g q8h～q12h 31～50ml/min 1.0g q12h 16～30ml/min 1.0g q24h 6～15ml/min 0.5g q24h <5ml/min 0.5g q48h头孢唑肟肾 1.0～2.0g q8h～q12h 50～79ml/min 0.5g q8h5~49ml/min 0.25~0.5g q12h0~4ml/min 0.5g q48h或0.25g q24h头孢地嗪肾>肝 1.0g q12h10~30ml/min 0.5~1.0g q12h<10ml/min 0.25~0.5g q12h 头孢曲松肾>肝 1.0～2.0g q24h <10ml/min 1.0g q24h头孢匹胺肝>肾0.5g～1.0g q12h <10ml/min需调整剂量和给药间隔头孢米诺肾 1.0g q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢吡肟肾 1.0～2.0g q12h10~30ml/min 1.0g q12h<10ml/min 0.5g q12h头孢匹罗肾 1.0～2.0g q12h >50ml/min 1.0g q12h 20~50ml/min 0.5g q12h <20ml/min 0.5g q24h阿莫西林克拉维酸钾肾 1.2g q8h 未详细说明，可根据CCr估算哌拉西林他唑巴坦肾>肝 4.5g q6h～q12h>40ml/min 4.5g q6h q8h20~40ml/min 4.5g q8h<20ml/min 4.5g q12h头胞哌酮舒巴坦肝≈肾 1.5g～3.0g q8h～q12h15~30ml/min 3.0g q12h<15ml/min 1.5g q12h头孢哌酮他唑巴坦肝≈肾 2.0g q8h～q12h <30ml/min 2.0g q12h亚胺培南西司他丁钠肾0.5g～1.0g q6h～q8h41～70 0.5g～1.0g q6h～q8h21～40 0.5g～1.0g q6h～q12h6～20 0.5g～1.0g q12h美罗培南肾0.5g～1.0g q8h <50ml/min需调整剂量和给药间隔阿奇霉素肝0.5g qd 无需调整剂量万古霉素肾0.5g～1.0g q6h～q12h 肾毒性，根据血药浓度调整，或根据CCr调整替考拉宁肾首剂0.4g，维持0.2g qd 40～60 减半量使用<40 1/3量使用利奈唑胺0.4～0.6g q12h 无需调整剂量左氧氟沙星肾0.5g qd>50ml/min 0.5g q24h20~50ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.25g q24h<20ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.125g q24h环丙沙星肾0.1～0.2g q12h 未详细说明，可根据CCr估算莫西沙星肝>肾0.4g qd 无需调整剂量氨基糖苷类肾毒性，避免使用。

抗菌药物合理使用管理PPT课件

抗菌药物合理使用管理PPT课件

合理用药概念
合理用药概念：“安全、有效、适当、经济”
1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家 会议，给出定义。
安全性：
风险与效益评估，权衡利弊。
有效性：
有明确的适应症。“治标”与“治本”兼为有效。达 成医患双方均可接受的用药目标。
适磺胺嘧啶
抗真菌药 氟康唑
透过正常血脑屏障否 脑膜发炎
可透过 可透过 可透过 为血中浓度70%
其它药物 其它药物
可透过
附加损害导致的耐药菌株
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产质粒介导的AmpC（头孢菌素酶）菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌
高龄或免疫缺陷者等高危人群（65岁以上、癌症、 糖尿病等）
手术范围大、时间长、污染机会增加
重要脏器（头颅手术、心脏手术、眼内等） 异物植入手术（人工心瓣膜植入、永久性心脏起博
器放置、人工关节置换）
颅脑手术：选择透过血脑屏障的药物。
《常见手术预防用抗菌药物表》38号文
手术名称
抗菌药物选择
问题
4. 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。
第一部分： 抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则
新生儿患者抗菌药物应用原则 《抗菌药物临床应用指导原则》简介 (2004年8月)
抗菌药物治疗性应用基本原则 可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。
1. 临时采购：医疗机构使用本机构目录以外的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
新生儿患者抗菌药物应用原则
新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶 分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发 育随日龄增加而迅速变化。

肾功能不全抗菌药物的合理应用

肾功能不全抗菌药物的合理应用
关 键 词 肾功 能 不 全
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
避免使用，确有指征应用者调整给药方案*
四环素
土霉素
呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬
不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮舒巴坦
氨苄西林舒巴坦
阿莫西林克拉维酸
替卡西林克拉维酸
哌拉西林他唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量或略减量
青霉素
羧苄西林
阿洛西林
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他定
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减少
庆大阿米卡星
卡那霉素
链霉素
万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂

抗菌药物临床应用指导原则-ppt课件

抗菌药物临床应用指导原则-ppt课件
给药途径： ➢轻度感染可口服，重症感染应静脉给药 ➢抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
2024/3/9
抗菌药物局部应用的注意事项
➢ 全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局 部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感 染的局部应用。
➢ 某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可局部 应用或外用。
抗菌药物临床应用 指导原则
《指导原则》分四个部分
抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事
项 各类细菌性感染的治疗原则及病
原治疗
2024/3/9
第一部分抗菌药物临床应用基本原
则
抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况
肝功能减退患者抗菌药物应用
3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度 升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为 明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西 林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢噻吩等。
4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属 此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他 定、万古霉素、多粘菌素等。
化学检查：尿蛋白。 显微镜检查：白细胞、红细胞等。
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细菌感染的确诊：病原学检查。 初步诊断或确诊为细菌感染者方有指
征应用抗菌药物。 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝
杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立 克次体及肺部原虫等病原微生物所致 的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述微生物感染的证据， 诊断不成立者，不能应用抗菌药物。 病毒感染者不宜应用抗菌药物。
织中的药物浓度，不宜采用。
➢常用β内酰胺类半衰期只有1～2小时手 术时间超过3小时或失血量大于1500ml， 术中可给予第二剂。必要时可用第3剂。

肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整幻灯片

肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整幻灯片
简易公式：体外表积=1+［〔身高〔cm〕+理想体重 〔kg〕〕－160］/100
⑶MDRD方程 GFR〔ml/min〕=186×Scr〔mg/dl〕－1.154×年龄－
0.203 女性×0.742
经过简化，下面公式适用于中国人： GFR〔ml/min〕=175×Scr〔mg/dl〕－1.154×年龄－
肾小球滤过率估算公式： 〔1〕Cockcroft-Gault公式〔CG〕： GFR(ml/min)= (140-年龄)×理想体重(kg)
/72×Scr(mg/dl) 女性×0. 85
理想体重： 男性：50kg+2.3kg/英寸〔身高超过5英尺〕 女性：45.5kg+2.3kg/英寸〔身高超过5英尺〕 5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 肌酐去除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体外表积成正比, 随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男 性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了 年龄、体重或体外表积及性别因素的公式应 较准确。
肌酐去除率的计算标准法是：Ccr 〔ml/min〕=〔U×V〕/〔Scr×1440〕， U是尿中肌酐浓度〔mg/dl〕, Scr是血清肌
肌酐是小分子物质，是从肾小球滤过，在肾小管很少重吸收，故双肾在单位时间内，把假设干毫升血浆中的内生肌酐全部去除出去，为内生 肌酐去除率〔Ccr〕。
内生肌酐去除率试验，可反 映肾小球滤过功能和粗略估计有 效肾单位的数量，故为测定肾损 害的定量试验。是临床常用的衡
量肾功能的测量方法之一。 平常我们说的肌酐去除率就是 内生肌酐去除率，内生肌酐去除 率与尿肌酐成正比关系而与血肌 酐成反比关系。在尿量固定的情 况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，

抗菌药物临床应用ppt课件

抗菌药物临床应用ppt课件

预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的
患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应 尽量不用或少用
通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻
疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、
肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
7
围手术期预防用药原则 广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部 位大多数病原菌。 杀菌剂剂量要足够。 根据药物半衰期决定用药次数。 宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。
8
手术切口类别标准
Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化 及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖 道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、 阴道、口咽部手术
静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗 菌药物。如需使用，可术前0.5-1小时内或麻醉 开始时使用一个剂量。如果手术时间超过3小时， 或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂介 入治疗术可参照处理。
乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人 工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。 在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可 参照此类用药。
4
抗菌药物的联合治疗
凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种 和第三种。
抗菌药物的联合应用指症
病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制混合感染。 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜 炎、败血症等）。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 （例如结核病、慢性骨髓炎等）。 联合用药时可以减少毒性反应。

肾功能不全患者抗菌药物治疗

肾功能不全患者抗菌药物治疗
单环B- 内酰胺类
注射用氨曲南
尿路感染：0.5或1g，每8或12h一次。
中重度感染：1或2g，每8或12h一次。
危及生命或铜绿严重感染：2g，每6或8h一次
2),首次1g或2g，以后减半；
2)，首次0.5、1或2g,维持量为首次1/4，间隔6、8或12h；
对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在维持量上增加首次1/8
严重肾功能障碍患者按损害程度，相应调整剂量及用药时间
三代头孢
注射用头孢噻肟钠
2-6g日，分2-3次；日最高剂量12g
新生儿日龄≦7日者每12h50mg/kg；≧7日者，每8h50mg/kg
Scr>424μmol/L或Ccr<20ml/min时，维持量减半；
Scr>751μmol/L时，维持量为正常量1/4。
Ccr<10ml/min，每24-48h给正常量20%-30%
血透后按感染程度，成人按体重一次补给1-1.7mg/kg，
硫酸阿米卡星注射液
单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者:0.2g，1/12h；
其他全身感染:7.5mg/kg,1/12h或15mg/kg，1/24h
首剂按体重10mg/kg，继以每12h7.5mg/kg，或24h15mg/kg
Ccr>50-90ml/min，每12h给予7.5mg/kg的60-90%；
注射用硫酸链霉素
1g(100万单位)
0.5g,12h/次
15-25mg/kg,分2次，日最大剂量不超1g
按常量15mg/kg,1/日
Ccr>50-90ml/min，每24h常量50%
Ccr：10-50ml/min，每24-72h常量50%
一日不超9g

肾功不全与合理用药ppt课件

肾功不全与合理用药ppt课件
*
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。

肾功能不全患者合理用药

肾功能不全患者合理用药
patients with renal disease may be more vulnerable to a given drug effect
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥 胖者热量适 当减少)
维生素 叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素 叶酸 铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾， 如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗 菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则 可在透析结束后补充维持剂量。

肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整

肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
<20:首剂0.75g，然后0.5g, q48hD
首剂0.75g，然后0.5g, q48hD
首剂0.75g，然后0.5g, q48h，但未获FDA批准D
莫西沙星
0.4g, qdA
肾功能损害的病人和慢性透析，如血液透析和持续性不卧床腹膜透析的患者无需调整剂量A
利奈唑胺
0.6g, q12hA
透析后给药0.6g,q12hA
氨曲南
1-2g, q8-12hA
<10-30:首次用量1-2g，以后用量减半A
首次用量0.5、1或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间是6、8或12h；对严重感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8A
左氧氟沙星
0.75g, qdD
>50: 0.75g, qdD
20-49: 0.75g, q48hD
特治星说明书A1
我院国产药说明书A2
头孢唑林
0.5-1g,q6-12hA
>50:0.5-1g,q6-12hA
20-50:0.5g,q8hA
11-34:0.25g,q12h;
<10:0.25g,q18-24hA
透析后补加0.25-0.5gC
长期血液透析患者，每次透析末静脉内给药2gC
所有肾功能减退者的首次剂量为0.5g；肾功能减退病人应用本品12g/日时，可出现脑病反应A
头孢替安
0.5-2g/日,分2-4次A
≥16.6: 0.5-2g/日,分2-4次C
<16.6, 75%C
头孢曲松
1-2g, qdA
>10:1-2g, qdA
<10:1日不超过2gA
A：来自于罗氏芬
血液透析不能显著清除本药，透析后不需增补剂量。此类患者应根据血药浓度调整剂量A

抗菌药物的临床应用[新版]-130页PPT资料

抗菌药物的临床应用[新版]-130页PPT资料
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌 素类均属此种情况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调 整剂量。
氨基糖苷类抗生素属此类。
三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减 退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
l. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接 受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾 排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高， 容易有药物不良反应的发生。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物
敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择
用药 四、抗菌药物治疗方案应综合 患者病情、病原菌
种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则：
(一)品种选择 根据病原菌种类及药敏结果 选用抗菌药物。
(一)分级原则
1.非限制使用: 经临床长期应用证 明安全、有效，对细菌耐药性影响较 小，价格相对较低的抗菌药物。
2.限制使用: 与非限制使用抗 菌药物相比较，这类药物在疗效、 安全性、对细菌耐药性影响、药 品价格等某方面存在局限性，不 宜作为非限制药物使用。
3.特殊使用: 不良反应明显，不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物;其疗效或安 全性任何一方面的临床资料尚较少， 或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。
根据手术野有否污染或污染可能，决定是 否预防用抗菌药物。
1.清洁手术:
手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损 伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人体与外界相通的器官。
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物， 仅在下列情况时可考虑预防用药:

【优选】肾功能不全患者的用药监护PPT资料

【优选】肾功能不全患者的用药监护PPT资料

186-442 451-707
≥707
说明
大致相当于 CKD2期
大致相当于 CKD3期
大致相当于 CKD4期
大致相当于 CKD5期
肾功能不全患者的药学监护方法 肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法
虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。
相对于早期的氨基苷类抗生素，这些抗生素对耐药菌的抗菌活性显著提高，加之临床工作者开展合理用药的努力，其耳、肾毒性也明
◆肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原-抗体 复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；
◆肾小管在酸化过程中pH的改变，可影响某些药物的溶解度，易 致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而 损害肾小管；
◆肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积； ◆肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加， 故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。
易引起肾损害的药物
据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒性 药物有关。
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业[J]. ,20(2):80-82.
易发生药源性肾损害的原因
◆肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药 物毒性作用的影响较大；
◆肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受 到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些 酶可将药物降解为有毒性产物；
5
肾衰竭
<15
如出现的尿指毒标症，，有需利及于时对替患代者治作疗 出适当的处理。
两种分期标准的对比
肌酐清除率 血肌酐 慢性肾衰竭分期 （Ccr） （Scr）
（ml/min） （μmol/L）
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血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L
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用药助手
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❖ 肾功能损害分级
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第二步：用药调整方法 临床根据：
❖ 肾功能损害程度； ❖ 药物对肾毒性的大小； ❖ 药物在体内过程，即药物动力学特点； ❖ 药物的主要排除途径； ❖ 药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
药物的剂量和方法。
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（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
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方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
减少单次剂量 （D法）
二者同时 （D&I法）
肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布 代谢 消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ 胆系统清除除外）
T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝
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※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。
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❖ 对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量， 可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂 量。 药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分 布容积*体重（kg）----实用内科学
--肾脏病学（第三版）
剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式：
①延长给药间隔；
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②减少单次剂量；
③二者同时采用。
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（1）延长给药间隔（I法） 常规剂量不变 =肾功能正常时的用药间隔/θ
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肾衰竭及透析患者用药剂量表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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※肾功能不全时抗菌药物的调整 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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第一步：评价肾功能
Scr GFR CCr
浓度依赖型 时间依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
T>MIC
如：β内酰胺类
喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
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例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用 药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：
此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容 易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期 长的药物。
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（2）减少单次剂量（D法） 不改变常规用药间隔
=肾功能正常时的剂量* θ
此方法优点是有利于维持有效、稳定的药浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。
3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过
对药物的清除情况调整给药方案。
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2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
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选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。
※透析后药物的补充
1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清 除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给 予补给剂量以保证其有效的药理学效应。
2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）。
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调整方法一：
根据肾功能损害程度粗略估计药物用量
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调整方法二：
负荷剂量 负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞
外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。
维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持
D法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h； I法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h； D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
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内容
❖ 肾功能不全时抗菌药物的选择 ❖ 肾功能不全时抗菌药物的调整 ❖ 透析后药物的补充 ❖ 举例说明
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药物体内代谢
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