精神病人的暴力行为与处置

（一）重性精神疾病与攻击行为
攻击行为与精神病性症状 被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精 神病性症状 攻击行为与精神障碍诊断 精神分裂症等精神病性障碍、人格障碍（尤其是 反社会性、边缘性和冲动性人格）、癫痫性精神 障碍、痴呆、合并酒精滥用/药物滥用等
（一）重性精神疾病与攻击行为
攻击行为与治疗 治疗依从性差的风险更高 出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击 34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为 攻击行为与既往史 既往暴力史是预测暴力行为最好的指标 （约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事 件）
①攻击行为的强度与挫折程度成正比； ②攻击行为与个体对挫折的主观体验有关； ③攻击行为可因预感失败和遭受惩罚而受到抑制； ④攻击行为常指向挫折的直接动因； ⑤实施攻击行为后伴有心理宣泄感。
（四）攻击行为的影响因素— 社会因素
低收入、社会底层、失业 早年不良的家庭环境（父母离异、遭遇虐待） 成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 受教育年限低 婚姻稳定性差、缺少社会支持 不当的社会舆论和传媒影响 伙伴群体偏好暴力 容易接触到武器 药物和酒精滥用 社会变迁、经济危机，政治迫害等事件。
二、精神病人攻击行为的评估和管理
（一）重性精神疾病与攻击行为
概念 重性精神疾病 ：是指在各种生物、心理及社会环境等因 素影响下人的大脑功能严重失调，导致认知、情感、意志 和行为等精神活动出现明显障碍的一组疾病。主要包括精 神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。 产生攻击暴力行为原因 发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的辨认力、 控制力，可能导致危害公共安全、他人人身安全的行为。
（三）处置原则
分级：根据应急事件大小，分级采取相应的应急处置， 充分利用和节省应急资源。 协同：在新区应急指挥部门统一指挥下，按照应急事 件的不同级别，协调各相关单位，组织突发事件协同 一致的应急干预行动。医疗部门主要负责医疗处置， 公安部门主要负责安全保障，民政部门主要负责贫困 救助，患者属地基层管理部门主要负责监护的组织管 理。
（四）攻击行为的影响因素— 一般线索
既往攻击暴力行为史 年龄:高峰是十几岁到二十岁前 性别：男女性别比是9：1 药物和酒精滥用，精神疾病患者 受教育年限低 社会经济状况差 早年不良家庭环境 婚姻稳定性差、缺乏社会支持
（五）攻击行为的预防
评估攻击可能性 处理原发问题 减少诱发因素 道德内化 个体在社会化过程中建立正确的道德准则与信念， 自觉控制攻击行为。 社会控制 社会对攻击行为的限制与惩罚，惩罚的强度要超 过攻击本身的获益和“快感”，并体现惩罚的公 平性和意义。
（五）攻击行为精神病人管理
根据攻击行为风险评估确定管理级别 攻击风险评估主要依据： 1、病人既往有暴力行为（肇事肇祸）史； 2、近1个月内暴力行为分级（肇事肇祸倾向）； 3、近1个月内精神症状明显否； 4、家属监护力量强弱或有无； 5、病人是否使用抗精神病药物治疗。 有攻击行为的精神病人一级管理（不稳定） 有攻击行为的精神病人一级管理（不稳定）
（二）流行病学
美国凶杀率：1933年-9.7/10万，50年代有所下 降，1980年达到高峰为10.7/10万。随后从 1985年的低谷7.9/10万，上升到1993年的 9.5/10万。 受攻击对象：男多于女，分别是5100/10万和 3500/10万 （1994）。 36.6%的精神疾病患者曾出现过攻击。
精神病人的应急医疗处置
光明新区疾控中心 慢性病防治科 Nhomakorabea目录
攻击行为概述 精神病人攻击行为的评估和管理 精神病人的应急医疗处置
一、攻击行为概述
（一）攻击行为的定义
攻击行为(aggression)是任何形式的有目的的伤害另一生物 体，而为该生物体所不愿接受的行为。攻击的极端形式称 为暴力行为(violence)，可造成严重伤害乃至危及生命。 概念尚未统一，广义和狭义之分。 分类 言语、动作；有益、无益；敌对、非敌对；个人、团体。
精神病人风险管理等级
风险管理等 级 高 中 低
目前危险行为 分级 3-5级 1-2级 0级
肇事肇祸情况 曾经肇事肇祸 无 无
三、精神病人的应急医疗处置
（一）应急医疗处置的定义
两种最常见的紧急情况（应急事件），需要通过 紧急医疗处置进行及时干预，以避免伤害和损失 的发生，或者减轻伤害和损失程度
1、突发、或原有疾病急剧恶化的重性精神疾病，出现 或可能出现对自身的伤害、或对他人造成伤害、或对 财物造成重大损失、或严重扰乱社会治安等情况 2、急性或严重药物不良反应
（二）背景
10%的重性精神疾病患者有肇事肇祸倾向
我国约160万，其中约43万（2.68%）有危害事实
约43万的肇事肇祸患者中
9％得到住院治疗 3.5％被政府收容治疗 42.7％羁押于看守所 33.6％被关锁在家 11.2％流散于社会
（二）背景
自杀是我国第五位死因和15岁～34岁人群首位死 因（19.3万～28.7万人/年死于自杀）
3.急性或严重的药物不良反应
急性药物中毒（自杀或误服） 长期服药过程中出现需及时处理的严重药物不良反应
（六）应急事件报告
已经接受管理的患者
家属或监护人向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告，并由后者 报告上级精神卫生医疗机构 情况紧急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告
尚未接受管理的患者或者疑似患者
（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置 心理危机干预
境遇性危机——突发不可预料 以应激事件为主 发展性危机——人生重大经历可预料 以应付能力 不足为主 存在性危机——人生问题哲学问题 内心冲突问题 始终存在
（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置 心理危机干预
普通人群——通过教育和培训，树立心理健康意 识，提高心理干预的认识和接受度，需要时正确 求助 高危人群——通过危机干预手段，调整心理状态， —— 恢复正常 障碍人群——通过危机干预手段，减轻心理障碍， 恢复心理平衡
（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置 心理危机干预
所谓危机，实际上是个体丧失了有效地应对各种 应激性事件的能力，其内在精神世界的动态平衡 被打破的一种状态。 一个事件是否构成危机，除了事件本身的性质以 外，也与当事人有效地应对事件的能力有关。 所谓危机干预，则是解决危机造成的心理功能损 害，使之恢复至危机前的功能水平。
心理治疗（心理危机干预 ） 保护性约束 快速药物镇静 持续性药物治疗 120急救
（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置
适用范围： 适用范围： 评估问题的明确度：诊断明确、问题清楚 评估问题的明确度 评估问题的严重度：一般的急性药物不良反应患者，或病情不重 评估问题的严重度 治疗措施的复杂度：措施简明 治疗措施的复杂度 病人管理的容易度： 病人管理的容易度：病人的治疗依从性较好，家庭的监护能力较 好，有一定管理条件 对已接受管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层 精防医生或精防护士应每4小时随访一次。连续2次随访病情稳定 后可停止随访 如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时转为精 神科门诊留观或精神科紧急住院治疗
（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置 心理危机干预
根据创伤发生后的时间，危机干预者所扮演的角色不同。 根据创伤发生后的时间，危机干预者所扮演的角色不同。 在创伤刚刚发生后（休克与防御） 在创伤刚刚发生后（休克与防御）: 细心的父母 在创伤发生1—2天后（休克与防御） : 耐心的教师 在创伤发生 天后（休克与防御） 天后 在创伤发生1—2周后（面对与反应） : 心理治疗师 周后（面对与反应） 在创伤发生 周后 在创伤发生1—2月后（重整与接受）: 牧师 哲人 月后（重整与接受） 牧师(哲人 哲人) 在创伤发生 月后
（二）精神病人攻击行为分级-后果
轻度滋事 （后果） 一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者 扰乱秩序，没有造成严重后果。——事端 肇事（后果） 触犯了《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》。 ——事故 肇祸 （后果） 触犯了《刑法》，属于犯罪。 ——祸事
（三）精神病人攻击行为分级-倾向 （肇事肇祸危险度分级 ）
（三）攻击行为的理论
1、本能论 2、挫折-攻击理论 3、社会学习理论
（四）攻击行为的影响因素— 生物因素
遗传学因素
XYY即超雄综合征 单胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT转运（5-HTT）基 因、5-HT1B受体基因 符合多基因遗传特点
神经生化因素：五羟色胺（5-HT） 神经内分泌因素 ：雄性激素
无符合以下1-5级中的任何行为。 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 0级 1级 2级 3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 4级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行 5级 为。
每年至少200万人因自杀未遂就诊于综合医院，约150 万人因家人或亲友自杀而出现长期或严重的心理创伤 女性自杀死亡率为14.53/10万，男性为12.55/10万 农村自杀率（16.46/10万）总体上高于城市（8.48/10 万）
（三）处置原则
合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格 遵循相关的法律法规 及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施， 尽可能缩短造成伤害和损失的时间 安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、 周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安 全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机 关协助
家属或监护人直接送往就近精神卫生医疗机构 目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往当地 指定的精神卫生医疗机构
非本地常住居民
目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往就近 精神卫生医疗机构
（七）应急医疗处置方式