脑动脉供血不足病历实用模板
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发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮 肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲, 鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽 部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一 致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。 两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无 扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形， 活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多 普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑动脉供血不足
医师：
2017-3-516:00首次病程记录
患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力二月余加重一周” 为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行 缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视 物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。 一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳 鸣，无黑矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）， 效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收 入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒， 大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8CP70次/分R20次/分
姓名：陈
性别：女
年龄：51岁
民族：汉族
住址：***
婚姻：已婚
出生日期：1966-03
证件号码：41
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：***
联系电话：-
联系人：张
关系：配偶
入院日期：2017-3-5
病历完成日期：2017-3-5
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
过敏史（一）
入院记录
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓 无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无 苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张， 气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音， 无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状， 持续时间短，可自行缓解, 与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视物模糊、 视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无 明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑 矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： 颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.
宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普 勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天, 经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性 及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8 °C P70次/分R20次/分BP 130/85mmHg
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径
约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神 经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯
基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。
辅助检查
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增ຫໍສະໝຸດ Baidu；2.双肾小结石;
欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我 院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小 便尚可，体重无明显减轻。
文案大全
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食 物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多 普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑动脉供血不足
医师：
2017-3-516:00首次病程记录
患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力二月余加重一周” 为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行 缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视 物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。 一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳 鸣，无黑矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）， 效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收 入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒， 大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8CP70次/分R20次/分
姓名：陈
性别：女
年龄：51岁
民族：汉族
住址：***
婚姻：已婚
出生日期：1966-03
证件号码：41
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：***
联系电话：-
联系人：张
关系：配偶
入院日期：2017-3-5
病历完成日期：2017-3-5
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
过敏史（一）
入院记录
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓 无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无 苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张， 气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音， 无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状， 持续时间短，可自行缓解, 与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视物模糊、 视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无 明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑 矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： 颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.
宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普 勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天, 经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性 及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8 °C P70次/分R20次/分BP 130/85mmHg
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径
约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神 经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯
基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。
辅助检查
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增ຫໍສະໝຸດ Baidu；2.双肾小结石;
欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我 院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小 便尚可，体重无明显减轻。
文案大全
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食 物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。