知识四十八 酸碱平衡紊乱的判断方法汇总
【VIP专享】酸碱平衡紊乱的分类及判断
酸碱平衡紊乱的分类及判断一看pH值，定酸中毒或碱中毒；二看病史，定HCO3-和PaCO2谁为原发改变【P789】;三看原发改变，定代谢性或呼吸性酸碱平衡失调，如果原发HCO3- 增高或降低定为代谢性碱或酸中毒，如果原发PaCO2增高或降低定为呼吸性酸或碱中毒；继发改变，考虑单纯还是混合。
四看代偿公式，定单纯型或混合型酸碱失衡，判断二重；五看AG，定代酸类型，定三重混乱。
基本步骤：第一，正常pH值为7.35-7.45，pH>7.45为失代偿性碱中毒，pH<7.35为失代偿性酸中毒。
第二，PaCO2>46为呼酸或者代酸，PaCO2<33为呼碱或者代代碱。
PaCO2,又称二氧化碳分压，指物理溶解的二氧化碳所产生的张力。
参考值 35~45mmHg第三，SB这个真不好判断，虽然正常范围为22-27，但是情况复杂暂且不讨论。
正常人AB=SB，但两者都降低则表明代酸，两者均高表明代碱。
SB正常，AB>SB，则表明呼酸。
反之，AB<SB,则表明呼碱。
第四，BB和BE暂且不讨论。
第五，AG=UA-UG=Na - （HCO3+CL）AG>16,则为AG增高型代酸。
AG增高，一般都是混合性酸中毒，而且只存在于代酸中。
练习题1：pH 7.35,碳酸氢根离子32mmol/L,PaCO2 48mmHg,请问什么类型的酸碱平衡紊乱？呼酸合并代碱（机体用碳酸氢根离子代偿产生代谢性碱中毒）pH降低：说明此时机体为失代偿性的酸中毒PaCO2增加：说明有呼吸性酸中毒或者是代偿后的代谢性碱中毒HCO3-降低：说明有代谢性酸中毒代谢性酸中毒的特征是血浆[HCO3-]原发性减少、pH呈降低趋势。
呼吸性酸中毒的特征是血浆[H2CO3]浓度升高、pH呈降低趋势。
急性呼吸性酸中毒时，血气分析显示血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆〔HCO3-〕正常。
慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆〔HCO3-〕有增加。
酸碱平衡的判断方法(可编辑修改word版)
酸碱平衡的判断方法两规律、三推论三个概念四个步骤二规律、三推论规律1：HCO3- 、PaCO2 代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH 于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2 继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2 原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。
推论1 ：HCO3-/ PaCO2 相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2 明显异常而PH 正常常有混合性酸碱失衡规律2：原发失衡的变化> 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH 偏向例1：血气pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mMol/L。
判断原发失衡因素例2：血气pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。
判断原发失衡因素三个概念阴离子间隙（AG）定义：AG ＝血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na+ + UC ＝HCO3- + CL- + UAAG ＝UA －UC ＝Na+ -（HCO3- + CL-）参考值：8～16mmol意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG 酸中毒。
2）AG 增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG 降低，仅见于UA 减少或UC 增多，如低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG 代谢性酸中毒潜在HCO3-定义：高AG 代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG，即无高AG 代酸时，体内应有的HCO3-值。
如何快速判断酸碱平衡紊乱
例 4. 肺 心 病 ， pH7.28 ， PaCO2 85.8mmHg ， HCO337.8 mmol/L，Cl - 90mmol/L， Na+ 140 mmol/L
一、计算AG：鉴定是否有AG↑型代酸
AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(90+37.8)=12.2<17，无AG↑型代酸
二、HCO3-与PaCO2旳变化方向
HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发 原因，且需要经代偿公式计算。
1、pH(7.28)↓，酸中毒 2、HCO3-(37.8)↑，代碱，与pH变化冲突。
预测HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.1±5
=24+(80-40)×0.1±5=28±5
实测HCO3-为27，在代偿范围内，未合并代谢性酸 碱失衡。
四、无AG↑型代酸，不需要作碱补偿：略
五、综合判断酸碱失衡情况
最终判断为：
单纯型呼吸性酸中毒
例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO316mmol/L血，Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L
缓冲前AB=AB+△AG=20+(22-12)=30>20.5，(因有 呼吸性酸碱失衡,故与代偿范围比)超出代偿范围之上 限，合并代谢性碱中毒。
五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：呼碱+AG↑型代酸+代碱
例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L， Na+ 141mmol/L，Cl– 94mmol/L
(完整版)酸碱平衡的判断方法
酸碱平衡的判断方法两规律、三推论三个概念四个步骤二规律、三推论规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。
推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡规律2：原发失衡的变化> 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向例1：血气pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mMol/L。
判断原发失衡因素例2：血气pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。
判断原发失衡因素三个概念阴离子间隙（AG）定义：AG ＝血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na+ + UC ＝HCO3- + CL- + UAAG ＝UA －UC ＝Na+ -（HCO3- + CL-）参考值：8～16mmol意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。
2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。
酸碱失衡地类型及判断方法
酸碱失衡的类型及判断方法人体的酸碱平衡是通过复杂的生理调节来完成的，使血浆pH值维持在7.35-7.45范围内。
如果某些致病因素使体内酸和碱发生过多或不足，超过了机体的生理调节能力，此时即出现酸碱平衡失调。
一、测定酸碱平衡的常用指标1.酸碱度（pH）：是指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢的共同影响。
正常值：7.35-7.45；平均值7.40。
静脉血pH较动脉血低0.03-0.05。
<7.35为酸血症；>7.45为碱血症。
2.PaCO2：溶解于血浆中CO2所产生的压力。
正常值：35-45mmHg。
平均值40 mmHg。
静脉血较动脉血高5-7 mmHg。
它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。
当PaCO2>45 mmHg（6kPa）时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当PaCO2<35 mmHg（4.67kPa）时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。
3.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB是指血标本在37℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用PaCO2为40mmHg 的气体平衡后所测得的血浆HCO3-浓度。
正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。
正常情况下AB=SB；AB↑> SB↑见于代碱或呼酸代偿；AB↓<SB↓见于代酸或呼碱代偿。
AB是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。
正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。
动静脉血HCO3-大致相等。
它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。
HCO3-<22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3->27 mmol/L，见于代碱或呼酸代偿。
4.缓冲碱（BB）：血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。
（负性离子总和）HCO3-、、Hb-、HPO42-等。
5.剩余碱（BE）：指在标准条件下（37℃、PaCO2为40mmHg、Hb150g/L、SaO2为1），将1L全血滴定至pH为7.40时，所用的酸或碱的量（mmol/L）。
酸碱紊乱简易四步判断法
酸碱紊乱简易四步判断法酸碱紊乱简易四步判断法病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。
第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是同时存在代谢成分？第四步，综合判断酸碱紊乱？具体方法如下：第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。
PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。
第二步，看PH值和PCO2改变的方向。
同向改变（PCO2增加，PH 值也升高）为代谢性，异向改变（PCO2增加，PH值降低）为呼吸性。
第三步，如果是呼吸性，再看PH值和PCO2改变的比例。
正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。
例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。
如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。
第四步，比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。
注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。
实例：例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
分析：第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
第四步，实际PH值7.58等于理论PH值7.58。
结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
血液酸碱平衡紊乱的综合判断
血液酸碱平衡紊乱的综合判断血液酸碱平衡紊乱的综合判断此法结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。
其判断规则为：1、病史从病史中了解酸碱平衡紊乱的诱发原因，估计是由于呼吸因素还是代谢因素引起，并以此作为判断原发紊乱的优先条件。
发病时间用作选择慢性代偿公式，原发性呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒分别以>72h和>48h作为选择慢性代偿公式的依据。
2、单纯性酸碱平衡紊乱的判断当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考范围内时，可认为机体尚无酸碱紊乱发生。
（1）、一般判断下列有关数据是诊断酸碱平衡紊乱的依据之一。
PCO2<35mmHg（4.66kPa），考虑呼吸性碱中毒；PCO2>45mmHg（5.99kPa），考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-<22mmol/L，考虑代谢性酸中毒；cHCO3->27mmol/L，考虑代谢性碱中毒；A.G>16mmol/L，考虑代谢性酸中毒。
其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。
（2）、评价若临床症状不明显而pH异常，则可从PCO2（mmHg）与cHCO3-（mmol/L）变化程度进行区别，其方法如下：pH<7.4，cHCO3-×PCO2>1000，考虑呼吸性酸中毒（因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑）；pH<7.4，cHCO3-×PCO2<1000，考虑代谢性酸中毒（因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓）；pH>7.4，cHCO3-×PCO2<1000，考虑呼吸性碱中毒（因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓）；pH>7.4，cHCO3-×PCO2>1000，考虑代谢性碱中毒（因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑）。
3、二重酸碱平衡紊乱的判断凡判断有原发酸碱平衡紊乱者均存在二重酸碱平衡紊乱的可能性。
二重酸碱平衡紊乱涉及机体代偿问题，需借助代偿预计公式判断。
正确分析判断酸碱平衡紊乱
呼酸
原发性PaCO2↑
pH↓ 通过代偿后， AB、SB、BB值继发性↑ AB>SB BE正值↑
二、单纯性酸碱平衡紊乱
3. 机体的影响
呼酸
（1）心血管系统:
心肌收缩力减弱，心律失常、血压下 降等。 （2）中枢神经系统: 肺性脑病：血液PaCO2升高时，患者 表现持 续性头痛、震颤、精神错乱、嗜 睡等。
PH﹥7.45 →碱中毒
2.据病史和原发性失衡→呼吸或代谢性失衡
原发PaCO2 ↑ 引起PH ↓ →呼酸
原发PaCO2 ↓ 引起PH ↑ →呼碱
原发HCO3－↓ 引起PH ↓ →代酸
原发HCO3－ ↑ 引起PH ↑ →代碱
四、正确分析判断酸碱平衡紊乱
3.据AG，判定代酸类型 （1）AG增高型代谢性酸中毒； （2）AG正常型代谢性酸中毒。 4.代偿情况－单一或混合性酸碱失衡代偿的
⑤肺部病变。
（2）二氧化碳吸入过多:
通气不良、呼吸机使用不当。
二、单纯性酸碱平衡紊乱
2.机体的代偿调节
呼酸
（1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲
是急性呼吸性酸中毒时的主要代偿方 式。 （2）肾的代偿调节 是慢性呼吸性酸中毒时的主要代偿方 式。 肾小管泌NH3↑、排H+↑及重吸收 NaHCO3↑。
二、单纯性酸碱平衡紊乱
代酸
抑制状态，如乏力 、感觉迟钝、嗜睡昏 迷，甚至呼吸循环衰竭死亡。 机制： ① r-氨基丁酸增加，使中枢神经系统抑 制； ② ATP生成减少，导致脑细胞能量供应 不足。
二、单纯性酸碱平衡紊乱
4.防治原则 （1）预防和治疗原发病； （2）纠正水、电解质紊乱；
代酸
（3）碱性药物的应用，如NaHCO3 、 乳
酸碱失衡四步判断法
10mmHg 55mmHg 30mmol/L 45mmol/L 18mmol/L 12-15mmol/L
酸碱失衡四步判断法（一）
• 第四步：按AG=Na+-(cl-+HCO3-) 的公式计算出AG值 ，若ＡＧ＞１６ｍｍｏｌ／Ｌ， 且病史，临床表现及 有关化验（包括氯，钾，尿素氮，肌酐及乳酸和丙酮酸 等生化测定）结果亦提示代酸存在的可能性，并排除了 技术错误与其他引起ＡＧ增高的原因时，则可判断为代 酸。 然后将前三步判断所得的失衡类型结合ＡＧ增高 （＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ）按下面介绍的方法确定最后诊 断。 若ＡＧ≤１４ｍｍｏｌ／Ｌ，则前三步判断的类 型就是最后诊断的酸碱失衡类型。
• PaCO2正常值为35-45mmHg, HCO3-正常值为2227mmol/L 本判断法PaCO2用mmHg做单位。
图表1
（A) 高HCO3高PaCO2
（或一高一正常 ）
(B)高HCO3-
ห้องสมุดไป่ตู้
酸
低PaCO2
碱
失
衡
(C) 高HCO3高PaCO2
（或一低一正常）
代碱合并呼酸
(1) PaCO2х0.6>HCO3或Ph<7.40
酸碱失衡四步判断法（二）
阴离子间隙增高时，酸碱失衡的判断法
酸碱失衡四步判断法（二）
（一）若前三步的判断是呼酸+代碱或呼碱+代碱，同时 AG>16mmol/L,则最后诊断是呼酸型三重失衡（呼酸型 TABD，即呼酸+代碱+代酸）或呼碱型，三重酸碱失衡 （呼碱型ＴＡＢＤ，即呼碱＋代碱＋代酸）。 （注：“＋“代表合并，至于是前者合并后者或反之，应 结合病史确定）
• 例如( A) ( 3) 组提示有“代碱”或“呼酸合并代碱”两种可能性，这对一 例肺部急性感染已5天的肺心病患者来说，理应判断为呼酸合并代碱，而对 一原先身体健康，只因严重呕吐入院的患者来说，则应判断为代碱。
酸碱失衡的类型判断方法
酸碱失衡的类型及判断方法人体的酸碱平衡是通过复杂的生理调节来完成的，使血浆pH值维持在7.35-7.45范围内。
如果某些致病因素使体内酸和碱发生过多或不足，超过了机体的生理调节能力，此时即出现酸碱平衡失调。
一、测定酸碱平衡的常用指标1.酸碱度（pH）：是指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢的共同影响。
正常值：7.35-7.45；平均值7.40。
静脉血pH较动脉血低0.03-0.05。
<7.35为酸血症；>7.45为碱血症。
2.PaCO2：溶解于血浆中CO2所产生的压力。
正常值：35-45mmHg。
平均值40 mmHg。
静脉血较动脉血高5-7 mmHg。
它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。
当PaCO2>45 mmHg（6kPa）时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当PaCO2<35 mmHg（4.67kPa）时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。
3.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB是指血标本在37℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用PaCO2为40mmHg 的气体平衡后所测得的血浆HCO3-浓度。
正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。
正常情况下AB=SB；AB↑> SB↑见于代碱或呼酸代偿；AB↓<SB↓见于代酸或呼碱代偿。
AB是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。
正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。
动静脉血HCO3-大致相等。
它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。
HCO3-<22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3->27 mmol/L，见于代碱或呼酸代偿。
4.缓冲碱（BB）：血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。
（负性离子总和）HCO3-、、Hb-、HPO42-等。
5.剩余碱（BE）：指在标准条件下（37℃、PaCO2为40mmHg、Hb150g/L、SaO2为1），将1L全血滴定至pH为7.40时，所用的酸或碱的量（mmol/L）。
酸碱平衡紊乱的分类及判断
人生不能留遗憾酸碱平衡紊乱的分类及判断一看pH值，定酸中毒或碱中毒；二看病史，定HCO3-和PaCO2谁为原发改变【P789】;三看原发改变，定代谢性或呼吸性酸碱平衡失调，如果原发HCO3- 增高或降低定为代谢性碱或酸中毒，如果原发PaCO2增高或降低定为呼吸性酸或碱中毒；继发改变，考虑单纯还是混合。
四看代偿公式，定单纯型或混合型酸碱失衡，判断二重；五看AG，定代酸类型，定三重混乱。
基本步骤：第一，正常pH值为7.35-7.45，pH>7.45为失代偿性碱中毒，pH<7.35为失代偿性酸中毒。
第二，PaCO2>46为呼酸或者代酸，PaCO2<33为呼碱或者代代碱。
PaCO2,又称二氧化碳分压，指物理溶解的二氧化碳所产生的张力。
参考值 35~45mmHg第三，SB这个真不好判断，虽然正常范围为22-27，但是情况复杂暂且不讨论。
正常人AB=SB，但两者都降低则表明代酸，两者均高表明代碱。
SB正常，AB>SB，则表明呼酸。
反之，AB<SB,则表明呼碱。
第四，BB和BE暂且不讨论。
第五，AG=UA-UG=Na - （HCO3+CL）AG>16,则为AG增高型代酸。
AG增高，一般都是混合性酸中毒，而且只存在于代酸中。
练习题1：pH 7.35,碳酸氢根离子32mmol/L,PaCO2 48mmHg,请问什么类型的酸碱平衡紊乱？呼酸合并代碱（机体用碳酸氢根离子代偿产生代谢性碱中毒）pH降低：说明此时机体为失代偿性的酸中毒PaCO2增加：说明有呼吸性酸中毒或者是代偿后的代谢性碱中毒HCO3-降低：说明有代谢性酸中毒代谢性酸中毒的特征是血浆[HCO3-]原发性减少、pH呈降低趋势。
呼吸性酸中毒的特征是血浆[H2CO3]浓度升高、pH呈降低趋势。
急性呼吸性酸中毒时，血气分析显示血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆〔HCO3-〕正常。
慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆〔HCO3-〕有增加。
酸碱平衡紊乱分析方法
酸碱平衡紊乱分析方法病例讨论病理生理学教研室酸碱平衡紊乱分析方法1、病史、临床表现提供重要线索2、血气检测为决定性依据3、电解质检查作为参考资料。
代偿规律：代谢性靠肺代偿；呼吸性靠肾代偿；单纯的代偿变化与原发性失衡同向，但一定小于原发性失衡。
1.代偿调节的方向性：代偿调节的方向与原发性变化方向：①相反：混合型酸碱平衡紊乱②相同：单纯型酸碱平衡紊乱（可能存在代偿过度或代偿不足）不排除混合型酸碱平衡紊乱的可能,应利用代偿预计值判定2.代偿预计值代偿预计值在假定单纯型酸碱平衡紊乱前提下原发性变化经机体代偿后，继发性变化应处于某一相应范围①实际测得值介于代偿预计值范围内，为单纯型酸碱平衡紊乱；②实际测得值超出代偿预计值范围内，为混合型酸碱平衡紊乱。
3.代偿限值：酸碱平衡紊乱时，机体的代偿能力是有一定限度的，即肾或肺的代偿功能需一定时间才能达到最大代偿范围和代偿极限（最大限值）。
最大代偿不等于完全代偿经代偿使pH值恢复到正常范围为完全代偿，但达到代偿限值不一定达到完全代偿。
4.代偿结果：单纯型酸碱平衡紊乱依据pH值判定代偿还是失代偿混合型酸碱平衡紊乱均为失代偿常用酸碱平衡指标及其意义一、pH值和H+浓度1.概念：pH值是表示血液内[H+]的负对数。
2.正常值：7.35～7.45,平均值为7.403.意义：＞7.45：碱中毒；＜7.35：酸中毒；正常范围:（1）酸碱平衡；（2）代偿性酸碱平衡紊乱；（3）酸碱平衡紊乱并存。
二、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)1.概念：指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力。
2.正常值：33～46mmHg平均值:40mmHg3.意义：反映呼吸性因素的重要指标。
>46mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱<33mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸三、标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)1.概念：SB:标准条件下测得的血浆HCO3-浓度。
排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。
知识四十八 酸碱平衡紊乱的判断方法汇总
知识四十八酸碱平衡紊乱的判断方法教学目的：1、熟悉酸碱平衡紊乱的分类；2、掌握酸碱平衡紊乱的判断方法。
重点：酸碱平衡紊乱的分类、判断方法。
难点：酸碱平衡紊乱的分类、判断方法。
教学方法和手段：课堂讲授为主，多媒体教学为辅，课堂通过实例讨论巩固重点难点。
授课时数：1学时教学内容及组织：酸碱平衡紊乱的分类及判断(一) 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱又称酸碱平衡失调，按起因不同可分代谢性酸碱平衡失调与呼吸性酸碱平衡失调两大类。
由于血浆中NaHCO3含量首先减少或增加而引起的酸碱平衡失调，分别称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；由于肺部呼吸功能异常导致H2CO3含量首先增加或减少而引起的酸碱平衡失调，则分别称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。
发生酸碱平衡紊乱后，机体通过缓冲体系的缓冲作用，以及肺与肾脏的调节作用，使血液中［HCO3-]/[H2CO3］比值保持在20/1，血液pH维持在7.35～7.45，这种情况临床上称为代偿性酸碱平衡失调。
如果病情严重，超出了机体能够调节的限度，尽管机体已发挥了对酸碱平衡的调节作用，仍不能使血液［HCO3-]/[H2CO3］比值保持在20/1，会使血液pH＞7.45或＜7.35，这种情况称为失代偿性酸碱平衡失调。
根据酸碱平衡紊乱发生原因及其产生机制不同，可将酸碱平衡紊乱大体上分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。
1.代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和(或)HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3－减少为特征的酸碱平衡紊乱。
其主要原因有：体内酸性物质增多，如缺氧时乳酸增多，饥饿或糖尿病时酮酸增多；尿毒症时肾排酸和重吸收HCO3-减少；碱性消化液丢失过多等。
代谢性酸中毒的特点是：血浆NaHCO3浓度降低，血浆H2CO3浓度也相应降低。
2.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是由于肺部疾病、呼吸中枢抑制以及呼吸肌麻痹等原因引起的呼吸功能障碍，CO2呼出不畅，使血浆H2CO3浓度原发性升高。
酸碱平衡失调的诊断及处理
如何分析和判断酸碱血气分析 报告结果
肺的代偿性调节，是使CO2的排出增加或减少，以代偿 代酸或代碱； 肾的代偿性调节，是使HCO3ˉ回吸收增加或减少，以 代偿呼酸或呼碱。 如此就可判断谁是原发因素，谁是代偿过程了，较为简 单的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式来计 算，得出的理论值和实测的HCO3ˉ进行比较，看 PaCO2和HCO3ˉ距正常值的远近，距正常值较远的为 原发因素，距正常值较近的为代偿过程。
如何分析和判断酸碱血气分析 报告结果
A. PaCO2 mmHg＞45mmHg时则： ① PH=7.4， PaCO2=60mmHg,
测得：HCO3ˉ=36mg/L 推算：HCO3ˉ=0.6×60=36mg/L 诊断：代偿性呼酸，若临床上可以除外呼吸因 素则为代偿性代碱。
如何分析和判断酸碱血气分析 报告结果
动脉血的采集
动脉血的采集大多数选取股动脉、桡动脉或肱 动脉。为避免肝素对血样稀释影响分析结果， 可用生理盐水配制成1000IU/ml的消毒肝素 液润湿2ml空针内壁并充满死腔，常规消毒皮 肤及操作者手指后，绷紧皮肤，以动脉搏动最 强的地方进针，不必抽吸，可待血样随动脉压 的搏动自动进入空针。取血样2ml立即送检。
酸碱平衡失调的诊断
计算： A-aPO2=PAO2－ PaO2 =PiO2－(PaCO2×1/R) － PaO2 = PiO2－(PaCO2×1·25) － PaO2
注：PAO2（肺泡氧分压）， PiO2(吸入气氧分压)，
R (呼吸商=CO2排出量/O2摄取量)
9. AG(阴离子间隙):指血清中所测定的阳离子总数和阴 离子总数之差.
酸碱平衡失调的诊断
P50：是指血红蛋白50%氧饱和时的氧分压。 P50反应血液运输氧的能力及血红蛋白对氧的亲和力。
酸碱平衡紊乱的分类及判断
酸碱平衡紊乱得分类及判断一瞧pH值,定酸中毒或碱中毒;二瞧病史,定HCO3与PaCO2谁为原发改变【P789】;三瞧原发改变,定代谢性或呼吸性酸碱平衡失调,如果原发HCO3 增高或降低定为代谢性碱或酸中毒,如果原发PaCO2增高或降低定为呼吸性酸或碱中毒;继发改变,考虑单纯还就是混合。
四瞧代偿公式,定单纯型或混合型酸碱失衡,判断二重;五瞧AG,定代酸类型,定三重混乱。
基本步骤:第一,正常pH值为7、357、45,pH>7、45为失代偿性碱中毒,pH<7、35为失代偿性酸中毒。
第二,PaCO2>46为呼酸或者代酸,PaCO2<33为呼碱或者代代碱。
PaCO2,又称二氧化碳分压,指物理溶解得二氧化碳所产生得张力。
参考值 35~45mmHg第三,SB这个真不好判断,虽然正常范围为2227,但就是情况复杂暂且不讨论。
正常人AB=SB,但两者都降低则表明代酸,两者均高表明代碱。
SB正常,AB>SB,则表明呼酸。
反之,AB<SB,则表明呼碱。
第四,BB与BE暂且不讨论。
第五,AG=UAUG=Na (HCO3+CL)AG>16,则为AG增高型代酸。
AG增高,一般都就是混合性酸中毒,而且只存在于代酸中。
练习题1:pH 7、35,碳酸氢根离子32mmol/L,PaCO2 48mmHg,请问什么类型得酸碱平衡紊乱？呼酸合并代碱(机体用碳酸氢根离子代偿产生代谢性碱中毒)pH降低:说明此时机体为失代偿性得酸中毒PaCO2增加:说明有呼吸性酸中毒或者就是代偿后得代谢性碱中毒HCO3降低:说明有代谢性酸中毒代谢性酸中毒得特征就是血浆[HCO3]原发性减少、pH呈降低趋势。
呼吸性酸中毒得特征就是血浆[H2CO3]浓度升高、pH呈降低趋势。
急性呼吸性酸中毒时,血气分析显示血液pH值明显下降,PCO2增高,血浆〔HCO3〕正常。
慢性呼吸性酸中毒时,血液pH值下降不明显,PCO2增高,血浆〔HCO3〕有增加。
酸碱失衡的简易判断方法
注意：AG↑代酸+代碱 ∆AG>∆HCO3-
判断酸碱平衡紊乱的简易方法
(四)四看AG,潜在HCO3- ,定二、三重
• 定二重：AG>16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸
• 定三重： ① 原发性变化，定呼酸或呼碱 ② AG↑，定AG↑型代酸， ③ 潜在HCO3-（五）五看症状、体征和实验室检查，验证 诊断准确性
酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、 ＢＰ偏低，血清k+↑…
碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+↓、 血清Cl-↓…
判断酸碱平衡紊乱的简易方法
五看法:
（一）一看pH定酸碱
pH ↑ 碱中毒； pH ↓ 酸中毒； pH正常：三种情况正常人
代偿性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱
（二）二看原发因素定代谢性、呼吸性
根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素 原发性HCO3-↑或↓为代谢性； 原发性PaCO2↑或↓为呼吸性
若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素
判断酸碱平衡紊乱的简易方法
（三）三看继发性变化定单、混
注意方向、幅度
相反：混合性
方向
幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性
相同:
幅度不在一定范围 超过：混合性
不足*
*不足 急性：单纯性（代偿时间不足）
慢性：混合性（有充分时间代偿）
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知识四十八酸碱平衡紊乱的判断方法
教学目的：
1、熟悉酸碱平衡紊乱的分类；
2、掌握酸碱平衡紊乱的判断方法。
重点：酸碱平衡紊乱的分类、判断方法。
难点：酸碱平衡紊乱的分类、判断方法。
教学方法和手段：课堂讲授为主，多媒体教学为辅，课堂通过实例讨论巩固重点难点。
授课时数：1学时
教学内容及组织：
酸碱平衡紊乱的分类及判断
(一) 酸碱平衡紊乱的分类
酸碱平衡紊乱又称酸碱平衡失调，按起因不同可分代谢性酸碱平衡失调与呼吸性酸碱平衡失调两大类。
由于血浆中NaHCO3含量首先减少或增加而引起的酸碱平衡失调，分别称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；由于肺部呼吸功能异常导致H2CO3含量首先增加或减少而引起的酸碱平衡失调，则分别称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。
发生酸碱平衡紊乱后，机体通过缓冲体系的缓冲作用，以及肺与肾脏的调节作用，使血液中［HCO3-]/[H2CO3］比值保持在20/1，血液pH维持在7.35～7.45，这种情况临床上称为代偿性酸碱平衡失调。
如果病情严重，超出了机体能够调节的限度，尽管机体已发挥了对酸碱平衡的调节作用，仍不能使血液［HCO3-]/[H2CO3］比值保持在20/1，会使血液pH＞7.45或＜7.35，这种情况称为失代偿性酸碱平衡失调。
根据酸碱平衡紊乱发生原因及其产生机制不同，可将酸碱平衡紊乱大体上分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。
1.代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和(或)HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3－减少为特征的酸碱平衡紊乱。
其主要原因有：体内酸性物质增多，如缺氧时乳酸增多，饥饿或糖尿病时酮酸增多；尿毒症时肾排酸和重吸收HCO3-减少；碱性消化液丢失过多等。
代谢性酸中毒的特点是：血浆NaHCO3浓度降低，血浆H2CO3浓度也相应降低。
2.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是由于肺部疾病、呼吸中枢抑制以及呼吸肌麻痹等原因引起的呼吸功能障碍，CO2呼出不畅，使血浆H2CO3浓度原发性升高。
呼吸性酸中毒的特点是：血H2CO3浓度升高，NaHCO3浓度也稍有升高。
3.代谢性碱中毒代谢性碱中毒是由于各种原因使碱性物质在体内积蓄过多或酸性物质大量丢失，造成体内HCO3-增多，血浆pH有升高趋势，这一现象称为代谢性碱中毒。
如强烈呕吐使固定酸丢失过多、治疗溃疡服用碱性物质过多等导致NaHCO3原发性增多等。
另外，Cl-大量丢失，可导致肾近曲小管对NaHCO3重吸收增多，形成低氯性碱中毒；而低钾病人由于肾排K+保Na+能力减弱，而排H＋保Na+加强，Na+重吸收增多，亦可出现代谢性碱中毒。
代谢性碱中毒的特点是：血浆NaHCO3的浓度升高，H2CO3的浓度也稍有升高。
4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由各种原因导致的肺换气过度(如癔病、高热、手术麻醉时辅助呼吸过快、过深和时间过长等)，CO2呼出过多，使血浆H2CO3浓度原发性降低而造成的。
呼吸性碱中毒的特点是：血浆PCO2和H2CO3浓度降低，血浆NaHCO3的浓度也相应降低。
(二) 酸碱平衡紊乱的判断
对血气分析结果如何判断，在分析具体数字之前，应首先与病人的临床情况结合起来，如全面了解病人病史、用药情况、给氧及通气状况，然后再按一般规律考虑该病人所发生的酸碱平衡失调是呼吸性还是代谢性。
评价血液酸碱平衡状态的指标较多，主要指标是pH、PCO2、BE(或AB)三项。
缺氧及肺通气状况的判断主要依靠PO2及PCO2。
其它检验指标如血清电解质、糖、乳酸、酮体等的变化以及肾、肺功能的改变等也对血气分析结果判断有较大帮助。
对于酸碱平衡失调的实验室诊断，主要依赖血气分析检测的系列指标。
pH是判断有无酸碱平衡紊乱和紊乱程度的重要指标。
动脉血pH正常时在7.35～7.45，但pH在正常范围内可能有三种情况：①正常的酸碱平衡状态；②代偿性的酸中毒或碱中毒；③混合性的酸中毒或碱中毒。
PCO2及PO2可反映缺
氧及肺通气状况，为呼吸性酸碱平衡的判断指标，BE(或AB)是代谢性酸平衡紊乱的判断指标。
如果仅有一项指标变化而不涉及其它指标，根据临床资料较易作出判断，但如果PCO2及BE(或AB)均发生变化，情况较复杂，可能为代偿性改变，也可能为混合性酸碱平衡紊乱。
PO2是缺氧的敏感指标。
一般血PO2小于8.0kPa(60mmHg)，在临床上已为有意义的低氧血症。
但年龄和血PO2正常值有关，老年人、儿童和青壮年有一定差异，在分析结果时应引起注意。
怎么了解血气分析结果是否正常呢?这就要抓主要矛盾了，主要看pH、PCO2、PO2和BE就可以了。
首先看pH在7.35～7.45之间就是正常，低于7.35为酸血症；高于7.45为碱血症。
但要强调一点，pH正常不等于不存在酸碱平衡失调，因为有代偿性的酸碱中毒。
接着，对pH不正常者要找出酸血症或碱血症的原因，要看PCO2和BE两项数值。
若PCO2升高，pH降低就是呼吸性酸中毒；PCO2降低，pH升高，就为呼喊性碱中毒。
如果病人是代谢因素造成的酸碱失衡，就应该先看BE，若BE负值增加，pH降低，为代谢性酸中毒；BE正值增加，pH 值升高，可能为代谢性碱中毒。
但是，也有PCO2升高，pH值正常或略低，这可能是慢性呼吸性酸中毒，已经代谢代偿，此时BE正值应增加。
若BE降低，pH正常或稍降低，可能是慢性代谢性酸中毒，已呼吸代偿，此时PCO2降低。
1.单纯性酸碱平衡失调的判断单纯性酸碱平衡失调分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒4种。
其主要血气指标变化的共同特征是pH与酸或碱中毒一致，和呈同向变化，原发性改变更为明显(表10-2)。
表10-2 酸碱平衡失调血气分析指标的变化
类型pH
PCO2
（kPa）
AB
（mmol/L）
BB
（mmol/L
）
BE
（mmol/L
）
正常
代谢性酸中毒
呼吸性酸中毒代
偿
失代
偿
代
偿
7.35～
7.45
不变
＜7.35
不变
＜7.35
不变
4.67～
6.00
代偿性减
少
减少
增多
显著增多
22～27
减少
显著减少
代偿性增多
增多
增多
显著增多
40～44
减少
显著减少
不变
不变
增多
显著增多
－3～＋3
负值降低
负值降低
正值增加
正值增加
正值增加
正值增加
代谢性碱中毒
呼吸性碱中毒失代
偿
代
偿
失代
偿
代
偿
失代
偿
＞7.45
不变
＞7.45
代偿性增
多
增多
减少
显著减少
代偿性减少
减少
不变
不变
负值降低
负值降低
2.混合性酸碱平衡失调的判断两种或三种单纯性酸碱平衡失调同时存在时，称为混合性酸碱平衡失调。
混合性酸碱平衡失调有多种类型。
(1)相加型二重型酸碱平衡失调：指两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，包括代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。
其血气指标变化的共同特征是pH明显变化，PCO2和HCO3-呈反向变化。
(2)相抵型二重型酸碱平衡失调：指一型酸中毒伴有另一型碱中毒，包括代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒及代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒3种情况。
前两者主要血气指标变化的共同特征是pH变化不定，PCO2和HCO3－呈同向剧烈变化；而第三种情况的变化特征是pH变化不明显，PCO2和HCO3－变化相反，有不同程度的抵消。
(3)三重型酸碱平衡失调：此型最为复杂，常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸或碱中毒。
作三重型酸碱平衡失调的判断，应结合病史、血气分析、电解质指标及AG值等进行综合分析。
由于酸碱变化比较复杂，有些学者根据H-H方程中3个参数的关系，总结绘制出了各种酸碱状况的诊断图。
其中以Siggaard-Anderson的酸碱诊断图应用较广泛。
此图根据pH和logPCO2的关系设计，纵坐标是PCO2，横坐标是pH，坐标内有8个区域，各代表某种酸碱中毒，区域间为混合性酸碱中毒(图10-2)。
所测pH和PCO2的交叉点落在某个区域可判断该区域所示的单纯性酸碱平衡紊乱。
如果落在区域外，则可为相邻两个区域所示的混合性酸碱平衡紊乱。
利用这个图得到的酸碱平衡紊乱类型仅能看作实验室检查结果。
至于正确可靠的诊断还要结合临床情况和其它实验室检查，综合分析，才能得出正确的诊断。
总之，酸碱平衡失调的诊断一定要结合病史、血气分析、电解质指标及临床资料等进行综合分析。
其判断基本步骤如下：
(1)从病史中了解酸碱平衡失调的诱发因素，估计是代谢性还是呼吸性因素等。
(2)根据pH判断是否有酸碱平衡失调，根据PCO2和HCO3－变化幅度来判断酸碱平衡失调的性质，从而确定原发性酸碱平衡失调；
(3)通过计算代偿预计值判断是否为单纯性酸碱平衡失调，如为混合性的可确定性质；
(4)如考虑三重型酸碱平衡失调判断则需在血气分析的同时测定电解质，计算AG值，再结合病史作出综合判断。
(5)动态观察、综合分析。