SOAP病历模板
soap病历模板
soap病历模板病历模板。
患者姓名，______________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________。
主诉，___________________________________________________________。
现病史，_________________________________________________________。
既往史，_________________________________________________________。
个人史，_________________________________________________________。
家族史，_________________________________________________________。
体格检查，_______________________________________________________。
实验室检查，_____________________________________________________。
诊断，___________________________________________________________。
治疗方案，_______________________________________________________。
注意事项，_______________________________________________________。
医生签名，______________ 日期，______________。
病历模板使用说明：1. 患者姓名、性别、年龄、职业，根据患者实际情况填写。
2. 主诉，患者主诉的症状，如头痛、发热、咳嗽等，尽量详细描述。
3. 现病史，患者当前的病情描述，包括症状出现的时间、症状的变化等。
SOAP病历模板
SOAP病历模板SOAP病历模板是一种医学专用的病历记录格式，其中的SOAP代表以下四个部分的首字母：主诉（Subjective）、体检（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。
这种记录格式被广泛应用于医学领域，可以帮助医生系统地记录和分析病人的症状、体征、诊断和治疗计划等信息。
以下是一个典型的SOAP病历模板，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人的主诉，即病人自述的症状和不适感受。
这一部分需要详细描述病人的主观感受，如疼痛、疲劳、头晕等，同时需要记录症状的起始时间和持续时间。
体检（Objective）：医生进行的体格检查和相关实验室检查的结果。
这一部分需要详细描述病人的体征，如体温、心率、呼吸频率等，同时需要记录各项实验室检查的结果。
评估（Assessment）：医生根据病人的主诉和体检结果进行的初步评估和诊断。
这一部分需要结合主诉和体检结果分析病人的病情和可能的疾病，给出一个初步的诊断。
计划（Plan）：医生根据评估结果制定的治疗计划。
这一部分需要详细说明医生打算采取的治疗措施，如用药、手术、物理治疗等，同时还需要规定治疗的时间和频率。
下面是一个具体的SOAP病历模板示例，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人主诉头痛、咳嗽和咳痰。
体检（Objective）：体温：38°C心率：100次/分钟呼吸频率：20次/分钟咳嗽时有黄色痰液。
评估（Assessment）：初步诊断为上呼吸道感染。
计划（Plan）：1.建议病人多休息，保持充足的水分摄入。
2.开具抗生素和退烧药物，以缓解病人的症状。
3.进一步观察病情，如症状加重或持续超过三天，建议复诊。
请注意，以上仅为SOAP病历模板的一个示例，实际使用时需要根据具体的病人情况进行适当的修改和调整。
医生在记录病历时应尽量详细和准确，确保记录的信息具有较高的可读性和可操作性，从而提高病历的质量和诊断的准确性。
SOAP病历模板
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年 月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
SOAP病历
主诉、病史（S）：头痛、头晕1月余。
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮(白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。
父亲65岁死于脑中风。
查体、辅助检查（O）：面红体胖，性格开朗.血压180/110mmHg，HR96次/分.眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。
诊断、评价（A）：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期)处理计划(P）：诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维;4、控制饮;5、控制体重，增加运动量健康教育计划:1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导;3、自我保健知识指导;4、病人家属的教育.主诉、病史(S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状.既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。
查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分,R18次／分,T.37.1℃,体重50Kg。
神清,咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
诊断、评价（A）：根据病史及查体结果,基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。
应给予抗感染、清咽、对症治疗. 血压控制良好。
处理计划（P)：治疗计划:1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID,口服；2。
清咽颗粒5g,TID,冲服3。
西瓜霜含片2片，QID，含服。
健康指导:1。
注意劳逸结合，多饮白开水；2。
清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3。
按医嘱服药,观察病情变化.主诉、病史（S）:间断头晕、头痛十余年,加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170～179/90～100mmHg,期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
全科soap病历范文(汇总)(二)2024
全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。
本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。
本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。
正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。
2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。
3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。
4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。
5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。
二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。
2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。
4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。
5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。
三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。
2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。
3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。
4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。
5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。
四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。
2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。
3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。
4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。
5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。
总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。
主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。
通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
全科医学科 糖尿病病例 SOAP病历模板
吴XX，男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1.主诉：发现血糖升高6年余2.现病史：患者6年余前发现空腹血糖升高，当时为10.2mmol/l，餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。
当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。
无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。
3.既往史：既往体健4.家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。
5.生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少，无烟酒等不良嗜好。
妻子和一子体健。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
客观资料（O）1.查体：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，体重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。
2.辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血红蛋白12.64%；血脂：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l 尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。
心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2.甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。
现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。
（3）患者经济收入稳定，3.患者依从性好。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
soap病历模板
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：
男□女□
年龄：
地址：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
家庭地址
联系电话
可照顾人姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史
既
往史
慢阻肺年
冠心病年
高血压年
糖尿病年
脑梗塞年
心功能不全
用药情况：
手术□外伤□：
输血□献血□：药物/食物过敏□：
个人史
出生地：，疫区疫水接触史□：，特殊化学品及放射线接触史：，吸烟□：年支/日，饮酒□：年两/日，冶游史□。
婚育史：
家族史
关系
情况
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
肝炎精神病先天畸形源自父亲母亲兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm
听
心率次/分，心律，心音，P2A2、有无□心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
周围血管征:
有无□：1毛细血管搏动2射枪音3水冲脉4动脉异常搏动。有=1无=0
腹部
视
形状（1对称2平坦3膨隆4凹陷），呼吸运动、有无□胃肠蠕动波，有无□皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。
全科结业考核SOAP病例模板
全科结业考试SOAP病例模板姓名性别年龄民族职业教育程度家庭住址电话联系人及电话注：患者的基本信息是容易忘记问的。
（一）主观资料（S）注：专科病历的基本问诊步骤。
主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天）现病史（1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。
3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V1~V5 ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。
3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。
发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。
1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。
）既往史、个人史（既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。
母亲50岁死于心肌梗死。
每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。
平日缺乏运动。
吸烟史30余年，每日20支。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
）注：既往病+个人嗜好+饮食+运动+家庭环境。
写病史的时候，有就写没有就不会写，soap病例没有专科病例那么详细。
（二）客观资料（O）1､体格检查体温心率呼吸血压＋身高体重BMI 腰围以下体格检查同专科。
注：结合病史只做重要检查，其它检查口述即可。
书写soap突出阳性体征。
2､辅助检查注：考官会给你检查结果，记到纸上。
（三）问题评估（A）1､目前诊断注：专科病历的初步诊断2､目前存在的健康问题（1）危险因素：年龄、既往病、是否吸烟饮酒、饮食、体重这些都是危险因素。
（2）主诉中的症状。
（3）检查的阳性结果。
（四）问题处理计划（P）注：专科病历的首程。
1､诊断计划（1）完善……等检查；（2）建议专科就诊；注：问题大了就转诊，明确诊断（3）定期复查……检查结果。
2､治疗计划（1）非药物治疗：①合理饮食指南：……；②规律活动：……；③体重：……；④改变不良嗜好：……；⑤心理疏导：……。
SOAP病历模板.doc
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（ S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
关系糖尿病高血压脑卒中冠心病肝炎精神病先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型B型O型AB型
客观资料（ O）身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm 体温：℃血压：/mmHg脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统 :
直肠 :
实验室检查及结果：辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（ A）
处理计划（ P）：诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
全科医师SOAP病历书写空白模板
体温：血压：脉搏：
一般情况：
皮肤：
头：
眼：
结膜：
瞳孔：
眼底：
耳：
鼻：
口腔：
舌：
牙齿：
咽：
扁桃体：
颈部：
气管：
实验室检查及结果：
评估（A）：
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
SOAP病历书写
一般信息：姓名：年龄：பைடு நூலகம்生日期：出生地：
民族：职业：教育程度：家庭电话：联系电话：
家庭现住址：可提供照顾者姓名：
主观资料（S）：
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
肝炎
精神病
先天畸形
父亲
母亲
兄妹
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
支气管炎soap病历
支气管炎soap病历S（主观资料）- 患者诉近期出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈持续性，以晨起及夜间加重，痰液为白色黏痰，量中等。
伴有轻度气喘，活动后明显。
- 患者自述发病前有受凉史，自觉乏力、食欲欠佳。
- 否认吸烟史，家族中无类似疾病患者。
O（客观资料）- 生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
- 体格检查：神志清楚，精神尚可。
咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺为著。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 实验室检查：血常规示白细胞计数11×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%；C - 反应蛋白15mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。
A（评估）- 诊断：急性支气管炎。
依据为患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，双肺呼吸音粗且可闻及干湿啰音，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、C - 反应蛋白轻度升高和胸部X线双肺纹理增粗紊乱等表现。
- 目前病情程度为轻度，主要是患者生命体征相对平稳，虽有症状但无呼吸衰竭等严重并发症表现。
P（计划）- 治疗计划：- 药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰止咳，氨茶碱平喘。
- 生活指导：嘱咐患者多休息，多饮水，避免再次受凉。
饮食上以清淡、易消化食物为主，如米粥、面条等，可适当增加富含维生素C的水果摄入，如橙子、柠檬等。
- 病情监测：告知患者如出现发热持续不退、咳嗽咳痰加重、呼吸困难等情况需及时复诊，同时预约患者3天后复查血常规、C - 反应蛋白。
SOAP病例汇报模板
2021/10/10
7
P
…功能训练计划 FITT原则
例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作 方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器 械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数
EMEM（内容参考）
Education-宣教（注意事0/10
10
R
再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。
评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时 一致，评估结果与初评结果对比，分析治疗进展。
列出再次评估后的，现阶段主要问题，决定治疗计 划是否调整、如何调整。
2021/10/10
11
➢ 既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖 （最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等
➢ 个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）--外出需要？过马路？红绿灯时间？天 桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯--利手？吸烟？饮酒？
➢ 主观预期： ➢ 支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？ ➢ 家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶
病例汇报
2021/10/10
汇报人姓名 日期 1
目录
SOAPIER--clinical reasoning （后面的标题和此目录一致）
S-Subjective Data主观资料（问诊）
O-Objective Data客观资料（查体）
A-Assessment功能评定（评估+功能诊断）
→主要问题-目标（SMART原则）-计划
P-Plan制定康复治疗计划（…功能训练FITT原则）