关于某进一步做好农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和

关于进一步做好农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和“一站

式”结算工作的通知

各市及有关县（市、区）卫生计生委、扶贫办、民政局、财政局、人力资源和社会保障局，各有关市保监分局，各有关保险公司省级分公司，省属医疗机构：

为深入贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号），优化农村建档立卡贫困患者（以下简称贫困患者）医药费用结算服务模式，切实减轻其垫资压力和费用负担，现就进一步做好贫困患者先诊疗后付费和“一站式”结算工作通知如下：

一、明确实施范围与政策要求

贫困患者在县域内定点医疗机构和按规定转诊到省内市级、省级基本医保联网结报定点医疗机构住院发生的合规医药费用，实行先诊疗后付费，入院时免缴住院押金。在核实其确属建档立卡贫困人口后，出院时医药费用按规定实行“一站式”即时结算，贫困患者只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助、“351”兜底保障以及“180”补充医疗保障等其他费用由医疗机构与医保经办机构按规定结算。

贫困患者在县域内定点医疗机构门诊就诊发生的合规医药费用，按规定实行“一站式”结算，贫困患者只需缴纳个人自付费用。

二、规范就诊管理流程

（一）县域内定点医疗机构住院治疗

1.提交证明材料。贫困患者在县域内定点医疗机构办理住院手续时，提交以下证明材料：（1）有效居民身份证原件；（2）城乡居民基本医疗保险卡（证）；（3）健康脱贫工程医疗服务证；（4）扶贫手册。

2.核实身份信息。医疗机构设置贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算窗口，由专人负责核对贫困患者身份信息，并通过“一站式”结算平台识别贫困患者身份。

3.签订就诊协议。由贫困患者本人及其家属或法定监护人与医疗机构签订先诊疗后付费和行为规范协议书（式样见附件），一式两份，医患双方各持一份。

4.办理入院手续。贫困患者身份经核实无误并签订就诊协议后，直接办理入院手续，无需交纳住院押金。医疗机构要设置专柜，妥善收存贫困患者提供的身份证、医保卡（证）、健康脱贫工程医疗服务证等证件材料。

5.医药费用结算。贫困患者出院时，发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统进行即时结算，贫困患者只需交纳个人自付费用。

6.严格备案转诊。贫困患者确需转往县域外住院治疗的，按要求办理转诊手续。接诊的县域内医疗机构应通过转诊信息系统进行转诊操作，或开具转诊单交新农合（城乡居民基本医保）管理经办机构备案后转诊。

（二）省内市级、省级定点医疗机构住院治疗

按规定转往省内市级、省级联网结报定点医疗机构住院治疗的，实行先诊疗后付费和“一站式”结算，贫困患者入院所需提供的证明材料、办理程序等与县域内住院相同，并通过“一站式”结算系统核实转诊备案信息。急危重症等未及时办理转诊的，患者收治住院后5个工作日内，需通过电话等方式与参合（保）地新农合（城乡居民基本医保）管理经办机构联系补办转诊手续，并及时将转诊手续办理情况告知就诊的医疗机构。

贫困患者转诊至县域外非联网结报定点医疗机构住院治疗的，个人先缴纳全部费用出院，然后回其参合（保）地的基本医保经办机构通过“一站式”结算信息系统进行医药费用结算。个人只需承担自付费用，其他合规医药费用由医保经办机构垫付，按规定与有关部门结算。各新农合（城乡基本医保）管理经办机构要积极与省、市级定点医疗机构开通即时结报网络，进一步方便贫困人口看病就医。

三、及时拨付医疗机构垫付的医药费用

县域内定点医疗机构垫付的贫困人口基本医保（新农合）、大病保险、医疗救助、“351”兜底保障和“180”补充医保等合规补偿的医药费用实行定期结算，具体结算办法按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（卫财秘〔2016〕582号）、《关于印发安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法的通知》（财社〔2016〕1653号）、《关于印发安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障资金管理暂行办法的通知》（财社〔2017〕622号）等相关规定执行。

提供异地就医服务的省内市级、省级基本医保联网结报定点医疗机构垫付的贫困人口新农合（城乡基本医保）、大病保险、医疗救助、“351”兜底保障等合规补偿的医药费用，定期向贫困患者参保（合）地的新农合（城乡基本医保）管理经办机构按程序申请拨付，贫困患者属人力资源社会保障部门统一管理城乡居民医保地区的，向省结算支付中心申请拨付。新农合（城乡基本医保）管理经办机构或省结算支付中心负责统一审核医疗机构的垫付费用，并在审核结束后及时将费用拨付至医疗机构。新农合（城乡基本医保）管理经办机构定期向同级财政、民政部门和城乡居民大病保险经办机构等申请回补资金。各地民政、财政部门根据工作需要可向新农合（城乡基本医保）管理经办机构或定点医疗机构预拨贫困人口医疗保障资金，减轻经办机构垫资压力。

四、统筹协调抓好政策衔接落实

各级卫生计生、扶贫、民政、财政、人力资源和社会保障部门及城乡居民大病保险经办机构要加强沟通，密切协作，主动抓好政策衔接和落实，及时足额结算或预拨相关资金，切实保障贫困患者便捷就医。各省、市级定点医疗机构要按照《农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统建设方案》等要求，尽快完成“一站式”结算相关信息系统的改造升级工作。

五、严格规范医疗机构诊疗行为

定点医疗机构应严格执行医保政策相关规定，规范诊疗服务行为，严格出入院标准。要加强医患沟通，充分尊重贫困患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目患者或家属签字制度。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等方式增加贫困患者额外医药费用负担。

附件：安徽省农村贫困人口先诊疗后付费和行为规范协议书（式样）安徽省卫生计生委安徽省扶贫开发领导小组办公室安徽省民政厅安徽省财政厅安徽省人力资源和社会保障厅

中国保险监督管理委员会安徽保监局