肺隔离症的麻醉

问题1. 如何应对？
原因？？
• 外科医生腔镜下反复确认胸腔内无活动性 出血，膈肌未受损破裂； • 麻醉科医生确认体表未见红斑风团，气道 压正常； • 复习病史患者近期无炎症感染，无内环境 紊乱，无内分泌异常等病史； • 心电图未见异常，心率80-90。
抢救措施
• 减浅麻醉; • 开放静脉通道，快速补液; • 升压:先后给予间羟胺0.3 mg iv，麻黄素 12 mg iv，多巴胺8 μ g/kg.min 泵入，肾 上腺素5 μ g iv等均无法升压，血压最低 降至45/35mmHg,此时心率120左右。 • 给予巴曲亭2U，甲强龙40 mg，地塞米松8 mg； • 给予去甲肾6 μ g/kg.min泵入后血压逐渐 回升并维持在100-110/60 mmHg水平。 • 血压平稳后测动脉血气，各项指标基本正 常，只有Hb为81 g/L偏低。
经验
• 患者术中发生休克一定有其原因。 • 胸科手术时警惕肺隔离症的存在。
Fra Baidu bibliotek
讨论： 该患者术中低血压难以纠正的 原因？
二次手术
• 患者送至胸外ICU，发现面色苍白，腹部膨 隆，抽出大量不凝血，Hb 35 g/L。 • 急返手术室行剖腹探查术。 • 输血，升压（Bp 40/20 mmHg ，HR 120）， 纠酸。 • 腹腔吸引2000ml不凝血，及大量凝血块。
术中见腹腔内一直径0.5CM动脉出血， 脾破裂（2处 1CM长裂口）。行动脉结扎，脾 破裂缝合术。
手术当日晨，患者入室后局麻下右桡动脉置管测 ABP。8:35麻醉诱导后顺利插入37号左长支双腔管， 双肺隔离确切。患者右侧卧位，舒芬10μ g iv, 持续 泵入Prop 4 mg/kg.h, Remi 0.1 μ g/kg.min加深麻 醉后手术于9:40分开始。 手术开始10分钟后，住院医生汇报血压降至80/40 mmHg水平，且难以维持。
休克的分类
按病因学分类： 低血容量性休克（hypovolemic shock）； 感染性休克（septic shock）； 心源性休克（cardiogenic shock）； 神经性休克（neurogenic shock）； 过敏性休克（anaphylactic shock）。
手术持续接近4个小时，几乎全程依靠 升压药维持血压，患者泵去甲，换单腔管送 胸外ICU。液体总量2400ml，尿量250ml。
手术步骤
右侧卧位→观察孔（左腋前线第8肋）→主操作孔 （左腋前线第4肋）→副操作孔（左腋后线第9肋）； 切断左下肺韧带至下肺静脉水平； 切断左肺下叶静脉； 切断左肺下动脉支； 切断左肺下叶支气管。
麻醉要点
• 已确诊的隔离肺：动脉血压，开放大静脉 通道 • 术前未诊断的隔离肺：危险度高，下叶手 术
• 病肺血供来自体循环血管，常见为胸主动脉和腹 主动脉的单支或多支异常动脉,经下肺静脉回流。
• 一般于继发感染后才有症状，尤以叶内型多表现 为反复性或持续性进行性肺部感染，似肺炎或肺 脓肿，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血， 体重减轻。 • 辅助检查：血管造影，支气管造影，胸片，CT， MRI，B超。
患者，男，58岁。因“发现左下肺占位半年” 入院。半年前体检时胸部CT提示左下肺背段 1.3*1.5*1.5CM片状影。无咳嗽咯血，胸闷气短等不 适，未予任何治疗。3月前复查行MRI仍提示左下肺背 段1.5*1.0CM占位，为求进一步治疗入我院胸外科治 疗。 既往史：4年II型糖尿病史，未坚持服药。室 上性心动过速。否认过敏史，手术史。 实验室检查无明显异常，血糖6.01 mmol/L， Hb：144 g/L。 诊断：左肺下叶占位 拟全麻下行胸腔镜左下肺楔形切除术。
术中输红悬 2600ML,血浆 1000ML。 出室Hb 109 g/L，BP 100/80mmHg，无 需升压药维持，返ICU，后平稳出院。
不足???
本例麻醉的不足
• 应多次测血气,观察Hb变化。
• 术中及时输血，结扎动脉。 • 手术结束时应注意到患者腹部膨隆，仔细 观察面色，眼睑。 • 经验不足，缺乏对肺隔离症的认识。
肺隔离症手术的麻醉
华西医院麻醉科 吴超然 2015年2月2日
肺隔离症(隔离肺)
• 肺隔离症:有异常 动脉供血的肺囊肿 症，是临床上相对 多见的先天性肺发 育畸形，多见于下 肺，占肺切除的 1.1%～1.8%。
• 叶内型:位于脏胸膜组织内。 叶外型:被单独的胸膜包盖，独立于正常肺 组织之外。
肺隔离症(隔离肺)