急性肝衰竭患者ICU护理
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急性肝衰竭患者ICU护理
摘要】目的急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是指原来无肝脏疾病,或肝细胞
病变的个体,由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而发生的一种综合征。
目的讨论急性肝衰竭患者ICU护理。方法配合治疗进行护理。结论每日记录血压、出入量、意识状态及体温;观察有无感染,及时发现自发急性腹膜炎等并发症;
密切观察皮肤有无出血点、瘀斑,以便及时采取止血治疗;对突发性格异常及其
他神经体征的病人,要谨防肝性脑病的发生;慎用各种易诱发肝性脑病的药物。【关键词】急性肝衰竭护理
一、概述
急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是指原来无肝脏疾病,或肝细胞病变的个体,由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而发生的一种综合征,临床表现
为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病,包括暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)和亚暴发性肝衰竭(subfulmi-naFlt hepatic failure,SHF)。ALF的死亡率很高,
可达80%以上;近年随肝移植、人工肝等技术的发展,其存活率可达到近60%。
关于ALF的定义和命名,至今未获统一,存在争议,如:
1)是否存在肝病病史:传统的ALF定义规定既往无肝病史为其必备条件之一,但现在有学者主张也可以有慢性肝损害的基础,特别是长期无症状的慢性肝损害(包括慢性无症状肝炎病毒携带者)。
2)区分FHF和SHF的时间界限:有人主张以10d或2周为界,发病2周内因
急性肝功能失代偿而出现凝血功能障碍和肝性脑病者为FHF,2周以后为SHF;有人则主张以8周为界。
3)分型:除上述可分为FHF和SHF外,还有学者分为超急性、急性、亚急性
3型。
4)肝衰竭的标志:传统认为肝性脑病是ALF的必备特点,但也有人持反对意见,认为意识障碍不一定都由肝衰竭直接引起,而且有些病人是以重度黄疸、腹水、出血倾向为特点,无肝性脑病。
二、护理评估
(一)病因
1.病毒性肝炎
在我国为最重要的原因,以乙型肝类最常见,其他还有甲、丙、丁、戊、庚
型肝炎病毒,EB病毒,巨细胞病毒,柯萨奇病毒等。
2.代谢失常
代谢失常的疾病有Reye综合征、Wilson病、妊娠急性脂肪肝等。
3.药物中毒
利福平、异烟肼、对乙酰氨基酚、四环素等均可损伤肝细胞。
4.工业毒物
四氯化碳、磷、锑、铅、三氯乙烯、氯仿、氟烷、硝基苯等均可引起肝损害。
不同病因所致ALF的发病机制不同,甚至同一病因所致ALF的不同发展阶段,其发病机制也有主次、轻重之分,可以是由于肝细胞的缺血、缺氧(如休克、肝血
管阻塞)、对肝细胞的毒性作用(如药物中毒)、免疫反应(如病毒性肝炎)以及有关
的细胞因子和炎性介质(如肿瘤坏死因子、白细胞介素)等,造成肝细胞坏死和肝
功能障碍,引发一系列代谢紊乱。
(二)临床表现
1.发病
起病急,进展快,全身无力,食欲减退。
2.黄疸
黄疸进行性加深,进展速度快。
3.肝性脑病
有人认为肝性脑病是ALF的必备表现,可分为4期,早期为神经、精神改变,烦躁、谵妄、定向力障碍,易被误诊为精神病,晚期出现昏迷。
4.脑水肿
有50%~80%的病人可出现脑水肿,与肝昏迷极难鉴别,漏诊率高,表现为
昏迷程度迅速加深、频繁抽搐、呼吸不规则、瞳孔异常变化、血压持续升高、视
神经乳头水肿。
5.凝血功能障碍
凝血功能障碍与肝脏合成凝血因子减少、DIC、血小板减少等因素有关,表现
为皮肤、黏膜、内脏广泛出血,严重时可危及生命。
6.肝肾综合征
肝肾综合征是由ALF引起的急性肾衰竭,病人出现少尿或无尿、氮质血症、
酸中毒、高钾血症等表现,大多数为功能性。当ALF经治疗改善后,肾衰竭可逆转。
7.其他
如腹水、呼吸衰竭、低血压、心律失常、继发感染等。
(三)辅助检查
1.肝炎病毒学检查
大部分病人可检测到乙型肝炎病毒。
2.肝功能
1)转氨酶和胆红素均迅速、明显升高,数日内胆红素升至17μmol/L或每日上
升171μmol/L,当出现“酶胆分离”现象,即胆红素继续上升,转氨酶反而下降时,提示预后不良。
2)白球蛋白比例倒置。
3)血氨升高。
3.血生化
(1)电解质紊乱
电解质紊乱可有低[K+]、低[Na+]、低[Ca+]、低[Mg2+]等改变。
(2)低血糖
急性肝衰竭时,低血糖与胰岛素灭活减少、肝糖原分解和糖异生减少等因素
有关,空腹血糖<2.22moml/L。
(3)血胆固醇降低
由于肝细胞脂肪代谢障碍,不能正常合成胆固醇,血清胆固醇含量可减至较低。
4.血气分析
早期因通气过度呈呼吸性碱中毒,低钾可致代谢性碱中毒,肝肾综合征时出
现代谢性酸中毒。
5.凝血指标
凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度降低,血纤维蛋白原减少。ALF合并DIC
时的实验室诊断标准与一般DIC不同,要求凝血酶原时间>15 s,纤维蛋白原<1.25
g/L,血小板<50×109/L。
(四)病情判断
1.诊断
1)病史中有肝炎病史、毒物接触史、药物服用史等。
2)一般症状及消化道症状逐渐加重。
3)黄疸迅速加深,肝功能异常。
4)性格、行为改变。
5)体检中肝脏缩小,有出血倾向。
2.鉴别诊断
1)检测血清中各型肝炎病毒抗原标志物,可帮助确诊为病毒性肝炎引起的ALF。
2)病史的采集有助于中毒性ALF的诊断。
3)儿童发病、家族史、角膜边缘的铜盐沉着环(K-F环)、血清铜蓝蛋白降低,
支持Wilson病(肝豆状核变性)。
4)急性脑病,肝功能异常,但胆红素升高不明显,是Reye综合征的特点。
(五)救治原则
ALF的治疗原则是加强支持治疗,预防和及时处理并发症,维持各脏器功能,为肝细胞再生赢得时间和条件。必要时行人工肝或肝脏移植治疗。
三、护理措施
1.一般护理
合理休息,充足睡眠,可以减少体能消耗,降低肝脏负荷,增加肝脏血流量,防止肝功能进一步受损,促进肝细胞恢复。
2.正确饮食
饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。正确的进食和合理的营养,能促进
肝细胞再生,反之则会加重病情。给予低脂、低蛋白、高糖饮食,保证供给足够
的热量(25~35 kcal/kg·8d)和维生素,每日或隔日输新鲜血浆、清蛋白,以提高胶
体渗透压、补充凝血因子、携带转运胆红素。禁酒,避免进食粗糙、坚硬或刺激
性食物,不进食增加肝脏解毒负荷的食物和药物。
3.保肝治疗
(1)细胞活性药物
细胞活性药物有药物有ATP、CoA、肌苷、1,6二磷酸果糖等。
(2)胰岛素-胰高血糖素疗法
胰高血糖素1mg,普通胰岛素10U,加入10%葡萄糖溶液250~500ml静脉滴注,每天1~2次。
(3)促肝细胞生长素
促肝细胞生长素可促使肝细胞再生,使用剂量为100~120mg/d。
(4)前列腺素E
前列腺素E具有改善肝脏微循环,稳定肝细胞膜等作用,可用前列地尔注射
液(凯时),5~10μg/d。
4.对症处理
(1)肝性脑病
1)减少肠道毒物的产生和吸收:生理盐水清洁灌肠,白醋30~50ml保留灌肠,不宜用肥皂水灌肠。
2)导泻剂:如33%硫酸镁30~60ml/d或甘露醇25~50 g。
3)乳果糖:每次5 g,每天3~4次,或以解软便每天2~3次为宜。