肾功能减退者如何使用抗菌药
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
CRRT时抗生素使用规范
CRRT时抗生素使用规范
吸附
50000
15
药物所带电荷
➢ 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
➢ 如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
➢ 当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。
CRRT时抗生素使用规范
17
抗菌药物性质间的关系
➢ 当药物的肾清除百分比>30% 时,血透患者在使用该药物时必须调整。 ➢ 如果一个小分子量药物，分布容积小，70％的蛋白结合率，那么尽管
只有30％的游离药物在血液中，清除比较充分。 ➢ 相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率，却有很大的分布容积，
CRRT时抗生素使用规范
CRRT时抗生素使用规范
1
概述
➢ 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措 施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、 急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性 坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优 势。
➢ 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。 这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到 有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效， 反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
➢ Vd的意义： Vd与CRRT清除成反比。
➢ 药物Vd≤1L/kg 易清除 ≥2L/kg 难以清除
➢ 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此 类药物的清除少。
➢ 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净 化对其清除多
《血管导管相关感染预防与控制指南》题库及答案
《血管导管相关感染预防与控制指南》《抗菌药物临床应用指导原则》考试题荣成市石岛人民医院一、填空题1、抗菌药物预防性给药途径大部分为，应在、前小时内或时给药，在输注完毕后开始手术。
2、静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为和。
3、血管导管相关感染，是指留置血管导管期间及拔除血管导管后________小时发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括________ _感染和_________感染。
4、如手术时间超过小时或超过以上，或成人出血量超过ml，术中应追加一次抗菌药物。
5、中心静脉置管成年人首先的留置导管部位_________，其次选__________。
6、中心静脉置管后连续输液______或者_______后，应当及时更换输液管路，输血时，应在完成每个单位输血或每隔_________小时更换_________和__________。
7、中心静脉置管后，单独输注静脉内脂肪剂时，应每隔________小时更换输液装置。
8、牙齿发育期使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故_______和__________不可使用。
9、耐甲氧西林的葡萄球菌治疗首选________。
10、清洁手术的预防用药时间不超过小时，心脏手术可视情况延长至小时。
二、单项选择题1、妊娠期可选用的抗菌药物有（）A庆大霉素 B环丙沙星 C克拉霉素 D哌拉西林2、对产生超广谱β–内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选抗生素。
（）A 碳青霉烯类B 氯霉素类C 大环内酯类D 氨基糖苷类3、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为:( )A氯霉素 B庆大霉素 C红霉素酯化物 D利福平4、正确的抗菌治疗方案需考虑：（）A．患者感染病情 B.感染的病原菌种类 C.抗菌药作用特点 D.以上3项5、下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：( )A.慢支急性发作B.病原菌尚未查明的严重细菌感染C.急性肾盂肾炎D.急性细菌性肺炎6、维持性血液透析导管宜选用（）A锁骨下静脉 B颈静脉 C股静脉 D动静脉内瘘7、中心静脉导管及PICC，应注意（）A 尽量增加三通装置的使用，以减少端口的来回断开和连接B保持导管连接端口的清洁，每次注射药物前应对端口周边进行消毒C消毒端口时，消毒后不应待干立即注射药物，D端口内有血迹等污染时，必须将污染血迹清除干净8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当( )内尽快拔除导管。
4.抗菌药物临床应用指导原则
前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。
对上述内容有以下几点说明。
1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
☆抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物2、应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物种类及抗菌药物特点制定〔一〕品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
〔二〕给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
〔三〕给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2. 抗菌药物的局部应用宜尽量防止：〔四〕给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
〔五〕疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
〔六〕抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下情况时有指征联合用药。
联合用药指征1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。
☆抗菌药物预防性应用的基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
ICU常用抗菌药物的安全使用指南
• 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 • 含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性。常用剂量为 3.0g（头孢哌酮
2.0g＋舒巴坦 1.0g ）q8h 或 q6h，静脉滴注。 • XDRAB 感染：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：
ICU常用抗菌药物的安全使用
头孢菌G-杆菌所致的下呼吸道感染、腹腔、胆道感
染、复杂性尿路感染等。尤其适用医院内感染；肠科杆菌、铜绿假单 胞菌引起的中枢神经系统感染。 • 【禁忌症】 对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。有青霉素过敏性休克或 即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。 • 【用法用量】 成人：对于大对数感染，1g/次，q8h或2g/次，q12h。 严重感染2g/次，q8h。 • 危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染和中枢神经系统感染：可酌 情增量至一日0.15-0.2g/kg，分3次给药。 • 成人一日剂量不宜超过9g。
• 对于血液透析患者，一次最大剂量为2.25g，每8小时1次，并在每次血液透析 后可追加0.75g。
• 【注意事项】1.肾功能明显减退者在应用本品时，需根据肾功能损害 程度减量。2.与氨基糖苷类抗生素或速尿等强利尿剂合用时需严密观 察肾功能情况，以避免肾损害的发生。3.妊娠安全性分级为B级。4. 单药输注。
• 【不良反应】相对轻微。少数患者可发生皮疹、皮肤瘙痒、药物热； 恶心、腹泻、腹痛；注射部位轻度静脉炎；偶可发生一过性血清氨基 转移酶、血尿素氮、血肌酐值的轻度升高；白细胞、血小板减少及嗜 酸性粒细胞增多等。
• 【注意事项】1.有报道，接受β－内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗的患者可 发生严重的、偶可致死的过敏反应。这些过敏反应更易发生在对多种过敏原 有过敏史的患者中。 2.头孢哌酮和舒巴坦对血-脑脊液屏障渗透性较差。3.与 肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小 板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险。4.少数患者使用头孢哌酮 治疗后出现了维生素K缺乏，尤其是在营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化 患者）和长期静脉输注高营养制剂在内的患者中，应监测患者的凝血酶原时 间，需要时应另外补充维生素K。5.可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性， 使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样反应 ，应避免与含酒精成分药物同用，如 氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地 西泮注射液、注射用伏立康唑等。6.妊娠安全性分级为B级。7.老年人呈生理 性肝肾功能减退，应慎用并调整剂量。
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用指导原则我们这节课主要向大家介绍，抗菌药物临床指导原则，合理利用抗菌药物的原则。
在治疗用药的合理药用原则和预防用药的应用的原则。
我们大家都知道，抗菌药物临床应用指导原则，是卫生部在2004 年颁布的。
它是由卫生部国家中医药管理局总后卫生部颁布的285 号文件，执行抗菌药物临床指导原则。
抗菌药物临床应用指导原则里面，随后卫生部在2009 年也就是38 号文件里面又颁布了抗菌药物临床运用管理。
那我们知道抗菌药物临床运用指导原则，它包括哪些内容？它可能包括抗菌药物临床应用管理办法以及抗菌药物临床应用基本原则，以及感染性疾病的药物治疗还有一些抗菌药物如何使用。
我们颁布抗菌药物临床应用指导原则的目的是为什么？就是为了促进抗菌药物的合理的使用。
在临床中，我们什么样的情况下认为是抗菌药物不合理应用的？第一个，在指导原则中确定了无指征的预防用药，无指征的治疗用药都是不合理用药。
还有就是抗菌药物的品种选择不适宜，尽量选择过大或者过小，给药途径不恰当，每日的给药的次数不适当，还有我们的必要的疗程，有的情况下是给药疗程短了没有达到完全控制感染的目的，有的情况下是给药的疗程长了，这些都属于不合理的应用。
卫生部制订抗菌药物临床应用指导原则就是为了提高药物合理应用的水平，降低耐药的风险。
我们刚才说了抗菌药物临床应用指导原则，以下我们就说指导原则主要包括四个部分，第一就是抗菌药物临床应用的基本原则，还有抗菌药物临床应用的时候如何管理，各类抗菌药物的适应证和注意事项。
第四部分就是各类细菌性感染的治疗原则及病人治疗。
我们这节课主要讲抗菌药物临床应用指导原则。
我们所说的在指导原则中，所说的抗菌药物主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物。
比如我们所说的治疗结核病的以及各种病毒性疾病的药物，你比如说像更昔洛韦、阿西洛韦，我们都不包括在本次指南的治疗性药物中。
还有寄生虫治疗，寄生虫病的治疗药物。
抗菌药物临床应用指导原则实施细则版
预防用药。
给药方案：
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1小时内 或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手 术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手 术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮 类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2小时开 始给药。
抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗 菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度， 反而易导致耐药菌产生。
（四）青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松！）和其他 β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌 药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等 浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。
（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌
药物，首选 β-内酰胺类抗菌药物。不用 氨基糖苷 类。慎用 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。
四、新生儿及小儿患者抗菌药物的应用
新生儿期肝、肾均未发育成熟。主要经肾排出的β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积 导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性 应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
围手术期抗菌药物品种选择(见附录2)
1.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、 去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用 氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
2.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用 药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率
少
联合用药通常采用2种药物联合，3 种及 3 种以上 药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。
一、非手术患者抗菌药物的预防性应用
以下情况原则上不应该 预防使用抗菌药物：普通感
抗菌药物指导原则考试复习题
抗菌药物指导原则（2015年版）考试复习题一、填空题1．根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。
2.抗菌药物品种的选用，应根据药敏试验的结果而定。
3．抗菌药物品种的选择应尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。
4．围手术期抗菌药物的预防性应用的目的主要是预防手术部位感染。
5．特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
6．治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎青霉素为首选抗菌药物。
7．轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。
8．抗菌药物临床应用管理评价指标要求：我院抗菌药物品种原则上不超过50 种，头霉素类抗菌药物品规2 个；门诊患者抗菌药物使用率不超过20 %；急诊患者抗菌药物使用率不超过40 %；住院患者抗菌药物使用率不超过60 %；抗菌药物使用强度力争控制在40 DDDs 以下。
9．抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
10．医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”三级。
11．根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30 %；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 %；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 %。
12．手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
13．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循.安全、有效、合理、经济的原则。
抗菌药物使用的合理性包括安全、有效、经济三个因素。
肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
③接受长期血液透析的终末期肾病于泰能
CrCl<20ml/min的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加；CrCl<5ml/min时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品A
1g,q8h
不同程度的肾功能不全患者，斯沃的药动学不发生改变，因此不需对肾功能不全患者调整剂量；但其代谢产物可能蓄积，危险性不详，因此对肾功能不全者应权衡使用斯沃与其代谢物蓄积潜在风险间的利弊A
替考拉宁
首剂：0.4g，qd；维持剂量：0.2g，qd
肾功能受损患者，前3天按常规剂量，第4天按Ccr调整。40-60:0.4g, q48h或0.2g, q24hA
氨曲南
1-2g, q8-12hA
<10-30:首次用量1-2g，以后用量减半A
首次用量0.5、1或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间是6、8或12h；对严重感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8A
左氧氟沙星
0.75g, qdD
>50: 0.75g, qdD
20-49: 0.75g, q48hD
特治星说明书A1
我院国产药说明书A2
头孢唑林
0.5-1g,q6-12hA
>50:0.5-1g,q6-12hA
20-50:0.5g,q8hA
11-34:0.25g,q12h;
<10:0.25g,q18-24hA
透析后补加0.25-0.5gC
长期血液透析患者，每次透析末静脉内给药2gC
所有肾功能减退者的首次剂量为0.5g；肾功能减退病人应用本品12g/日时，可出现脑病反应A
注：A：来源于药品说明书
肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则
肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则
1. 选择性：选择有较强抗菌活性的药物，尽量避免使用多种抗菌药物合用；
2. 简单：尽量使用单一抗菌药物，而不是多种联合用药；
3. 合理：抗菌药物的选择要根据患者的具体情况，病原菌的药敏试验结果，药物的毒副作用及肾功能状况等，综合考虑；
4. 谨慎：肾功能减退患者应避免使用那些利尿作用强、毒副作用大的抗菌药物；
5. 短效：尽量使用短效抗菌药物，以减少抗菌药物的毒副作用；
6. 细致：要细心观察患者的肾功能及抗菌药物的毒副作用，并及时调整抗菌药物的用量。
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。
青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。
氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。
磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。
氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。
由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。
必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。
肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。
首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0 g，庆大霉素为80～160 mg。
以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80 mg(均系成人量，肌注或静滴)。
也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。
万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。
抗菌药物临床应用基本原则
第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。
抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。
五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
肾功能不全患者抗菌药物治疗
奥硝唑氯化钠注射液
厌氧菌感染、严重阿米巴病：首剂0.5-1g，后0.5g，1/12h
日20-30mg/kg，1/12h
可选用，但剂量需减少
分类
药品名称
规格
常规剂量
儿童用量
备注
青霉素类
注射用青霉素钠
160万单位
200-2000万单位/日，分2-4次
按体重日5万-20万单位/kg，分2-4次
轻、中度肾损害：常规剂量；
Ccr<15ml/min,日最大1.0g,分2次
头霉素类
注射用头孢米诺钠
1g，2次/日
败血症、难治性重症感染：可至6g/日,分3-4次
20mg/kg,日3-4次
严重肾功能损害者慎用，肾功能不全者可调整剂量使用
大环内酯类
注射用乳糖酸红霉素
25万
单位
0.5-1.0g，日2-3次，一日不超4g
每日20-30mg/kg，分2-3次
喹诺酮类
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液
0.5g，1/日
体重>50kg和≥6个月：0.5g，1/日
体重<50kg和≥6个月：8mg/kg，1/12h
肾功正常每24h量
Ccr:20-49
Ccr:10-19
血透或CAPD
无需调整
无调剂量信息
盐酸莫西沙星氯化钠注射液
0.4g，1/日
肾功能受损〔Ccr≤m2〕和慢性透析，如血液透析和维持性不卧床腹膜透析的无需调量
Ccr<10ml/min，每18-24h0.25g。
所有不同程度肾功能减退患者的首次剂量0.5g。
四代头孢
注射用盐酸头孢吡肟
成人和16y以上儿童或体重为40kg以上儿童，1-2g/12h
抗菌药物临床应用管理
一. 抗菌药物临床应用管理
抗菌药物临床应用实行分级管理：
❖ 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当 地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制 使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
❖ 分级原则 1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌 耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在 疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在 局限性，不宜作为非限制药物使用。 3．特殊使用：不良反应明显；不宜随意使用或临床需要倍 加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料 尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵疗量应用 :青霉素,头孢唑啉,头孢他啶, 庆大霉素,阿米卡星等氨基糖苷类,氧氟沙星, 左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星
❖ 严重肝病时减量慎用 :头孢曲松,红霉素,克林 霉素 ,甲硝唑
❖ 肝病时减量慎用 :林可霉素,异烟肼
❖ 肝病时避免应用 :四环素类,氯霉素,利福平 ,酮 康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药
抗菌药物
临床应用管理与分类简介
❖ 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、 立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致 感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感 染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
❖ 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经 济的原则
区分
❖ 抗炎药物是指用于治疗组织受到损伤后所发 生的反应——炎症的药物。抗炎药有两大类： 一类是甾体抗炎药，即肾上腺皮质所分泌的 糖皮质激素 氢化可的松及其人工合成的衍生 物。另一类是非甾体抗炎药(non-steroid-antiinflammatory drugs)，即医疗实践中所指的 解热镇痛抗炎药如阿司匹林、保泰松等。
特殊病理、生理状况患者抗菌药物的应用
大环内酯类抗生素的应用
除红霉素酯化物外，红霉素碱、红霉素乳酸盐 等主要由肝胆系统清除，胆汁中浓度可达血药 浓度的数十倍，但在功能减退患者中并无药物 浓度在血中急骤升高或肝毒性的报道，因此可 按原剂量或略减量谨慎使用。
利福平：该药有肝毒性，并可与胆红素竞 争酶的结合，导致高胆红素血症。肝病患 者应用后更易发生，与异烟肼合用于肝病 患者更易导致肝毒性，应避免应用。
氨苄西林酯化物：肝病时酯水解后的毒性 产物可在体内积聚，导致毒性发生。
异烟肼的应用
异烟肼：该药参与药物肝代谢的酶系统 存在着遗传变异，正常人中存在着异烟 肼快乙酰化和慢乙酰化两种情况，慢乙 酰化者的消除半衰期可为快乙酰化者的
4、经肾排泄不需调整剂量应用 的抗菌药物
该类药物经肾排泄，肝功能减退时不需调 整剂量应用。
这类药物有氨基糖苷类（庆大、妥布、阿 米卡星等）青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、 万古霉素、多粘菌素类等。
环丙沙星和诺氟沙星在肝硬化患者中药动 学参数改变不大，不需减量。
5、肝功减退时氟喹诺酮类药物
影响
4、对药物代谢的影响
对消除过程的影响
抗菌药物在体内经肾和非肾途径清除，肾功能 降低导致经肾清除药物的消除半衰期(t1/2)延长， 从而使体内药物消除减慢、血药浓度升高。
一些毒性较大的抗菌药物，尤其毒性反应与血 药浓度密切相关者，如氨基糖苷类，则必须调 整药物的维持量，而首次剂量仍可按原量给予； 尤其在药物半衰期延长的情况下，首剂给药以 尽快达到体内有效血药浓度对治疗严重感染至 关重要。
2 倍。肝功减退者应用该药后，具有肝 毒性的代谢产物乙酰肼排泄减慢，尤对 慢乙酰化者更为明显，可导致肝毒性。
(完整word版)重点人群抗菌药物临床应用管理制度
关于印发《重点人群抗菌药物临床应用管理制度》的通知各科室：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，根据《国家卫生计生委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发【2018】9号）的要求，参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《国家抗微生物治疗指南》等，制定我院《重点人群抗菌药物临床应用管理制度》，2018年月日经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，现印发至各科室，请遵照执行！促进儿童、老年患者、孕产妇等重点人群抗菌药物合理使用，遏制细菌耐药。
附录1：《儿童患者抗菌药物临床应用管理制度》附录2：《老年患者抗菌药物临床应用管理制度》附录3：《孕产妇抗菌药物临床应用管理制度》***医院药事管理与药物治疗学委员会2018年月日附录1儿童患者抗菌药物临床应用管理制度一、儿童用抗菌药物实施抗菌药物分级管理制度，分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
抗菌药物分级管理目录参照卫生部目录并结合实际制定并适时更新。
（一）非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
二、成立总院特殊人群使用抗菌药物监督小组，业务院长负责，成员由药事管理科、呼吸内科、院感科、微生物检验人员等组成，控制不合理使用抗菌药物和遏制耐药菌增长率。
三、依据抗菌药物指南制定儿童疾病推荐使用抗菌药物的列表，促进感染性疾病临床路径及诊疗规范、指南的应用。
四、新生儿患者感染应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氨基糖苷类、糖肽类、酰胺醇类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类等，减量应用ß内酰胺类药物，按日龄调整给药方案。
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肾功能减退者如何使用抗菌药？
肾功能减退时对抗菌药物在体内的清除过程影响最大，许多经肾排泄的药物尤为明显。
由于药物清除的减少可使血清浓度增高，并可使药物体内的分布过程亦相应发生改变。
严重肾功能减退者，药物的吸收过程亦受到影响。
肾功能减退者选用抗菌药物应注意什么许多抗菌药物主要经肾排泄，某些品种有肾毒性，肾功能减退者应用该类药物时易发生不良反应，因此治疗肾功能减退患者的感染时需选用抗菌药物，并应根据需要调整给药方案。
抗菌药物应用时易发生肾毒性的原因在于：①肾脏血供丰富，因而药物在肾组织中浓度高；
②药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高；③肾脏内皮细胞表面积大，易于成为抗原抗体复合物的沉积场所。
肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢产物在体内积聚明显，成为加重肾毒性或其他系统毒性的重要原因。
因此肾功能减退的感染患者只有合理应用抗菌药物才能确保疗效和
避免毒性反应的发生。
肾功能减退病人在使用抗菌药物时，其剂量需要根据肾功能损害程度、抗菌药物对肾毒性的大小、药物的
体内过程、抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来进行调整。
主要经肾排泄的药物，其血半减期可因肾功能减退而延长，因此血半减期常作为调整用药的重要依据。
由于个体差异的存在，不同病人的血半减期相差甚大，因此有条件者应进行血要浓度监测，并据此拟定个体化给药方案，此对于肾功能变化较大或肾功能
严重损害病人尤为重要。
肾功能减退者如何选用抗菌药物根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及其对肾脏和其他脏器毒性的大小，在肾功能减退时药物的选用有以下4种情况。
1.抗菌药物维持原量或剂量略减属此类者主要包括由肝脏代
谢或主要自肝胆系统排泄的大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、株晶白霉素等）、利福平、多西环素等。
青霉素类和头孢菌素类的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类药物。
肾功能轻度损害时某些青霉素类如氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢哌酮、头孢三嗪，以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按原治疗量应用，但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。
氯霉素和两性霉素B 虽在肾功能减退时血半减期仅
轻度延长，但由于该两药物具有明显的血液系统毒性或肾毒性，因此宜根据病情权衡利弊后再予以减量应用。
2.剂量需适当调整者此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显聚集，血半减期显著延长，因此在肾功能轻、中和重度减退时需根据肾功能减退情况适当调整药物剂量。
青霉素类和头孢菌素类的大多品种，如羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢孟多等均属此种情况。
氟喹诺酮类中的氟诺沙星（氟
嗪酸）亦属此类。
如按原剂量应用上述药物时易导致不良反映发生。
如青霉素血浓度超过1 00mg/L或脑脊液浓度超过8mg /L时则有导致“青霉素脑病”的可能，在青霉素大剂量（每日超过1 000万u）
应用，而患者的肌酐清除率低于20ml/min时尤易发生。
羧苄西林钠盐治疗严重绿脓杆菌感染时剂量大，肾功能减退者除有发生“脑病”可能外，尚可导致电解质紊乱。
3.剂量必须减少者此类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。
氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等均属此类。
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星，奈替米星等氨基糖甙类和万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防止耳肾毒性的发生。
多粘菌素肾毒性大，肾功能减退时可减量使用，但宜以毒性低、抗菌作用相仿的药物如新一代头孢菌素等替代。
氨基糖苷类是在肾功能减退时需调整给药方案的主要药物。
该类药物在体内的积聚、血药浓度的升高与儿毒性的发生密切有关，因此即使肾功能损害属轻度亦需减量应用。
血液透析可清除大部分的氨基糖甙类，因此在透析后可加用全量或半量。
腹膜透析影响不大，不需补量。
4.肾功能损害时不宜应用者包括四环素类（多西环素除外）、呋喃类、萘啶酸等。
四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反映。
故均不宜应用，可选用其他抗菌活性相仿，毒性低的药物替代。
肾功能减退时给药方案的调整上述四类药物中，除第一类的多数品种和第四类外，其余在肾功能减退时均需调整给药剂量。
患者的肾功能损害程度是调整剂量的重要指标。
肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值。
肌酐几乎全部经肾小球滤过排泄，其排出量不受饮食、蛋白分解等因素的影响，肌酐清除率与肾小球滤过率基本成平行关
系，可以定量正确的反映病人肾功能状态。
血清肌酐值对检测肾功能也有一定价值，但因与肾小球滤过率呈双曲线关系，故在临床应用上受到限制，如在一定范围内，血清肌酐值增加一倍，肾小球滤过率即减少约一半，当血肌酐值为2mg/dl时，肾小球滤过率约为正常的50%，但在肾损害早期，肾小球滤过率为正常的50%～75%时，血清肌酐值可能仍在正常范围内，老年人尤易发生此种情况；反之，在肾损害后期，肾小球滤过率低于正常的25%时，其略有降低，即可引起血肌酐值急骤升高，而此时肌酐清除率仍可呈比例下降。
由于肌酐清除率的测定常难以进行，则血尿素氮、非蛋白氮等测定仍具一定的参考价值，但此二项均易受肾外因素如肾血流量、蛋白分解代谢和饮食成分的影响。
肾功能损害时药物剂量可减量或延长给药间期调整，前者为给药间期不变，每次给药量减少；后者为每次给药量不变，而给药间期延长。
后一调整剂量方法常使血药浓度波动幅度增大，可能影响对严重感染的疗效，因此以应用减量法为合宜，也可两种调整方法结合应用。
无论应用上述方法中的任何一种，首次负荷量仍按正常治疗量给予。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要有肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或竟肾脏或肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据
以调整给药方案，达到个体化方案；也可按
照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。