急性硬膜下血肿合并脑疝病人急诊手术的护理配合

急性硬膜下血肿合并脑疝病人急诊手术的护

理配合

【关键词】血肿

急性硬膜下血肿出血来源通常为皮质动静脉，大脑凸面桥静脉［1］等，病情危重，合并脑疝后更为严重，预后极差；国内报道病死率为50％～80％［2］。本院自2006年1月至2007年5月收治外伤引起的急性硬膜下血肿合并脑疝病人26例，采用超早期钻孔引流加气管插管过度通气抢救取得良好的疗效，明显降低了病死率。现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组26例病人，男17例，女9例；年龄15～58岁。均有明确的头部外伤史，所有病人发病时间＜3h，来院时病人均昏迷，GCS评分＜8分，均有呕吐，视乳头水肿，单侧瞳孔散大无光反应20例，双侧瞳孔散大无光反应6例。全部经头颅CT扫描确诊，均有中线移位＞10mm，单侧硬膜下占位病变22例，双侧硬膜下占位病变4例。

1.2 手术方法头颅CT扫描确诊是急性硬膜下血肿合并脑疝后，立即行气管插管给予过度通气，同时根据头颅CT定位于血肿最厚

处钻孔引流，然后再行开颅血肿清除，去骨瓣减压术。

1.3 结果 26例病人经过度通气，超早期钻孔引流后颅内压明显降低，手术前颅内压(28±

2.2)cmH2O、钻孔引流术后降至(22±1.6）cmH2O；生命体征明显改善，表现为心率提高，手术前（70±10）次/min、钻孔引流术后升至（90±10）次/min，血压明显下降，手术前［(160±20)/(100±20)］mmHg、钻孔引流术后降至［(110±20)/(80±20）］mmHg，缓解脑疝，降低病死率，本组病死率为38.5％。

2 护理配合

2.1 术前准备 (1)在病人送入手术室之前与急诊室护士做好交接班工作：重点是病人生命体征、意识情况及目前所进行的急诊处理情况。(2)物品准备：备常规开颅手术器械一套，钻颅血肿引流器械一套，电动颅钻1把，双极电凝1台，吸引器1台，冷光源、导光束一套，必要时备体位安放装置一套。麻醉医师备心电监护仪，麻醉机各1台，全麻所需物品一套，抢救药品，必要时备血。 2.2 术中配合 (1)巡回配合：①呼吸道阻塞会加重脑水肿，使颅内压升高［３］，因此，病人进手术室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧。协助麻醉师诱导插管给予过度通气，呼吸频率＞15次/min，潮气量＞600ml/次，使二氧化碳分压(PaCO2)降低，脑脊液碱化，促使脑血管收缩，减少脑血容量和脑容量，从而快速降低颅内压。

②迅速建立静脉通道，静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。建立至少两条静脉通道，用16～18号静脉留置针穿刺，静脉通道选择上肢较好，因药物从上腔静脉区域回流，能使药物作用起效快，而且必要时可在最短的时间内较多地输入液体。最好能穿刺一条中心静脉，既可输液又可观察中心静脉压，以保证麻醉和手术顺利进行［４］。③根据病情予合适的体位，应以病人舒适、安全、无副损伤并充分暴露手术野为原则，如侧卧位时，病人的腋下及膝下垫软枕，避免血管、神经受压，且有利于呼吸。颅脑急诊手术病人常由于意识障碍而出现烦躁，因此必须用约束带妥善固定病人体位，防止坠床，且有利于医护操作。颅内高压的病人将床头抬高30°，能促进脑脊液循环，有效降低颅内压。但颈部和颅内静脉无静脉瓣，开颅时头位过高可造成静脉负压，静脉破裂易形成气栓，因此不能将头部抬得过高［５］。④术中按手术要求调节双极电凝的功率，手术部位深时备好冷光源，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术的进行。协助麻醉师密切观察病人的生命体征和血氧饱和度变化，注意出血量和尿量的多少，根据病情变化及时调整药物及输液速度。颅内压过高时用甘露醇，速尿等脱水剂，以降低颅内压，减少脑再灌注损伤。而血肿清除后，颅内压降低会使血压迅速下降。此时应加快输液速度，或用代血浆等液体补充血容量，大出血病人应及时输血，确保手术能顺利进行。手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上器械物品，准确无误地记录在护理单上。（２）器械护士配合：

①洗手护士提前洗手，整理好器械台，先行钻孔引流术，取开颅切口中的一段约3cm切口，先消毒辅巾，用刀切开皮肤、皮下组织至颅骨，递撑开器撑开皮肤，用电动颅钻钻孔，尖刀片切开硬脑膜，然后递4mm引流管置于硬膜下抽吸血性液即可，切口不予缝合，暂时用无菌纱布覆盖。以上工作必须在超早期内完成（0.5～1h）。②重新消毒铺巾，更换器械。将双极电凝、吸引器、冷光源妥善固定于手术者便于取放处，准备好电动颅钻，然后熟练有序地传递器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量，需用冲洗球抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。用骨腊封闭骨窗边缘以止血，悬吊硬脑膜，脑膜剪剪开硬脑膜，检查硬膜外、硬膜下或脑内出血点，用双极电凝止血，清除血肿。保持吸引管通畅，用生理盐水不断地冲吸残留血块，至冲洗干净为止。根据需要予明胶海棉、止血纱布、带线脑棉片止血，检查无活动出血后逐层缝合，必要时放置引流管引流。③抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守无菌操作原则，避免发生颅内感染。在术前及关颅前、关颅后与巡回护士共同清点器械，脑棉片，缝针，小纱布等，防止遗留在颅腔内。

3 讨论

急性颅脑损伤病人病情变化急骤，发展迅速，常于伤后数小时甚至几十分钟内昏迷加深，颅内压急剧升高。因此，手术室护士应具有一定的应急和快速反应能力，并在最短的时间内做好术前准备，

尽早施行开颅手术，抢救病人生命。器械护士必须熟悉和掌握手术方法、程序和步骤，手术中做到轻、稳、准、快地传递器械，尽量避免器械的来回传递，与医生配合默契，加快手术速度。严格无菌操作及查对制度，对减轻术后并发症，促进病人早日康复有重要作用。

【参考文献】

1 江基尧主编. 现代颅脑损伤学. 上海：第二军医大学出版社，1998.38.

2 王忠诚主编. 神经外科学. 湖北：科学技术出版社，1998.335.

3 吴亚萍. 持续颅内压监测在重型颅脑损伤术后的应用及护理. 护理与康复，2007，6（6）：382.

4 王春丽，王淑芳. 显微颅脑手术的护理要点探讨. 现代护理，2002，8（4）：263.

5 姚文英. 23例颅内动脉瘤显微夹闭术的术中配合与护理. 中华护理杂志，2007，39（2）：170.

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