高血压病(眩晕)

入院记录

姓名：朱雪华性别：女

年龄：37岁民族：汉族

婚姻状况：未婚出生地：广东省陆河县

职业：在职干部入院日期：2013-2-21 11:00

病史陈述者：患者本人记录日期：2013-2-21 21:20

发病节气：雨水

主诉：反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天。

现病史：缘患者数月前劳累后出现头晕头痛，严重时伴恶心呕吐，天旋地转，无肢体偏瘫，在家私人诊所处理有好转，症状反复，今日伴胸闷，无胸痛，无耳鸣，无肢体偏瘫，无咳嗽，无二便失禁等，于今日来我院门诊诊治。为求进一步诊治，由门诊拟“颈椎病”收入院。入院时症见：精神稍差，胸闷心悸、头晕头痛，无恶心欲呕，无咳嗽，无抽搐，无肢体乏力，无发热恶寒，无汗出，无腹胀腹痛，无肢体麻木震颤，无耳鸣耳聋，无口干口苦，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。

既往史：否认高血压、冠心病病史，无肝炎，肺结核等传染病史。无手术史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生生长于原籍，生活环境可，无到过疫区停留。否认有工业粉尘，放射物接触史，无冶游史。吸烟日约1包，无饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚，家人体健。

月经史：16

家族史：否认家族遗传病史。

望、闻、切诊

神识清，精神一般，面色如常，双目有神，口唇指甲无紫绀，形体适中，自主体位。语声清亮，气息均匀，无异常异味闻及。毛发浓密，尚有光泽，皮肤欠润泽，肤色无异常，无斑疹。头颅大小形态正常，白睛不黄，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无瘿瘤瘰疬。胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癓瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，爪甲润泽。二阴未查。二便调。舌胖，苔腻，脉滑。

体格检查

T. 36.7℃P.80次分R.20次/分BP.120/70mmHg

神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，能写字交流，记忆力、定向力、计算力下降。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼震颤（－），伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹

姓名：朱雪华年龄：37 性别：女房号：床号： 3

软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，墨菲氏征（—），肾区叩击痛（－），无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理征未引出，四肢肌力及肌张力正常。

辅助检查：县人民医院生化检查：颈椎X光：颈椎病，心电图：S-T段改变。

诊断：

中医诊断：眩晕（痰瘀互结）

西医诊断：颈椎病

住院医师：彭新才

首次病程记录

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姓名：朱雪华年龄：37 性别：女房号：床号： 3

2013-2-21 11：30

患者朱雪华，女性，37岁，以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉，于2013-2-21 11：00由门诊拟“颈椎病”收入院。

病例特点：

1、中年女性，以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉收入院。

2、入院时症见：精神稍差，胸闷、心悸、头晕头痛，无恶心欲呕，无咳嗽，无恶心呕吐，无抽搐，无肢体乏力，无发热恶寒，无汗出，无腹胀腹痛，无肢体麻木，无耳鸣耳聋，无口干口苦，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。

3、查体：T. 36.7℃P.80次分R.20次/分BP.120/70mmHg，舌胖，苔腻，脉滑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4、辅助检查：县人民医院生化检查：颈椎X光：颈椎病，心电图：S-T段改变。

中医辨病辨证依据：

患者以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉，舌胖，苔腻，脉滑，四诊合参，是祖国医学“眩晕”范畴，证属痰瘀互结。患者后天失养，脾胃损伤，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰浊久郁化瘀，终致痰瘀互结，阻滞气机，气机不畅，则清阳不升，浊阴不降，脑窍失养，引起头晕。舌胖，苔腻，脉滑为痰瘀互结之征。

中医鉴别诊断：

本病应与厥证、痫病鉴别：眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等到症状。

中医诊断：中医诊断：眩晕（痰瘀互结）

西医诊断依据：

1、中年女性，以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉收入院，既往体健。

2、查体：T. 36.7℃P.80次分R.20次/分BP.120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3、辅助检查：县人民医院生化检查：颈椎X光：颈椎病，心电图：S-T段改变。

中医辨病辨证依据：

西医鉴别诊断：需要与梅尼埃病相鉴别，梅尼埃病（Meniere disease）系内耳病变，为迷路的内淋巴水肿。临床表现为典型的三联症状：发作性眩晕，波动性、渐进性、感

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姓名：朱雪华年龄：37 性别：女房号：床号： 3

音性的听力减退和耳鸣。眩晕发作时常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、眼球震颤。

西医诊断：颈椎病

诊疗计划：

1、内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食。

2、尽快完善检查，如彩超、生化、心电图等。

3、中医中药：中成药予静滴丹参针活血通络化瘀，中药汤剂以祛痰化浊、活血通络为法，方予半夏白术天麻汤加减，拟方如下：

法夏 10g 天麻10g 白术15g 陈皮5g

草决明 15g 茯苓20g 甘草 5g 桃仁10g

红花 10g 赤芍15g 郁金 10g 地龙10g

上方加水600ml,煎至150ml，温服，每日一剂。（暂不服）

4、西医治疗：予丁咯地尔、胞二磷胆碱改善脑循环等对症处理。

住院医师：彭新才2013-2-22 9：30 彭建章科主任查房记录

入院第二天，精神稍差，仍有头晕，头痛较前好转，无恶心欲呕，无咳嗽咳痰，纳眠可，二便调。查体：T.36.4℃，P.88次分，R.20次/分，BP.120/80mmHg；舌胖，苔腻，脉滑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

彭建章科主任查房后指示：

一、患者以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉，舌胖，苔腻，脉滑，四诊合参，是祖国医学“眩晕”范畴，证属气滞血瘀与痰瘀互结。患者饮食不节，伤于脾胃，脾胃为后天之本，生化之源，脾主运化司升清，健运失司，以致水谷不化精微，脾为生痰之源，聚湿生痰，痰浊久郁化瘀，终致痰瘀互结，阻滞气机，气机不畅，则清阳不升，浊阴不降，脑窍失养，引起头晕，舌胖，苔腻，脉滑为痰瘀互结之征。

二、西医诊断：颈椎病，诊断依据：1、中年女性，以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉收入院。2、查体：BP.120/80mmHg，舌胖，苔腻，脉滑；记忆力、定向力、计算力下降；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3、辅助检查：入院后查：肝功能、肾功、两对半、离子、空腹血糖、血脂、心肌酶未见异常。颈椎X光示：颈椎病。

三、西医鉴别诊断：需要与梅尼埃病相鉴别，梅尼埃病（Meniere disease）系内耳病变，为迷路的内淋巴水肿。临床表现为典型的三联症状：发作性眩晕，波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣。眩晕发作时常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、眼球震颤。

四、西医治疗：予丁咯地尔、胞二磷胆碱改善脑循环等对症处理。

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