胶质瘤指南--新旧对比

中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识
—放疗部分简介
2012版：增加了“低级别胶质 瘤、大脑胶质瘤病、室管膜瘤 和髓母细胞瘤的放疗”
中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会
大脑胶质瘤病
2012版中专门叙述有关大脑胶质瘤病的 放射治疗，这在其他国家的胶质瘤指南 中是缺憾，因而也是2012年版指南的亮 点之一。
强烈推荐 推
推
荐
荐
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术后尽早放疗能有效提高疗效
术后放疗延迟时间越长，患者生存期越短
手术至放疗的间隔（周） 中位生存期（周） 生存时间损失（周）
2 4 6 8 10
58 54 49 47 44
0 4 9 11 14
Irwin C, wt al. J Neurooncol. 2007 Dec;85(3):339-43.

常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想
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Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.
胶质瘤治疗现状
国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范
众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗 立体定向放疗（γ刀、X刀等）被不恰当大量用于术后 神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了 解较少
Perez, Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.
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局部照射与全脑照射疗效相当
2003年一项前瞻性随机对照试验证实，对于恶性胶质瘤患者，局部 照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异（I级证据）
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同步放化疗
AA、AO和AOA ：

替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周 期的TMZ辅助化疗

1p和19q同时缺失的病人对放疗和化疗更敏感，预后更好
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假性进展

假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学
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常规分割X线外照射
推 荐
术后2-4周尽快开始放疗 常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外 照射 标准剂量为60Gy/30-33次 3D-CRT(三维全方位肿瘤立体放疗)或IMRT （ Intensity Modulated Radiation Therapy调强放疗） SRS(X-刀，Y-刀)作为恶性胶质瘤术后首选治疗方式
变化，与肿瘤进展无关

TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加，出
现假性进展的时间提前

假性进展和复发鉴别困难，需特别关注
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假性进展发生率
替莫唑胺同步放化疗的假性进展发生率高于单纯放疗
单纯放疗后有9%的患者发生假性进展[1]
替莫唑胺同步放化疗分别有21%和31%的患者出现假性进展[2,3]
Tanaka等开展的研究显示，采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量
组，GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%；AA的2年生存率分别为 44.1%、78Baidu Nhomakorabea1%，5年生存率分别为14.7%、51.3%（II级证据）[2]
1. Nelson DF, et al. NCI Monogr. 1988;(6):279-84. 2. Tanaka M, et al. Lancet Oncol 2005;6(12):953–960.
总生存曲线
Phillips C, et al. Radiotherapy and Oncology. 2003;68:23-26.
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同步放化疗
GBM：
强烈推荐

替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周 期的TMZ辅助化疗

MGMT启动子甲基化者获益更多
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《恶性胶质瘤诊疗共识》诞生

脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施
中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、 神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰


2009年10月，出版了《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断 和治疗共识》
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放疗总剂量
标准剂量：54-60Gy，分割30-33次

Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）
方案治疗的420例患者数据进行了剂量-效应的分析，总剂量从50Gy提高
到60Gy时治疗组病人的中位生存期也随之从28周升至42周（I级证据）[1]
替莫唑胺联合放疗后 出现早期疾病进展的处理

如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展
性病变，原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗
中国中枢神经系统
恶性胶质瘤诊断和治疗共识 简 介
2012版：中国中枢神经系统胶质 瘤诊断和治疗指南，一是由恶性 胶质瘤扩展到所有的胶质瘤，二 是由共识升级为“指南”
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2012版指南新增内容： 毛细胞型星形胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET） 节细胞瘤 节细胞胶质瘤 WHOⅡ级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少 突胶质瘤和室管膜瘤等） WHOⅢ级、Ⅳ级中的脑胶质瘤病、髓母细胞 瘤和幕上神经外胚叶瘤等
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中国中枢神经系统
恶性胶质瘤诊断和治疗共识 —手术部分简介
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手术目的


安全前提下最大限度切除肿瘤
降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有
利条件

明确组织病理学诊断 降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍
2012版中增加了一 条即“筛选化疗药 物”
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手术预后相关因素

肿瘤级别 年龄 术前神经功能状况 肿瘤切除程度 病灶部位和数量 原发或复发
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强烈推荐
手术策略
最大范围安全切除肿瘤

适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO III~IV）和

以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤 切除范围

高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊 断“金标准”

低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像
推
荐
不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（＜72小时）复查CT
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靶区确定

最初的临床靶体积（CTV1）： T1加权像肿瘤增强区 域+FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放2cm

缩野推量时临床靶体积（CTV2）：T1加权像肿瘤增
强区域+外放2cm
2012版：讨论了“CTV1是否需要包全瘤周的水肿 区”。推荐“CTV1为MRI T1增强图像显示的术后 推 荐 残留肿瘤和（或）术腔+外扩2 cm”“CTV2为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔+外 肿瘤局部照射 扩1 cm”

Bleehen等分析了443例患者，结果显示：总剂量60Gy与45Gy相比，生存
期有明显的优势（12个月vs9个月，P=0.007）（I级证据）[2]
1. Walker MD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:1725–1731. 2. Bleehen NM, et al. Br J Cancer 1991;64(4):769–774.
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增加肿瘤照射剂量不能获益

多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处 RTOG7401/ECOG 1374研究显示，60Gy和70Gy放疗组患者的中位生存
期分别为9.3和8.2个月（I级证据）[1]

但也有少数研究显示高剂量的益处
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病理学诊断
2012版：将WHO 分类（2007版） 进行表格化描述，使读者对神经上 皮肿瘤的病理学全貌有所认识。
强烈推荐：进行IDH1/IDH2突变检测
MGMT检测，
1p/19q 杂合性缺失。 推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行 KIAA1549-BRAF融合基因检测 反映了这两年的转化医学进展
低级别胶质瘤（WHO II）

切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除

显微神经外科技术
以脑沟、脑回为边界 沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除
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推
荐
手术策略
不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于

优势半球弥漫浸润性生长 病灶侵及双侧半球 老年患者（>65岁） 术前神经功能状况较差（KPS<70） 脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤 脑胶质瘤病
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1.de Wit MC, et al. Neurology 2004;63: 535–37. 2.Brandes AA, et al. J Clin Oncol 26:2192-2197, 2008. 3.Taal W et al. Cancer. 2008; 113:405-10.
肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势
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手术策略
推 荐
活检
开颅手术活检
适用于位臵浅表或接近功能区皮质的病灶
立体定向（或导航下）活检
适用于位臵更加深在的病灶
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术后切除程度评估
强烈推荐
手术后早期（<72小时）复查MRI
共识简介

影像学诊断


病理学诊断
手术治疗


放射治疗
化学治疗
2012版：增加了“康 复”和“处理原则” 章节
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影像学诊断
2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学 特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎 性肿瘤的影像学特征及鉴别”
2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像 学特征及强烈推荐、推荐的检查方式
假性进展和疾病进展的区别

MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对假性进展和肿瘤 进展的鉴别帮助不大 新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸 对其鉴别有帮助 临床症状和体征不能预测复发和假性进展 强调医生临床经验的重要性


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2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家
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背 景

胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病
的45%

根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV 级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且 恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上）
手术辅助新技术
推 荐
IGS新技术有助于最大范围安全切除肿瘤

常规神经导航 功能神经导航 术中神经电生理监测技术
皮层功能定位 皮层下刺激神经传导束定位

术中MRI实时影像神经导航


荧光引导显微手术 术中B超影像实时定位
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2012版：可推荐中增加 了“术前及术中DTI和 BOLD-fMRI”
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低级别胶质瘤和室管膜瘤
2012版：对于低级别胶质瘤，室管膜瘤， 以往其他国家的指南中叙述较少，本专 题中对相关的循证医学证据收集全面， 由此得到的推荐治疗方案与国际主流的 方案相符合。
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髓母细胞瘤
2012版：对于髓母细胞瘤的放射治疗，本 专题首先按照国际公认标准进行髓母细 胞瘤的高风险及低风险人群分类，然后 收集较全面的循证医学证据，得出强烈 推荐及推荐治疗的意见。