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高脂血症soap病历
高脂血症soap病历姓名：李某某性别：男年龄：67岁职业：退休工人就诊日期：2019年11月11日主观资料(S)：主诉：反复阵发性头晕15年，再发1周。
现病史：患者15年前无明显诱因出现头晕，伴有轻微恶心，无呕吐，无明显的胸闷气短，无四肢运动障碍，无肌无力，无阵发性心悸、大汗、面色苍白，无向心性肥胖、皮肤紫纹及毛发增多等，为此患者于社区门诊测血压高达180/90mmHg，随即转至上级医院(新医大五附院)住院治疗，完善动态心电图动态血压、肾上腺CT、双肾血管等相关检查后，明确诊断为“高血压病”，此后开始规律服用降压药物“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，血压水平逐渐降至140/90mmHg以下，头晕症状明显好转。
病程中患者多次因漏服降压药物血压出现波动，血压水平一旦高于150/80mmHg即可出现头晕症状。
1周前患者再次出现头晕不适，监测血压波动明显，最高时可达170/95mmHg，服用降压药物后头晕症状略患者，为此就诊于社区门诊。
病程中患者无黑朦、晕厥，无偏瘫失语，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍等情况。
近期患者精神尚可，饮食正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往“高脂血症”病史1年余。
否认冠心病、慢性肾炎等疾病；否认结核、肝炎等传染病：无外伤手术史；无药物过敏史；预防接种与同龄人同时接种。
个人史：生于原籍，在原籍长大，成年后进疆定居。
吸烟史30年，每日10支左右，无饮酒嗜好。
婚姻史：育1子1女，身体体健。
配偶健康情况良好。
家族史：父母已故(母亲生前患有“糖尿病”，父亲患病情况不详)，兄妹两人体健，家族中无传染病及遗传病史。
生活方式、心理、生活因素：家庭条件良好，夫妻关系和睦。
无焦虑、抑郁等不良情绪。
饮食规律，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量约15g 左右，规律运动，每周6次，每次步行时间约40-60分钟。
客观检查(0)：体格检查：T：36.8℃P：78次/分R：22次/分BP：120/70mmHg身高：172cm体重：80kgBM：2704Kg/m正常面容。
(完整word版)SOAP病历
SOAP病历姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。
无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。
近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。
既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。
查体、辅助检查（O）：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。
神清，一般情况良好。
双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。
实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。
心电图：异常T波。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为：1、高血压1级中危组2、高血脂患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底2、三个月后复查血脂治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。
贝那普利5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2、低盐、低脂饮食；3、精神放松、保持愉快心情；4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5、按时按量服药。
《SOAP病历模板》word版参考模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围：
cm
体温：℃血压： / mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
SOAP病历
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围：cm
体温：℃血压： / mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
最新soap病历模板
全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
看图写话“五步曲”
一、认真看图，培养观察力
看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。
学会观察，养成良好的观察习惯。
观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、的重要途径。
看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理解，才会在大脑里形成印象。
首先看图要有顺序，或从上到下，从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或从中间到四周。
对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了
解。
再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候，什么地方等等。
使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节更加曲折动人。
二、合理想象，培养想象力
一幅图联想到前前后后的几幅图由一个动作联想到前前后后的几个动作，看图想象也要力求百花齐放，学生创新思维，进行大胆想象，想别人还没有想到的，说别人还没有说过的。
正所谓“一花独放不是春，百花齐放春满园。
”
三、看图说话，培养口头表达能力
四、看图写话，培养书面表达能力
“时间、地点、人物，干什么”就行了。
全科医学科 soap病历模板 小儿肺炎病例
2020.10.17 大桥社区卫生服务中心患儿，赵X ，女性，7岁，汉族门诊号：200001232XXX主观资料（S）主诉：咳嗽伴发热6天现病史：患儿6天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，咳时喉中有痰响，不易咳出。
次日出现发热，体温最高39.7°C，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咳血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支气管炎”给予输注“头孢西丁、痰热清”治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。
故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。
既往史：既往体健；否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。
个人史：出生史：G1P1,胎龄39+1周Apgar评分第一分和第五分钟分别为9分，10分，出生体重3450g，无窒息、产伤；喂养史：开奶时间：出生后第2天，混合喂养，按规定时间添加辅食。
生活习惯：平时饮食运动正常，心理、神经发育正常。
客观资料（O）查体：T：37.1°C，HR：120次/分，R:30次/分体重32KG,身高100cm，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性“三凹征”，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，唇无发绀，咽部充血明显，未见疱疹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心侓齐，心音有力，心前区未及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胸片：左下肺炎血常规：WBC12.09x109/L、N53.64评价（A）诊断：支气管肺炎；鉴别诊断：急性支气管炎：支气管哮喘: 肺结核：支气管异物现在存在健康问题：（1）危险因素：患者年龄小，免疫力较低。
可利用资源：父母收入稳定，家庭关系和睦。
计划（P）1.检查计划：完善病原学检查，痰培养；心电图等，定期复查感染指标，胸片等观察病情变化。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
SOAP病历
SOAP病历SOAP病历患者，男性，65岁，因“反复发热、咳嗽1月余”就诊。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现发热，体温在37.5~38.5℃，咳嗽，咯少许白痰，无咯血、盗汗、头痛、畏寒，无黄染，无咽痛，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无血尿，无尿频、尿急，无关节痛。
在社区卫生服务中心就诊检查发现血常规：WBC 12.6×10^9/L,N 82%。
胸片提示：右下肺少许斑片状影，诊断“左下肺炎”。
给予“头孢呋辛 3.0 ivdrip bid、复方甘草合剂口服”治疗。
用药3天后，体温略有下降，37~37.5℃，继续予头孢呋辛静滴治疗1周后，咳嗽症状略有改善，但患者再次出现发热，37.5℃~38℃，伴有咳嗽，无咯血、咳痰，发热时伴有下肢乏力。
为进一步诊治来社区服务中心就诊。
发病以来，睡眠欠佳，食欲一般，精神尚可，二便正常，体重明显减轻，半年内体重减轻4kg左右。
既往史：否认结核病、伤寒、肝炎等传染病史，否认重大手术史，否认药物食物过敏史。
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认冶游史，已婚已育，育有1子，有烟酒史30年，20支/3天，少量饮酒，以饮黄酒为主。
出租车司机退休在家，夫妻与儿子分开居住，夫妻关系和睦。
平素喜肉食及辛辣食物。
否认家族中存在糖尿病、高血压、结肠癌等遗传家族史。
体查：T 38℃，P 91次/分，R 18次/分，BP 126/74mmHg。
神清，呼吸平顺，皮肤、黏膜无明显瘀点、瘀斑。
浅表淋巴结未见明显肿大。
咽无充血。
双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许干湿啰音。
心率91次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹平软，无压痛，未见明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3~5次/分。
四肢关节未见明显肿大及畸形，可见杵状指，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查：血常规：WBC 12.6×10^9/L，N 82%，L 12%，M 3.1%，E1.9%，HGB 135g/L,Plt 161×10^9/L;尿常规：WBC（-），RBC （-），蛋白（-）。
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全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
肺炎soap病历范文
肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。
患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。
平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。
# （二）现病史。
1. 主诉。
老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。
”2. 症状描述。
咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。
可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。
咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。
发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。
大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。
呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。
3. 发病诱因。
大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。
而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。
# （三）既往史。
高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。
无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。
# （四）家族史。
家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。
家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。
# （五）社会史。
大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。
他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。
血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。
脉搏：90次/分，跳得有点快。
呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。
2. 一般状况。
老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。
全科soap病历范文(汇总)(二)2024
全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。
本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。
本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。
正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。
2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。
3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。
4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。
5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。
二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。
2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。
4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。
5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。
三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。
2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。
3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。
4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。
5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。
四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。
2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。
3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。
4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。
5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。
总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。
主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。
通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。
soap病历模板
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：
男□女□
年龄：
地址：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
家庭地址
联系电话
可照顾人姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史
既
往史
慢阻肺年
冠心病年
高血压年
糖尿病年
脑梗塞年
心功能不全
用药情况：
手术□外伤□：
输血□献血□：药物/食物过敏□：
个人史
出生地：，疫区疫水接触史□：，特殊化学品及放射线接触史：，吸烟□：年支/日，饮酒□：年两/日，冶游史□。
婚育史：
家族史
关系
情况
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
肝炎精神病先天畸形源自父亲母亲兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm
听
心率次/分，心律，心音，P2A2、有无□心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
周围血管征:
有无□：1毛细血管搏动2射枪音3水冲脉4动脉异常搏动。有=1无=0
腹部
视
形状（1对称2平坦3膨隆4凹陷），呼吸运动、有无□胃肠蠕动波，有无□皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。
全科结业考核SOAP病例模板
全科结业考试SOAP病例模板姓名性别年龄民族职业教育程度家庭住址电话联系人及电话注：患者的基本信息是容易忘记问的。
（一）主观资料（S）注：专科病历的基本问诊步骤。
主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天）现病史（1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。
3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V1~V5 ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。
3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。
发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。
1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。
）既往史、个人史（既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。
母亲50岁死于心肌梗死。
每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。
平日缺乏运动。
吸烟史30余年，每日20支。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
）注：既往病+个人嗜好+饮食+运动+家庭环境。
写病史的时候，有就写没有就不会写，soap病例没有专科病例那么详细。
（二）客观资料（O）1､体格检查体温心率呼吸血压＋身高体重BMI 腰围以下体格检查同专科。
注：结合病史只做重要检查，其它检查口述即可。
书写soap突出阳性体征。
2､辅助检查注：考官会给你检查结果，记到纸上。
（三）问题评估（A）1､目前诊断注：专科病历的初步诊断2､目前存在的健康问题（1）危险因素：年龄、既往病、是否吸烟饮酒、饮食、体重这些都是危险因素。
（2）主诉中的症状。
（3）检查的阳性结果。
（四）问题处理计划（P）注：专科病历的首程。
1､诊断计划（1）完善……等检查；（2）建议专科就诊；注：问题大了就转诊，明确诊断（3）定期复查……检查结果。
2､治疗计划（1）非药物治疗：①合理饮食指南：……；②规律活动：……；③体重：……；④改变不良嗜好：……；⑤心理疏导：……。
SOAP病历模板
档案号：
建档日期：
姓名：
性别：
出生地：民族：Fra bibliotek职业：
婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：
电话：
可提供照顾者姓名：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
身份证号：
建档医生：
出生日期：
年
月日
教育程度：
家庭电话：
联系
联系电话：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕
产
家族史：
关系 糖尿病 高血压 脑卒中 冠心病 肝炎 精神病 先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟： 饮食： 血型： A型 型
客观资料（O）身高：
头围：
cm
体温：
搏：
/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌 牙齿 咽 扁桃体
颈部：气管 血管 甲状腺
淋巴结 胸部：
胸郭
饮酒： B型
锻炼：
O型
AB
cm 体重： ℃ 血压：
kg 胸围：
cm
/
mmHg 脉
巩膜
乳房 肺部 心脏
腹部：
脊柱： 四肢： 神经系统： 生殖系统: 直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果： 其他检查及结果： 评估（A）
处理计划（P）： 诊断计划：
治疗计划： 病人教育计划：
SOAP病历模板【范本模板】
全科医疗健康档案(SOAP病历）
档案号：身份证号:
建档日期: 建档医生:
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名: 联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟: 饮酒：锻炼：饮食:
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围: cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼:结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部: 胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部: 脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果:
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划(P)：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
SOAP病例汇报模板
精品文档
7
P
…功能训练计划 FITT原则
例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作 方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器 械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数
EMEM（内容参考）
Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸）
Manual-手法
Exercise-运动
Modality-理疗
精品文档
8
I
干预情况 ➢ 具体如何实施训练 ➢ 训练中的计划调整
配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）
精品文档
9
E
评价治疗情况 ➢ 患者治疗后的反应 ➢ 治疗有无进展 ➢ 治疗相关说明
精品文档
10
R
➢ 个人因素 ➢ 环境因素
功能性问题【ADL受限内容-原因】
精品文档
6
A
主要问题→目标→计划
目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平）
➢ 远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社 会（例：恢复家庭经济来源承担者角色）
➢ 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 ➢ 近期目标：周目标
肉+紧？短缩？挛缩？】 ➢ 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） ➢ 协调
➢ 感觉（浅感觉？深感觉？） ➢ 认知功能（MMSE/MoCA） ➢ 言语、吞咽
➢ ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】
精品文档
5
A
主要问题→目标→计划
主要问题：ICF框架 ➢ 身体结构与功能？损害 ➢ 活动？受限 ➢ 社会参与？限制
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全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。