转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样多发性周围神经病的诊断流程(全文)
转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病完整版
转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病完整版转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（transthyretin amyloid polyneuropathy，ATTR-PN）也称为转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样变性多发性神经病（transthyretin familial amyloid polyneuropathy），是一种罕见的常染色体显性遗传病，由编码转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）的TTR基因突变所致。
TTR异常聚集形成的淀粉样纤维在周围神经沉积是该病主要的病理表现，淀粉样纤维刚果红染色阳性，在偏振光显微镜下呈绿色双折光，皮肤、脂肪、心脏、脑膜、视网膜、玻璃体等组织中也可有淀粉样沉积。
其主要临床表现为进行性轴索性周围神经病，包括感觉运动神经病及自主神经病，并可伴有心脏、肾脏、中枢神经系统、眼等多个器官受累［1 , 2 , 3 ］。
该病临床表现及外显率异质性大，受基因突变型、发病年龄、性别、人种等众多因素影响，基因检测是诊断ATTR-PN的重要手段［4 ］。
一、流行病学ATTR-PN在全球分布不均衡，葡萄牙、瑞典、日本等国家被认为是该病的经典流行区，上述区域的患病率约为0.1‰~1‰［5 ］。
近年来，该病在中国、欧洲部分国家、美国、印度等地区也多有报道，东亚地区患者约占总患病人数的37%，其中日本及中国患者数量最多［6 ］。
随着临床医师对该病认知的提升以及基因检测的广泛应用，该病的发病率可能会提高，尤其是在非疾病流行区［1 ］。
二、发病机制目前已经发现超过140种致病性的TTR基因突变。
TTR基因突变导致TTR四聚体解离成单体，错误折叠的单体聚集成为无定形的寡聚体物质，随后形成成熟的淀粉样纤维在周围神经及多种器官的细胞外沉积。
不论在ATTR-PN流行地区还是全世界散在分布的家系中，TTR第30位缬氨酸被甲硫氨酸取代的基因突变［TTR c.148G>A（p.Val30Met），Val30Met］均是最常见的热点突变，也是目前研究最多的突变类型，约占总患病人数的47.6%。
转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的无创诊断研究进展(全文)
转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的无创诊断研究进展（全文）淀粉样变是蛋白错误折叠形成淀粉样物质沉积于胞外间质,致器官或组织功能障碍的一组疾病。
根据淀粉样物质的组成和淀粉样变性的临床特征主要分为：免疫球蛋白轻链淀粉样变性（AL）和转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）[1]。
ATTR是由于转甲状腺素蛋白四聚体解离成单体,错误折叠为淀粉样物质后沉积所致，累及心脏最终会进展为进行性心力衰竭即转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR－CM）。
根据TTR基因是否突变分为遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTRm）和野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTRwt），后者因易发于老年人群亦称为老年性淀粉样变。
ATTR－CM既是罕见病又是潜在的常见病。
ATTRm是常染色体显性遗传，已知突变位点超过120余种，但是在特定地区和种族呈高发倾向[2]。
3.5％美国黑人携带Val122Ile突变，其等位基因频率为0.0173；Thr60Ala突变高发于爱尔兰白人，其突变携带率高达1％[3－5]。
ATTRwt发病机制不明，既往归为罕见病，但近来多项研究证明该病极有可能为潜在的常见病。
多项小样本尸检研究发现75岁以上射血分数保留型心衰（HFpEF）患者、80岁以上人群分别有30－40％和25－50％存在心肌TTR沉积。
随着老龄化进程，ATTRwt极有可能成为临床诊疗中常见的心脏淀粉样变[6－9]。
ATTR在1952年首次报道，七十余年间多项诊断及预后研究已探明自然病史和基因型－表型关联，但是该病依旧面临漏诊误诊及预后不良的困境[10－12]。
首先，复杂的临床异质性极易与心肌病或神经、血液病症混淆而导致误诊。
其次，虽然心内膜活检（endomyocardial biopsy，EMB）是ATTR－CM诊断的“金标准”，但是EMB属于侵入性有创操作，患者不易接受，同时淀粉样沉积分布不均，采样的随机性和盲目性也可致诊断敏感性不高。
EMB不能实现早期诊断、评估疾病严重程度、动态监测疾病进展以及随访评价治疗效果。
最新：《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》
最新：《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）属浸润性心肌病变，是除免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变（AL-CA）之外最常见的心脏淀粉样变（CA）。
转甲状腺素蛋白（TTR）由肝脏合成，是血中转运视黄醇结合蛋白-维生素A 复合物和甲状腺素的蛋白，正常情况下为四聚体，当解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质时导致心肌病变，最终进展为进行性心力衰竭（心衰），即为ATTR-CA，也有文献称为转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）。
ATTR-CA 患者生活质量差、生存率低，野生型（ATTRwt）患者的中位生存期为诊断后43～57个月，突变型（ATTRm）患者的生存期取决于突变基因，其中Val122Ile 突变型患者的中位生存期仅为诊断后31 个月。
ATTR-CA患者死亡原因多为心原性，包括猝死和心衰。
本病临床认识不足、临床表现缺乏特异性、既往缺乏治疗手段，导致误诊率高、诊断延迟、预后差。
随着无创诊断技术的发展和有效药物的问世，更多ATTR-CA患者得到诊治。
临床分型和流行病学根据有无TTR基因突变可以将转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）分为遗传型/突变型（ATTRm）和野生型（ATTRwt）。
患病率存在地域差异，属于罕见疾病。
发病机制当衰老（ATTRwt）或者TTR基因单个核苷酸发生突变（ATTRm）时，四聚体状态的TTR解离为单体，随后错误折叠为淀粉样纤维沉积于组织中，导致淀粉样变。
诊断一、临床表现1. 年龄和性别：ATTRwt-CA 患者确诊年龄为47～94岁，绝大多数在75岁以上，80%～90%以上为男性，而ATTRm-CA患者的年龄在多数60岁以上，70%为男性。
2. 心脏表现：ATTR-CA最常表现为心衰和心律失常。
CA是限制型心肌病和HFpEF的主要病因，临床表现主要是活动后气短和右心衰竭（颈静脉充盈、腹水和外周性水肿），超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）通常>50%，但是随着TTR进一步沉积，LVEF可降低。
周围神经病的临床诊断
周围神经病的临床诊断Clinical A pproach t o The P atient w ith P eripheral N europathy张在强（首都医科大学附属北京天坛医院神经科100050）ＺＨＡＮＧ Ｚａｉ－ｑｉａｎｇ1 病理学类型周围神经病有三种主要病理过程：轴索变性、节段性脱髓鞘和神经元病，病理性质不同临床结局不同。
轴索变性常见于代谢、中毒、营养不良疾病和系统性疾病，特征是易累及大直径和长束神经纤维，引起远端轴索病或逆死性神经病。
节段性脱髓鞘指髓鞘破坏，而轴索相对完整。
尽管轴索变性也见于脱髓鞘性神经病，而继发性节段性脱髓鞘可见于轴索变性，电生理检查有助于鉴别原发性脱髓鞘和轴索变性。
神经元病为前角细胞或背根神经节受累。
2 临床评价最重要的部分是精确的病史和详尽的检查，感觉症状包括麻木、麻刺感、手足发麻、烧灼感、肢体疼痛、踏棉感、腕和踝束带感、不稳定感。
运动症状通常为肌无力，病人感觉转动钥匙费力、系扣困难、不能开启瓶盖。
在周围神经病早期，常表现为肢体远端无力，然而炎性神经病和卟啉病神经病早期就表现为肢体近端无力。
自主神经症状，特别是体位性低血压、阳萎、膀胱扩约肌障碍、腹泻、便秘、肢端干燥或出汗过多，提示为有髓小纤维和无髓纤维损害。
病史中要特别注意近期上呼吸道或其他感染、酒精和药物使用、饮食、可能的工业和环境毒素接触、家族史、系统性疾病的症状。
询问病程演变非常重要：注意是急性、亚急性或隐袭发病；快速或缓慢进展；进展型、逐渐升级或复发缓解型病程，对病因诊断有重要指示作用。
体征常常为肢体远端肌无力和萎缩，和感觉损害体征（特别是以远端为主，呈手、袜套样分布）。
远端轴索病（特别是糖尿病）由于肋间神经远端变性，可出现躯干腹侧部分感觉丧失。
糖尿病、莱姆氏病和干燥综合征可出现躯干神经病、感觉异常和感觉丧失可呈皮节分布。
一些主要累及小纤维的疾病，如淀粉样神经病、Ｔａｎｇｉｅｒ病，一些糖尿病性神经病，可出现分离性感觉障碍：痛、温觉丧失，触觉保留。
转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变(ATTR-CA)诊断与治疗中国专家共识学习
转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）诊断与治疗中国专家共识学习2021.07.06花宗侨A myloid t rans t hy r etin (A TTR)ATTR-CA transthyretin ca rdiac amyloidosis疾病概况-流行病学疾病定义：转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变是一种进行性、危及生命的浸润性心肌病变发病率：患病率存在地域差异，突变型存在人种差异。
多发于中老年男性，死亡原因多为心原性，包括猝死和心衰全球患者数约10186（5526~38468）例，属于罕见病。
危害程度：生存质量差、生存率低诊疗现状：该病临床表现缺乏特异性、既往缺乏无创性确诊手段和有效治疗药物，导致临床上对该病认识不足、误诊率高、诊断延迟疾病概览-疾病分型CA:cardiac amyloidosis,心脏淀粉样变AL-CA: immunoglobulin light chain cardiac amyloidosis 免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变ATTR-CA:转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变ATTR-CM:transthyretin amyloid c ardio m yopathy 转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病CAAL-CAATTR-CA/CM OTHERS蛋白类型和来源30余ATTR-mATTR-wt基因分型90/10转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（transthyretin cardiac amyloidosis ，ATTR-CA ）属浸润性心肌病变疾病概览-临床表现年龄≥60岁男性左心室肥厚HFpEF （射血分数保留）13.3%最终诊断为ATTRwt-CA接受经导管主动脉瓣置换术的老年患者16%合并ATTRwt-CAATTRwt 主要累及心室壁增厚、进行性心衰、心律失常ATTRwt 可能并不是罕见疾病，只是尚未被认识ATTRm 可表现为周围神经病变（polyneuropathy ，PN ）、心肌病变或者混合病变最初诊断为肥厚型心肌病的患者中5%为ATTRm-CAPN :p oly n europathy疾病概况-患者细分12%88%全球ATTR-wtATTR-m49%51%美国ATTR-wtATTR-m5%95%欧洲ATTR-wtATTR-m各地病人突变比突变类型Val122Ile Thr60Ala Leu111Met Ile68Leu others 人群分布非洲裔美国人爱尔兰裔意大利/丹麦意大利/丹麦Non不同突变位点人种分布差异预后ATTRwtATTRm时间mOS 诊断后43~57月取决于基因型号基因型号Val122Ile时间mOS 诊断后31月预后概览疾病概览-ATTR-CA机制沉积于心肌间质时导致心肌病变正常情况下为可溶性四聚体肝脏合成：甲状腺素蛋白（transthyretin ，TTR ）甲状腺素蛋白是血液中转运视黄醇结合蛋白-维生素A 复合物和甲状腺素的蛋白解离成单体并错误折叠为淀粉样物质123最终进展为进行性心力衰竭（心衰）4当衰老（ATTRwt ）或者TTR 基因单个核苷酸发生突变（ATTRm ）错误折叠为淀粉样纤维沉积于组织中导致心肌病变的主要有免疫球蛋白轻链（light-chain ，LC ）、TTR 和血清淀粉样蛋白A临床诊治现状异质性及多系统的表现，与其他疾病存在重叠，易造成延迟诊断和误诊分型项目ATTRwt-CA ATTRm-CA年龄与性别年龄47~94（75）＞60性别80~90%男性70%男性心脏表现总体描述心衰、心律失常、心原性栓塞、体位性低血压引起晕厥和心脏性猝死。
2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)
2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版（全文）系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。
2016年，中国AL型淀粉样变性协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心组织肾脏科和血液科的专家制定了我国首部《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》，对规范AL型淀粉样变性的诊治起到了推动作用。
5年来，随着相关检测技术的提高和新药的不断问世，AL型淀粉样变性的诊治也有了很多进展，基于此，中国AL型淀粉样变性协作组联合相关领域专家对AL型淀粉样变性诊断和治疗指南作了更新。
本次指南的意见根据证据的强弱分为推荐（recommend）和建议（suggest）两个级别，推荐的内容临床证据级别较高，也达成了广泛的共识，建议的内容临床证据级别不高，有一定的争议，需要进一步研究来考证。
一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于构造器官，造成构造结构破损、器官功能停滞并举行性进展的疾病，首要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
淀粉样蛋白具有以下特点：光镜下苏木精-XXX（HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸-雪夫（PAS）染色呈弱阳性或阳性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。
AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国还没有确切的病发率数据，从肾活检材料看，约占继发性肾脏病患者的4%。
AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。
AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。
2、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。
心脏淀粉样变-心血管内科医生需要关注的疾病
述评专家简介：严卉，医学博士，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科主任医师，浙江大学内科学心血管专业硕士生导师。
主攻学科：动脉粥样硬化的基础与临床研究，心肌病，罕见病。
中国医师协会心血管内科医师分会心脏精准医学与罕见病学组专业委员会委员，浙江省医师协会心血管分会常委，浙江省医学会营养与代谢分会委员，擅长心肌病、高血压、冠心病、心律失常的临床诊治。
主持和参与国家十三五重点研发项目，国家自然科学基金和省部以及厅级科研项目多项，曾经在国内核心期刊和国外学术期刊发表SCI 收录论文十余篇，在国内外学术会议大会（美国心脏病学会年会和欧洲心脏病学会年会）发言交流。
获得浙江省科学技术进步二等奖，浙江省医药卫生科技创新奖一等奖和三等奖若干。
心脏淀粉样变-心血管内科医生需要关注的疾病严卉 胡申江DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2022.02.002作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF ）越来越被关注，然而常规改善射血分数降低的心力衰竭用药对HFpEF 来说治疗反应不佳。
心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis, CA ）通常会导致HFpEF ，然而至今，国际上与HFpEF 相关的临床研究并没有常规筛查CA ，而导致了部分改善心力衰竭药物治疗HFpEF 后再入院和心血管事件无改善的阴性结果[1]。
淀粉样变性是一类临床疾病的总称，可由30多种三级结构不稳定的前体蛋白引起。
这些蛋白错误折叠并以不溶性淀粉样原纤维的形式聚集，沉积在器官和软组织的细胞外间隙[2]。
1838年，Schleiden 首次使用“amyloid ”一词来描述植物淀粉。
20世纪20年代，Bennhold 发现经刚果红染色的淀粉样沉积物在偏振光显微镜下呈现出典型的苹果绿双折射。
姜黄素：一种后期转甲状腺素蛋白
姜黄素：一种后期转甲状腺素蛋白淀粉样变性的多目标疾病修饰试剂院:生命科学学院班级：生物工程卓越314041 姓名：陈健学号：201404896 序号：02摘要：转甲状腺素蛋白淀粉样变性包含各种各样的获得性或遗传性疾病，它们是由有毒的转甲状腺素蛋白聚集体和纤维细胞在全身细胞外聚集所引发的，尤其是在外周神经系统。
由于转甲状腺素蛋白淀粉样变性是典型的复杂进展性疾病，同时瞄准多个分子靶的治疗方法也许会提高治疗效率和治疗结果。
在本研究中，我们评估了生理上可接受剂量的姜黄素对由体外转甲状腺素蛋白低聚物诱导产生的细胞毒素的保护效应。
这种保护是通过降低半胱天冬酶-3的活性以及结合了免疫球蛋白的内质网固定伴侣的水平实现。
拿具有家族性淀粉样多发性神经病的老年小鼠作为模型，姜黄素不仅降低了在胃肠道和背根神经节的转甲状腺素蛋白聚集体沉积和毒性，而且重塑了组织中的刚果红淀粉样物质。
此外，姜黄色通过来自年老的家族性淀粉样多发性神经病的转基因小鼠的原代巨噬细胞，增强了转甲状腺素蛋白低聚物的内化、胞内运输和降解，表明暴露在甲状腺素毒性中间体的初始吞噬细胞的活化受到了损害。
总的来说，我们的研究结果清楚地支持了，姜黄素或者经过优化了的其衍生物，对后期转甲状腺素蛋白淀粉样变性疾病是一种有潜力的多目标疾病修饰剂。
引言：错误折叠的蛋白质作为不溶性淀粉样纤维的积累是许多神经变性疾病的重要病理特征，包括家族性淀粉样多发性神经病（FAP）、II型糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病和亨廷顿氏病。
在这些疾病中，最后阶段在组织中积聚的物种主要由6–10 nm扭曲β褶纤组成，其中多肽链被按表排列在垂直于与氢键并行的纤维轴方向[1]。
虽然淀粉样纤维已被报道具有毒性[2]，越来越多的证据表明，非纤维状低聚物介质是神经变形的主要原因，且它可通过不同机制发挥毒性[3]。
甲状腺素运载蛋白（TTR）是一种丰富的血浆蛋白，主要由肝和脑脉络丛合成。
四聚体结构的TTR作为甲状腺激素的载体蛋白和血浆及脑脊液的视黄醇结合蛋白[4]。
家族性淀粉样多发性神经性损害转甲状腺素蛋白的化学修
饰摘要家族性淀粉样多发性神经性损害（FAP）是一种罕见的遗传性疾病，主要表现为周围神经和自主神经系统受损。
病因为TTR基因突变所致，这种基因突变会导致TTR蛋白的异构化和沉积，从而引起病理变化。
在FAP的治疗过程中，甲状腺素蛋白分子的化学修饰被广泛研究。
本文概述了甲状腺素蛋白在FAP治疗中的应用现状和未来可能的发展方向。
背景家族性淀粉样多发性神经性损害（FAP）是一种罕见的自体显性遗传性疾病，其发病率在世界各地均较低，主要分布在北欧、葡萄牙、日本和犹太人等人群中。
该疾病最早在1952年被描述，并于1990年首次得到TTR基因突变这一病因的确诊。
FAP的主要特征是TTR蛋白的异构化和沉积，引起神经和自主神经系统受损。
病人表现出的临床表现包括感觉神经元和自主神经系统障碍、腹泻、体重下降、心脏病、眼部症状等。
病情进展缓慢但不可逆转，目前治疗方法主要包括移植手术和药物治疗。
近年来，关于FAP病因和治疗的研究得到了迅速发展。
在药物治疗方面，伊布利稀（Tafamidis）等药物的研究表明，这些药物的作用机理是绑定在TTR蛋白的甲状腺素内环上，从而抑制其异构化和沉积，从而拖延病情进展。
在TTR蛋白的化学修饰方面，甲状腺素蛋白的修饰被广泛研究，以期提高其治疗效果并减轻副作用。
甲状腺素蛋白在FAP治疗中的应用甲状腺素蛋白（Thyroxine protein，THY）是一种具有结构相似性的TTR蛋白分子，其化学修饰被认为是FAP治疗的重要方向之一。
一项研究表明，经化学修饰的THY对TTR蛋白的结构和功能有很强的影响，可以提高其稳定性和耐受性。
此外，THY分子的化学修饰可以增加与TTR蛋白的亲和力，从而提高药效和降低副作用。
因此，THY分子在FAP治疗中被认为是一种有潜力的药物。
在甲状腺素蛋白的化学修饰方面，主要方法包括羟丙基化、PEG化、化学交联、超声波修饰等方法。
这些化学修饰方法可以改善THY分子的放大、稳定性、可溶性和亲和力。
系统淀粉样变诊断标准
系统淀粉样变诊断标准
"系统淀粉样变" 通常指的是淀粉样变性疾病，其中包括一类罕见的遗传性神经变性疾病。
这类疾病包括但不限于淀粉样多神经病（ATTR）、淀粉样多神经病（AFib）等。
这些疾病的特征是体内蛋白质发生异常折叠，形成淀粉样沉积，导致器官和组织损伤。
针对系统淀粉样变性疾病的诊断通常需要综合考虑患者的症状、家族病史、临床检查以及特定的实验室和影像学检查。
一些可能的诊断标准和方法包括：
* 临床症状：
* 包括但不限于神经系统症状（如感觉异常、运动障碍）、消化系统问题、心血管系统问题等。
* 家族病史：
* 由于淀粉样变性疾病通常具有遗传性，家族病史可能是一个重要的诊断线索。
* 生化标志物：
* 通过血液或尿液检测一些生化标志物，如特定的蛋白质或代谢产物，可以提供诊断的线索。
* 组织活检：
* 对可能受影响的组织进行活检，检查淀粉样沉积，是确诊淀粉样变性疾病的关键手段。
* 影像学检查：
* 使用核磁共振成像（MRI）、超声波、心脏核素扫描等技术，观察可能受影响的器官和组织的状况。
* 遗传学检测：
* 进行基因检测，寻找与淀粉样变性疾病相关的遗传突变。
具体的诊断标准和方法可能会因疾病类型而异。
由于这些疾病相对罕见，确诊通常需要由专业医生和医学团队共同进行，并可能涉及多个医学领域的专业知识。
如果你或他人怀疑存在淀粉样变性疾病，建议咨询医生以获取专业的建议和诊断。
TTR Val50Leu突变导致家族性淀粉样多发性神经病的临床和电生理研究
ＹＡＮＧ Ｓ ｈ ｕ ｏ ， ｃＨＥＮ Ｎａ ， ＰＡＮ Ｈ帆 ， ｊＩ ＡＮ Ｆａ ｎ， ｚＨＡＮＧ Ｌｅ ｉ ， Ｗ ＡＮＧ Ｙ ｉ ｎ ｇ． ４ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ
Ｎｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ０ ｝ ｏ ｇｙ Ｃｅ ｎ ｔ ｅ ｒ，Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｎｅ ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ，Ｂｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｔｉ ａ ｎ ｔ ａ ｎ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａ ｌ ，Ｃ ａ ｐｉ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ，
年 内逐 渐 向小 腿 及 上 肢 进 展 ， 并 出现 自主 神 经 症 状 。通 过 对 先 证 者 及 其 家 系 中 相 关 者 进 行 临床 表 现 、 电生 理 检 查及基因检测 ， 分 析该 病 的 临 床 和 电 生 理 特 点 。结 果 先 证 者 的外 祖 父 、 母 亲、 舅舅 、 弟弟（ 其 外祖父 、 母亲 、 舅 舅 已故 ） 与 其 具 有 相 似症 状 。 先证 者 电 生 理 检 查 上 肢 正 中神 经 感 觉 传 导 受 累 ， 运动 正常 ， 尺 神 经 的感 觉 传 导 及 运 动 传导均正常 ， 但 尺 神 经 Ｆ波 异 常 ， 下肢胫 神经 和腓总神 经的感觉 传导及 运动传 导均未 见肯定 波形 ， 腓 肠 神 经 受 累， 交 感 皮 肤 反应 未 引 出 。其 弟 弟 上 肢 正 中 神 经 及 尺 神 经 改 变 同 先 证 者 ， 下 肢胫 神 经 运 动 波 幅 下 降 ， 腓 总 神 经 运 动正常 ， 交 感 皮 肤 反应 四 肢 波 幅 降 低 ， 余 同先 证 者 。其 女 儿 上 述 电 生 理 检 查 未 见 异 常 。 基 因 检 测 发 现 三 者 均 在 Ｔ豫 基 因 ｅ ｘ ｏ ｎ ２存 在 Ｃ ． １ ４ ８ Ｇ ￣Ｔ突变 ， Ｔ ＴＲ蛋 白存 在 Ｖａ ｌ ５ ０ Ｌ ｅ ｕ突 变 。结 论 多发性神经病表现 ， 早期可伴有交感皮肤反应波幅降低 。 关 键 词 ：家 族 性 淀 粉 样 多 发 性 神 经 病 ；转 甲状 腺 素 蛋 白 ；神 经 传 导 检 测 ；交 感 皮 肤 反应
淀粉样变性描述PPT课件
1、原发性淀粉样变性
• 原发性淀粉样变性(primary amyloidosis,AL)是单株浆细 胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片断以淀粉样纤 维素的形式沉积在组织,导致进行性组织器官功能不全为 特征的全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累的器官。其临 床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾 肿大和巨舌症等。
局限性淀粉样变如皮肤、肺等局部淀粉样变经手术局 部切除后常可得到长期缓解,而系统性淀粉样变性则预 后不良。原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性, 平均存活12~15个月,心脏受累者平均生存期不足5个月, 主要死因为猝死、心力衰竭等；未累及肾脏、心脏两 个脏器者,其生存期相对较长,主要死于因吸收障碍及蛋 白丢失过多而造成的营养不良。
5、透病析例1相20关12-2性-21淀粉样变性
• 较少见,发生于慢性肾功能衰竭长期(最少5~10年) 血液透析治疗的患者,β2-微球蛋白是其前体蛋白。
• 临床表现主要是关节病,如腱鞘炎、肩痛、腕管 综合征、关节周围囊肿以及病理性骨折和破坏 性脊椎关节病等。
症状与病体例1征2012-2-23
• 1、心功能不全:多表现右心功能不全,可闻及第 四心音或奔马律,出现颈静脉怒张,肝肿大,肝颈返 流征(+),胸、腹腔积液或肢体凹陷性水肿。
• 若左室受累明显,也可出现左心衰表现, 多呈进行 性加重,常规治疗效果欠佳。
症状与体征
• 2、血压降低:以收缩压降低、脉压减小为主,其 中约有10%患者可出现体位性低血压,多系血管、 自主神经淀粉样变性所致。
SUCCESS
THANK YOU
2021/4/15
症状与病体例征2 2012-3-5
• 心肌淀粉样变性常存在明显的室壁肥厚，但心电图 却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性的一 种特征性表现。
淀粉样变性PPT演示课件
随着年龄的增长，淀粉样变性的发病率逐渐升高，对老年患者 应加强监测和防范。
有家族遗传史的患者发病风险增加，应进行遗传咨询和定期筛 查。
慢性炎症可能促进淀粉样物质的沉积，积极治疗和控制炎症有 助于降低风险。
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适度运动、充足睡眠等 ，有助于增强身体免疫力，降低发病风险。
患者教育及心理支持重要性
综合治疗
采用药物治疗、手术治疗 、放射治疗等多种手段综 合治疗，以提高治疗效果 。
优先处理并发症
对于伴有严重并发症的患 者，应优先处理并发症， 保证患者生命安全。
药物使用注意事项及副作用处理
遵医嘱用药
患者应严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或更 改用药方式。
注意药物副作用
患者应密切关注药物副作用，如出现过敏反应、 肝肾功能异常等，应及时就医。
调整治疗方案
对于药物治疗效果不佳的患者，医生应根据具体 情况调整治疗方案，如更换药物或增加剂量等。
预后评估及生活质量改善措施
01
定期随访
患者应定期接受随访，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。
02
生活质量评估
医生应对患者的生活质量进行评估，关注患者的心理、社会功能等方面
的问题，提供相应的支持和帮助。
06
总结与展望
当前研究现状及挑战
发病机制研究
治疗手段
淀粉样变性的发病机制尚未完全阐明 ，目前的研究主要集中在蛋白质错误 折叠和沉积、细胞应激反应等方面。
目前尚无特效治疗方法，主要采用对 症治疗和支持治疗，如控制感染、改 善营养状况等。
诊断方法
现有的诊断方法主要包括组织病理学 检查、免疫组化和电子显微镜等，但 存在敏感性和特异性不足的问题。
淀粉样变性病症PPT演示课件
根据受累器官和病变特点，淀粉样变性可分为多种类型，如 原发性系统性淀粉样变性、继发性系统性淀粉样变性、局限 性淀粉样变性等。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
淀粉样变性的诊断依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。确诊通常需要进 行组织活检，通过刚果红染色等方法显示组织中淀粉样物质的沉积。
鉴别诊断
在诊断淀粉样变性时，需要与其他类似疾病进行鉴别，如多发性骨髓瘤、轻链沉 积病等。这些疾病具有不同的发病机制、临床表现和治疗方法，因此准确的鉴别 诊断至关重要。
的生成。
靶向治疗药物
如蛋白酶体抑制剂、免疫检查点 抑制剂等，通过特异性地作用于 淀粉样变性相关分子，达到治疗
目的。
辅助药物
如止痛药、抗感染药等，用于缓 解患者症状和改善生活质量。
手术治疗与介入治疗
手术治疗
对于局部淀粉样变性病灶，可考虑手术切除，以减轻症状并防止病情进一步恶化。
介入治疗
如局部放疗、射频消融等，通过局部破坏淀粉样变性病灶，达到治疗目的。介入治疗具有创伤小、恢复快的优点 ，适用于部分患者。
发病机制
淀粉样变性的发病机制涉及多种因素，包括基因突变、蛋白质错误折叠、免疫 系统异常等。这些因素导致异常蛋白质在组织中沉积，进而引发一系列病理生 理改变。
临床表现及分型
临床表现
淀粉样变性的临床表现多样，取决于受累器官和病变程度。 常见症状包括乏力、体重下降、水肿、蛋白尿、肝脾肿大等 。严重情况下，可能导致心力衰竭、肾衰竭等危及生命的并 发症。
05
淀粉样变性的并发症与风险
常见并发症及其危害
心脏并发症
淀粉样物质在心脏沉积，可导致心脏 传导系统障碍、心肌肥厚、心力衰竭 等，严重时可危及生命。
(仅供参考)系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南
・标准与规范・表１ 淀粉样变性的主要类型疾病种类前体蛋白（淀粉样蛋白）分布受累组织或器官ＡＬ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白轻链系统性或局限性肾、心脏、胃肠道、肝、脾、神经组织、软组织、甲状腺、肾上腺ＡＨ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白重链系统性或局限性罕见，少数报道病例以肾损害为主ＡＡ型淀粉样变性血清淀粉样Ａ蛋白系统性肾、肝、胃肠道、脾、自主神经系统、甲状腺纤维蛋白原Ａα淀粉样变性（遗传性）突变的纤维蛋白原Ａα链（ＡＦｉｂ）系统性肾、肝、脾、高血压常见，肾损害以肾小球为主载脂蛋白ＡⅠ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅠ系统性肾（间质沉积为主）、肝、心脏、皮肤、喉载脂蛋白ＡⅡ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅡ系统性肾（间质沉积为主）、肝、脾、肺溶菌酶型淀粉样变性（遗传性）突变的溶菌酶突变体（ＡＬｙｓ）系统性肾、肝、脾、胃肠道、淋巴结甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性（遗传性）突变的甲状腺激素结合蛋白系统性周围神经系统、心脏、玻璃体浑浊，肾受累不典型芬兰裔淀粉样变性（遗传性）突变的凝溶胶蛋白（ＡＧｅｌ）系统性脑神经、角膜格子样营养不良脑血管淀粉样变性（遗传性）突变的胱抑素Ｃ（ＡＣｙｓ）系统性脑血管为主，亦可见于皮肤、淋巴结、脾、睾丸、下颌下腺和肾上腺皮质老年性系统性淀粉样变性野生型甲状腺转运蛋白系统性心脏、软组织白细胞趋化因子２淀粉样变性白细胞趋化因子２局限性肾ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．４４．００２通信作者：刘志红，２１００１６南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南中国系统性淀粉样变性协作组 国家肾脏疾病临床医学研究中心 淀粉样变性（ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ）是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。
淀粉样变性
可替代器官活检的外周活检部位包括：腹壁脂肪、直 肠粘膜、骨髓、舌、唇腺、淋巴结活检等。
目前国际上最常用的替代取材部位是腹壁脂肪活检， 其诊断特异性达92-100%，敏感性在67%-93%之间。
活检部位的选择
联合外周活检可提高诊断阳性率，梅奥临床中心数据表明，联合腹壁 脂肪和骨髓活检，53.4%两处均阳性，32%有一处阳性，14.6%两处均阴 性。
淀粉样变性的治疗方法
Lancet. 2016, 387 (10038): 2641-54.
小体； • 非糖尿病患者出现多发性周围神经病和/或自主神经病
（体位性低血压，原有高血压恢复正常或出现低血压， 勃起、膀胱、肠道功能障碍）； • 巨舌、皮肤淤斑、肩垫征、腕管综合征、关节受累； • 运动感觉性周围神经病、心肌病和玻璃体混浊的家族史； • 其中巨舌和眶周紫癜是AL型的特征性表现，但仅见于 1/3患者。
异常蛋白沉积所致
如 轻 链 （ AL ） 型 淀 粉 样 变 性和遗传性淀粉样变性
分类
正常蛋白沉积所致
如AA型淀粉样变性和透析 相关性淀粉样变性
与机体老化相关
如老年性系统性淀粉样变 性
淀粉样变性的主要类型
中华医学杂志2016年第96卷第44期
淀粉样变性的发病机制
Nat. Rev. Rheumatol. 6, 417–429 (2010)
周围神经疾病
(3) 舌咽神经痛(glosspharyngeal neuralgia)
❖ 舌咽神经分布区 (扁桃体\舌根\咽\耳道深部) ❖ 发作性剧痛, 颇似三叉神经痛, 数秒~1min ❖ 吞咽\讲话\哈欠\咳嗽常诱发 ❖ 触发点 (咽喉\舌根\扁桃体窝)
➢ 后根神经节周围支终止于皮肤、关节、肌腱&内脏 ②运动传出神经根: 脊髓前角和侧角发出脊神经 前根, 脑干运动核发出脑神经 终止于肌纤维或交感和副交感神经节
解剖&生理
1. 解剖
甲苯胺蓝染色
◙ 周围神经有神经束膜和神经外膜保护, 有丰富的 滋养动脉交通支
◙ 神经内膜有毛细血管丛供给营养 ◙ 内皮紧密连接构成血-神经屏障, 神经根和神经节
辅助检查
临床意义
1. 神经传导速度(NCV)&肌电图(EMG)检查
➢ 感觉纤维丧失30%~40%, 可无感觉缺失 ➢ NCV可早期发现亚临床病例&定位病变
辅助检查
1. 神经传导速度(NCV)&肌电图(EMG)检查
鉴别 鉴别 鉴别
臂丛损伤: 上肢感觉神经动作电位波幅↓ 后根神经节近端损伤: 此电位波幅正常
➢ 类风湿因子 ➢ 抗核抗体
➢ HIV血清学检查
➢ 胸部X线片 ➢ 遗传咨询&检查 ➢ 怀疑中毒--24h尿重金属分析 ➢ 头发&指甲砷分析 ➢ 卟啉病检查新鲜尿胆色素原 &δ-氨基乙酰丙酸
治疗
1. 控制基础病因
(1) 停用毒性药物, 脱离中毒环境&治疗感染 (2) GBS &白喉性神经病须监测呼吸功能&辅助
无此屏障, 免疫性和中毒性疾病易侵犯这些部位
解剖&生理
2. 生理
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)淀粉样变性可累及多个器官和组织，因此临床表现多样化。
AL型淀粉样变性常见的表现包括心脏受累表现为心力衰竭、心律失常等；肾脏受累表现为蛋白尿、肾功能减退等；神经系统受累表现为感觉异常、运动障碍等。
同时，患者还可能出现乏力、体重下降、贫血等非特异性症状。
2．实验室检查：1）免疫固定电泳和免疫印迹电泳检测血液和尿液中的单克隆免疫球蛋白，确定其类型和浓度；2）组织病理学检查：组织切片经过刚果红染色和苏木精-伊红染色后，观察淀粉样蛋白的沉积情况和组织结构损伤情况；3）心脏超声、肾脏超声、神经电生理检查等辅助检查。
3．诊断标准：AL型淀粉样变性的诊断标准包括：存在单克隆免疫球蛋白轻链或游离轻链；组织病理学证实淀粉样蛋白沉积；至少一个器官或组织受累表现为功能异常或病理学改变。
同时，排除其他引起相似临床表现和组织学改变的疾病。
诊断应综合临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果进行综合分析。
三、治疗原则AL型淀粉样变性治疗的基本原则是：控制克隆细胞增殖，减少淀粉样蛋白的产生和沉积，维持和恢复受累器官的功能。
治疗方案应根据患者的年龄、病情、肝肾功能等因素进行个体化制定。
常用的治疗方法包括化疗、干细胞移植、免疫调节治疗等。
同时，对于不同器官受累的患者，应采取相应的治疗措施，如心脏受累患者应给予洋地黄、利尿剂等药物治疗；肾脏受累患者应控制血压、限制蛋白质摄入等。
治疗过程中应注意监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
四、随访和预后评估AL型淀粉样变性是一种病情进展快、预后差的疾病，患者应定期随访，评估疾病进展和治疗效果。
随访内容包括：症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面的评估。
同时，应根据患者的临床表现和检查结果，评估患者的预后风险，并及时调整治疗方案。
预后评估指标包括：肝肾功能、心功能、神经系统功能等。
预后较差的患者应加强对症治疗，及时采取有效的治疗措施，提高生存质量和延长生存期。
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转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样多发性周围神经病的诊断流程（全文）
转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样多发性周围神经病（Transthyretin familial amyloid polyneuropathy，TTR－FAP）是一种以感觉运动和自主神经病变为主要表现的进行性恶化的神经系统疾病。
其发病机制认为是由于转甲状腺素蛋白（Transthyretin，TTR）基因突变，转甲状腺素蛋白的异常折叠形成淀粉样物质沉积在周围神经以及心脏组
织所致。
TTR－FAP预后不良，平均病程在7－12年，通常死于心力衰竭，感染或者恶液质。
TTR－FAP的患病率和临床表现在不同地域之间差异很大。
在此病高发地区，如葡萄牙，瑞典，大部分患者通常表现为Val30Met热点突变，具有类似的典型临床表现。
而在其他地区，TTR－FAP基因表型变异很大，临床表现也相当不典型。
所以对于那些散发的TTR－FAP病例，由于临床医生对于此疾病的不熟悉，以及相应检查手段的缺失，误诊率非常高，患者从发病到确诊有时需要很多年。
由于此病在晚期进展相当迅速，并无有效的治疗办法，故早期诊断非常关键。
现通过相关文献以及临床实践经验，总结了TTR－FAP的诊断流程。
TTR－FAP的诊断流程分两步走：第一，通过病史和体检进行临床筛选；第二，应用相应辅助检查包括病理和基因检查确诊。
1 临床筛选
TTR－FAP标志性的临床表现为长度依赖性的感觉运动周围神经病。
临床上有早发型和晚发型两种类型。
早发型TTR－FAP往往在20－40岁起病。
早期累及远端的无髓纤维或薄髓纤维导致痛温觉受累明显，临床表现为双侧足底开始的感觉异常，如麻木，触痛，感觉过敏，自发痛，以及对冷热不敏感，自主神经症状明显并早期出现，如消化道症状，直立性低血压等。
后期逐渐累及有髓纤维，包括轻微的触觉，位置觉和震动觉受累，以及长度依赖性的下肢运动功能受损，如行走困难，肌无力。
上肢症状出现较下肢症状要晚数年。
可伴有心脏传导阻滞或心肌病。
通常有家族史。
晚发型TTR－FAP往往在50岁以上起病，通常以下肢远端的感觉运动症状为首发表现，深浅感觉均中等程度受累，部分患者上肢和下肢症状可以同时出现。
早期可出现行走困难。
约10％患者以轻微的自主神经症状为首发表现，如消化道症状，直立性低血压，性功能异常。
常伴心脏肥大，表现为晕厥，气急等症状。
极少见的患者表现为腕管综合症。
少部分患者存在家族史。
除了多发性周围神经病变，TTR－FAP还可以出现其他系统的症状。
若淀粉样物质沉积在中小动脉中膜，蛛网膜下腔静脉，软脑膜，大脑皮层导致局灶性神经功能缺失，脑梗死，脑出血，脑积水，共济失调，痉挛性截瘫，惊厥或痴呆。
淀粉样物质沉积在心脏传导系统导致各类传导阻滞。
淀粉样物质心肌浸润导致心肌肥大。
沉积在眼部导致瞳孔异常，玻璃体混浊，青光眼。
沉积在肾脏导致肾病综合症，进行性肾功能衰竭。
除此之外，还有些非特异性症状如体重减轻，肌肉萎缩，瞳孔异常，心律失常，水肿，烧灼感等，也经常出现在TTR－FAP患者中。
图1：TTR－FAP的临床特点；BNP：脑利钠肽；Tc－PYP：Tc－焦磷酸盐闪烁显像；MIBG：间碘苯甲胍
出现上述症状怀疑TTR－FAP的患者，需行完整的神经系统及其他脏器的体格检查以及其他相应的辅助检查。
如神经电生理检查：包括神经传导速度，交感皮肤反应，定量感觉测定，定量自主神经测定可用定量检测大小纤维的病变程度。
心脏电生理以及心脏影像检查，眼科检查，肾功能检测。
为便于临床快速诊断此疾病，有学者提出了TTR－FAP红旗征（red flag），具体包括家族史，免疫治疗无反应，早期自主神经受累，胃肠道症状，不明原因的体重减轻，心脏肥大，心律失常，心肌病，双侧腕管综合症，肾功能异常以及玻璃体混浊。
若患者在进行性多发性感觉运动周围神经病基础上出现至少一项红旗征，就提示TTR－FAP。
图2：日本Val30Met突变所致TTR－FAP的特异性红旗征；E：早发型Val30Met；L：晚发型Val30Met；N：非Val30Met；BNP：脑利钠肽；Tc－PYP：Tc－焦磷酸盐闪烁显像；MIBG：间碘苯甲胍
2 辅助检查确诊
通过上述临床表现和体检筛选出疑似TTR－FAP的患者，可以用病理，基因检查或蛋白质谱分析来确诊。
病理：病理活检的目的是通过对合适组织的活检，获得淀粉样沉积的直接证据。
活检部位包括唇腺，皮下脂肪组织，胃肠道系统，神经组织，心脏，肾脏等。
一般来说腹部脂肪组织活检和直肠活检最常做，腓肠神经
活检和唇腺活检其次。
活检组织在刚果红染色后若出现在偏振光下呈苹果绿的物质，即考虑淀粉样沉积。
对活检组织的进行进一步的免疫组化可证明淀粉样沉积来自于转铁蛋白，从而支持TTR－FAP的诊断。
基因分析：TTR－FAP作为一种遗传性疾病，位于18q12.1的TTR 基因突变是导致此疾病的最根本原因，故基因检测是最可靠的诊断方法。
至今为止，已经有超过130种TTR基因突变被发现，其中大于40种突变与TTR－FAP相关。
Val30Met是最常见的热点突变，在TTR－FAP高发地区以及临床表现为早发型的患者中较多见。
对于那些有家族史的典型病例，可以直接检测特定的点突变。
对于那些无家族史的症状不典型的病例，TTR基因测序有助于帮助诊断并发现新的基因突变。
血清TTR蛋白测定：TTR蛋白正常情况下作为可溶性的四聚体结构存在与血清中。
正常的血清TTR浓度为0.2－0.4mg/ml。
通过TTR抗体将TTR进行免疫沉淀，继而降解成单聚体，血清中变异型的TTR蛋白可以质谱分析方法检测到。
这种方法能检测出约90％的TTR变异型。
可作为TTR－FAP新近的诊断方法。
表1 转甲状腺素蛋白相关淀粉样变性的辅助诊断方法总结
LMD/MS：基于激光显微解剖质谱的蛋白质组分析；PCR：聚合酶链反应；RFLP：限制性片段长度多态性；SSCP：单链构象多态性；TTR：转甲状腺素蛋白
表2 TTR－FAP基于症状严重程度的疾病分期
BNP：脑利钠肽；DPD：3，3－二膦酰基－1，2－丙二酸二甲酸；ECG：心电图；NT－proBNP：激素原BNP的N末端；TTR－FAP：转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样多发性周围神经病
总结
TTR－FAP是一种少见但是致命性的疾病，由于对临床治疗有反应的时间窗非常短，临床早期识别并尽快确诊非常重要。
本诊断流程通过对TTR －FAP临床表现以及相应确诊手段进行归纳总结，通过对特异性的临床表现的识别，尽快进行相关检查从而确诊此病，能够显著减少漏诊和误诊，值得推广。