急性肝衰竭患者ICU护理

急性肝衰竭患者ICU护理摘要】目的急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)是指原来无肝脏疾病，或肝细胞病变的个体，由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而发生的一种综合征。

目的讨论急性肝衰竭患者ICU护理。

方法配合治疗进行护理。

结论每日记录血压、出入量、意识状态及体温；观察有无感染，及时发现自发急性腹膜炎等并发症；密切观察皮肤有无出血点、瘀斑，以便及时采取止血治疗；对突发性格异常及其他神经体征的病人，要谨防肝性脑病的发生；慎用各种易诱发肝性脑病的药物。

【关键词】急性肝衰竭护理一、概述急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)是指原来无肝脏疾病，或肝细胞病变的个体，由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而发生的一种综合征，临床表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病，包括暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)和亚暴发性肝衰竭(subfulmi-naFlt hepatic failure，SHF)。

ALF的死亡率很高，可达80%以上；近年随肝移植、人工肝等技术的发展，其存活率可达到近60%。

关于ALF的定义和命名，至今未获统一，存在争议，如：1)是否存在肝病病史：传统的ALF定义规定既往无肝病史为其必备条件之一，但现在有学者主张也可以有慢性肝损害的基础，特别是长期无症状的慢性肝损害(包括慢性无症状肝炎病毒携带者)。

2)区分FHF和SHF的时间界限：有人主张以10d或2周为界，发病2周内因急性肝功能失代偿而出现凝血功能障碍和肝性脑病者为FHF，2周以后为SHF；有人则主张以8周为界。

3)分型：除上述可分为FHF和SHF外，还有学者分为超急性、急性、亚急性3型。

4)肝衰竭的标志：传统认为肝性脑病是ALF的必备特点，但也有人持反对意见，认为意识障碍不一定都由肝衰竭直接引起，而且有些病人是以重度黄疸、腹水、出血倾向为特点，无肝性脑病。

二、护理评估(一)病因1.病毒性肝炎在我国为最重要的原因，以乙型肝类最常见，其他还有甲、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒，EB病毒，巨细胞病毒，柯萨奇病毒等。

2.代谢失常代谢失常的疾病有Reye综合征、Wilson病、妊娠急性脂肪肝等。

3.药物中毒利福平、异烟肼、对乙酰氨基酚、四环素等均可损伤肝细胞。

4.工业毒物四氯化碳、磷、锑、铅、三氯乙烯、氯仿、氟烷、硝基苯等均可引起肝损害。

不同病因所致ALF的发病机制不同，甚至同一病因所致ALF的不同发展阶段，其发病机制也有主次、轻重之分，可以是由于肝细胞的缺血、缺氧(如休克、肝血管阻塞)、对肝细胞的毒性作用(如药物中毒)、免疫反应(如病毒性肝炎)以及有关的细胞因子和炎性介质(如肿瘤坏死因子、白细胞介素)等，造成肝细胞坏死和肝功能障碍，引发一系列代谢紊乱。

(二)临床表现1.发病起病急，进展快，全身无力，食欲减退。

2.黄疸黄疸进行性加深，进展速度快。

3.肝性脑病有人认为肝性脑病是ALF的必备表现，可分为4期，早期为神经、精神改变，烦躁、谵妄、定向力障碍，易被误诊为精神病，晚期出现昏迷。

4.脑水肿有50%～80%的病人可出现脑水肿，与肝昏迷极难鉴别，漏诊率高，表现为昏迷程度迅速加深、频繁抽搐、呼吸不规则、瞳孔异常变化、血压持续升高、视神经乳头水肿。

5.凝血功能障碍凝血功能障碍与肝脏合成凝血因子减少、DIC、血小板减少等因素有关，表现为皮肤、黏膜、内脏广泛出血，严重时可危及生命。

6.肝肾综合征肝肾综合征是由ALF引起的急性肾衰竭，病人出现少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、高钾血症等表现，大多数为功能性。

当ALF经治疗改善后，肾衰竭可逆转。

7.其他如腹水、呼吸衰竭、低血压、心律失常、继发感染等。

(三)辅助检查1.肝炎病毒学检查大部分病人可检测到乙型肝炎病毒。

2.肝功能1)转氨酶和胆红素均迅速、明显升高，数日内胆红素升至17μmol/L或每日上升171μmol/L，当出现“酶胆分离”现象，即胆红素继续上升，转氨酶反而下降时，提示预后不良。

2)白球蛋白比例倒置。

3)血氨升高。

3.血生化(1)电解质紊乱电解质紊乱可有低[K+]、低[Na+]、低[Ca+]、低[Mg2+]等改变。

(2)低血糖急性肝衰竭时，低血糖与胰岛素灭活减少、肝糖原分解和糖异生减少等因素有关，空腹血糖<2.22moml/L。

(3)血胆固醇降低由于肝细胞脂肪代谢障碍，不能正常合成胆固醇，血清胆固醇含量可减至较低。

4.血气分析早期因通气过度呈呼吸性碱中毒，低钾可致代谢性碱中毒，肝肾综合征时出现代谢性酸中毒。

5.凝血指标凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，血纤维蛋白原减少。

ALF合并DIC时的实验室诊断标准与一般DIC不同，要求凝血酶原时间>15 s，纤维蛋白原<1.25g/L，血小板<50×109/L。

(四)病情判断1.诊断1)病史中有肝炎病史、毒物接触史、药物服用史等。

2)一般症状及消化道症状逐渐加重。

3)黄疸迅速加深，肝功能异常。

4)性格、行为改变。

5)体检中肝脏缩小，有出血倾向。

2.鉴别诊断1)检测血清中各型肝炎病毒抗原标志物，可帮助确诊为病毒性肝炎引起的ALF。

2)病史的采集有助于中毒性ALF的诊断。

3)儿童发病、家族史、角膜边缘的铜盐沉着环(K-F环)、血清铜蓝蛋白降低，支持Wilson病(肝豆状核变性)。

4)急性脑病，肝功能异常，但胆红素升高不明显，是Reye综合征的特点。

(五)救治原则ALF的治疗原则是加强支持治疗，预防和及时处理并发症，维持各脏器功能，为肝细胞再生赢得时间和条件。

必要时行人工肝或肝脏移植治疗。

三、护理措施1.一般护理合理休息，充足睡眠，可以减少体能消耗，降低肝脏负荷，增加肝脏血流量，防止肝功能进一步受损，促进肝细胞恢复。

2.正确饮食饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。

正确的进食和合理的营养，能促进肝细胞再生，反之则会加重病情。

给予低脂、低蛋白、高糖饮食，保证供给足够的热量(25～35 kcal/kg·8d)和维生素，每日或隔日输新鲜血浆、清蛋白，以提高胶体渗透压、补充凝血因子、携带转运胆红素。

禁酒，避免进食粗糙、坚硬或刺激性食物，不进食增加肝脏解毒负荷的食物和药物。

3.保肝治疗(1)细胞活性药物细胞活性药物有药物有ATP、CoA、肌苷、1，6二磷酸果糖等。

(2)胰岛素-胰高血糖素疗法胰高血糖素1mg，普通胰岛素10U，加入10%葡萄糖溶液250～500ml静脉滴注，每天1～2次。

(3)促肝细胞生长素促肝细胞生长素可促使肝细胞再生，使用剂量为100～120mg/d。

(4)前列腺素E前列腺素E具有改善肝脏微循环，稳定肝细胞膜等作用，可用前列地尔注射液(凯时)，5～10μg/d。

4.对症处理(1)肝性脑病1)减少肠道毒物的产生和吸收：生理盐水清洁灌肠，白醋30～50ml保留灌肠，不宜用肥皂水灌肠。

2)导泻剂：如33%硫酸镁30～60ml/d或甘露醇25～50 g。

3)乳果糖：每次5 g，每天3～4次，或以解软便每天2～3次为宜。

4)抗生素：口服以消除肠道菌群，可用新霉素0.5g，每天4次，或甲硝唑0.2g，每天4次。

5)促进毒物代谢：常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸。

谷氨酸钠60～80ml/d，谷氨酸钾20ml/d，具体用量根据血[Na+]、[K+]情况调节，并同时补充ATP和镁离子。

6)纠正氨基酸谱紊乱，予支链氨基酸500ml/d静脉滴注。

(2)维持水电解质平衡每日液体人量为前一日出量加不显性失水500～800ml，一般补充氯化钠6～8g/d、氯化钾3～6g/d以及葡萄糖酸钙和硫酸镁，并根据血液生化指标调整。

(3)脑水肿脑水肿者给予甘露醇18g/kg，每6h一次快速静脉滴注，或与呋塞米(速尿)20～40mg交替。

(4)肝肾综合征出现肝肾综合征时按急性肾功能衰竭处理。

(5)出血1)预防应激性溃疡：使用H2受体拈抗剂甲氰咪呱1.2～1.6 g/d，质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)40～80mg/d。

2)补充维生素K1.新鲜血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

3)合并DIC时，早期开始肝素治疗，50～100mg/d，监测PT、APTT以调整肝素用量，使之延长1.5～2倍为宜，继发纤溶亢进时加用抗纤溶药物。

(6)预防感染全身使用有效抗生素以预防肠道、腹腔、肺部感染。

5.密切观察病情每日记录血压、出入量、意识状态及体温；观察有无感染，及时发现自发急性腹膜炎等并发症；密切观察皮肤有无出血点、瘀斑，以便及时采取止血治疗；对突发性格异常及其他神经体征的病人，要谨防肝性脑病的发生；慎用各种易诱发肝性脑病的药物。

6.皮肤护理有腹水或水肿的病人，应注意保持皮肤清洁卫生，水肿部位的皮肤防止受压和破损，可用海绵垫或棉垫垫起受压部位，并改善血液循环。

皮肤瘙痒者应及时给予止痒处理，不得用手搔抓，以免感染。

7.腹水病人的护理1)对大量腹水的病人，采取半卧位，使横膈下降，增加肺活量，有利于呼吸。

2)定期测量腹围，密切观察腹水消长情况。

3)记录液体出入量和体重。

4)腹水病人应低钠或无钠饮食，严重者限制每日的入水量。

5)使用利尿剂者注意监测血生化指标，避免电解质紊乱。

6)如大量腹水引起腹内压力增高，病人不能耐受时，酌情放腹水，一次放液量以不超过3000～5000ml为宜，同时补充清蛋白。

参考文献[1]陈玉香,张振香;亚急性重症肝炎并发症的观察与护理[J].山东医药;2005年23期.[2]方强.危重病护理学[Ｍ].杭州:浙江大学出版社,2001:15 2.。