交叉韧带重建移植物的选择

(小胶原纤维及受体成纤维细胞)
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同种异体材料
异体髌骨—髌腱—胫骨或跟腱—跟骨:
优点: 1、同自体材料相同的抗拉强强度； 2、移植物两端与隧道周围骨组织为骨性愈合， 结合牢固； 3、该方法不存在供区并发症及自体组织缺失； 4、可多次取材，可根据患者具体情况切取更为 理想的移植物。
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同种异体肌腱材料
优点：
1、强度强于或类似于自体材料 2、不存在供区并发症及自体组织缺失 3、可根据患者情况选择理想的肌腱 4、同种异体骨—腱—骨相比，免疫排斥反应 较少
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缺点：
1、费用较高； 2、可能存在移植物排斥反应或传播传染性 疾病； 3、肌腱与隧道周围组织为纤维连接，后期 有移植物松动可能； 4、术后需短时间应用小剂量激素。
十字韧带重建移植物选择
李卫平 中山大学附二医院骨科
关节外科 逸仙运动医学部
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决定ＡＣＬ重建手术是否成功的因素
包括：
(1) 足够强度和刚度的移植物
(2) 牢固而且有效的固定方法
(3) 良好的手术技巧， 准确的关节内外定位
另外，可靠而有效的康复锻练
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理想移植物
1. 足够的强度和刚度：重建后的韧带经过塑形改
局部创伤小, 美观，取材方便。.
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腘绳肌腱
缺点:
1 关节的某些运动（内旋、屈膝）存在潜在的影响， 重建的前交叉韧带需负更大的拉力；
2 取腱失败，则需取其它部位移植物进行手术； 3 切取的肌腱太细，则重建的交叉韧带亦细小，以后
发生再断裂的机会增加； 4 康复时间需要延长一个月左右 （与自体骨-腱-骨重建方法相比）； ５内侧副韧带损伤时不能取。
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B-PT-B取材缺点
（1）手术创伤大：刀口大、不美观 （2）供区并发症：
取材部位残留髌腱变厚 可能出现髌骨骨折 髌前疼痛 髌腱炎 髌腱断裂 后期髌骨下移---髌股关节炎等
（3）取腱失败；
（4）髌腱细小，移植物力量差。
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常用自体材料
二、腘绳肌腱
正常ACL强度可达1730N，单根半腱肌强度 为1216N，半腱肌腱与股薄肌腱对折四股后可达 4589N。大于中1/3骨-髌腱-骨2900N的强度。
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人工韧带
优点：
1、避免应用自体材料所引起的局部损伤； 2、完全在关节镜下手术其操作方便、手术时 间短、创伤小； 3、术后即可早期活动，康复快； 4、可获得足够的抗拉强度； 5、不传染疾病等
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上世纪80年代，人工韧带被广泛应用，随 后出现术后的急性滑膜炎、韧带断裂等 并发症，逐渐被临床淘汰。 近年来，有学者对人工韧 带进行了一些临床研究。
缺点 ❖ 取材要求高，一次成功 ❖ 可能出现：髌骨骨折、
髌骨关节炎、膝前疼痛、 髌腱断裂等。 ❖ 多一切口，外观稍差。
优点 ❖ 取材快捷，可重复取材 ❖ 可根据需要随意取材 ❖ 缩短手术时间，创伤更少 ❖ 无自体取材后的并发症 缺点 ❖ 有传播疾病及排斥反应可能 ❖ 费用较多 ❖ 康复时间稍长
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建后生物力学强度要失去原强度的50%。
2. 良好的生物相容性：不存在免疫排斥，不对受
体带来其他损害；
3. 可靠固定，并且与骨道快速愈合 4. 取材来源广泛 5. 局部以及全身并发症少 6. 经济实惠
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移植物的种类
目前用于前交叉韧带重建的材料主要包括:
（1）自体材料: 骨-髌腱-骨、腘绳肌腱、股四头肌腱; （2）同种异体材料：骨-腱-骨、骨肌腱等； （3）人工韧带：LARS 韧带
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缺点：
1、费用较高； 2、可能存在移植物排斥反应或传播传染性疾 病（包括肝炎、艾滋病等，据文献报道，艾滋病传 播的可能性为1/160万）； 3、康复时间较自体骨腱骨移植方法长； 4、术后需短时间应用小剂量激素。
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优缺点对比
自体B-PT-B
异体B-PT-B
优点 ❖ 经济 ❖ 安全 ❖ 康复快
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消毒
环氧乙烷 引起术后持续性滑膜炎，关节囊变性。现已弃用。
伽马射线 通过改变病毒DNA引起病毒死亡
3 Mrad射线— 完全破坏HIV，但移植物张力及负荷减少 1.5～2.5 Mrad射线— 保持移植物张力及负荷
但不能完全破坏HIV遗传物质
深低温冷冻法：是目前主要的使用方法
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优点:
1 取材、使用方便， 2 可以避免因取自体材料所造成的局部损伤和对功能的 影响及后遗问题。
缺点:
1 可能发生排斥反应、传染性疾病的感染 2 供体来源的限制 3 价格贵
随着检测手段、消毒工艺的进展, 目前发生HIV传 播的危险已经降低到1/160万以下.
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目前常用的异体移植重建材料有跟腱-骨、 B-PT-B、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等。
术前处理
常规检查 血常规 生化 肝肾功能 特殊检查 免疫八项 血沉 术前谈话与签字
必须告之同种异体移植物年存在传播疾病的可 能性。介绍自体与同种异体移植物的优缺点，由患 者选择。
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பைடு நூலகம்
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术后处理
1. 观察全身及局部反应、免疫指标、关节功能。 2. 一般处理与自体移植物重建术后相同 3. 特殊处理
1. 抗生素 延长2~3天 2. 激 素 地塞米松 5~10 mg/d 静滴 3 d
或地塞米松 5mg QOd 静滴 3次 强的松 5mg tid p.o 3 d
停用激素后1周复查血常规、肝肾功能、免 疫指标、血沉
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术后韧带组织学愈合
植入物坏死 细胞长入 再血管化 胶原重塑 新韧带样结构
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三、股四头肌腱-髌骨
1979年首先报道,由于移植物取材对供区损伤较 大, 目前已较少使用.
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其他自体材料
目前还有自体跟腱、髂胫束等材料，由于髂胫 束的生物力学强度不理想，目前已经较少使用，而 对于其他材料由于使用不很广泛，具体效果还有待 进一步研究。
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同种异体材料
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自体材料
优点：利用自身材料
取材方便 不存在免疫排斥以及传染疾病的危险 省钱、经济
缺点： 手术创伤较大
移植物供区并发症较多 有移植物取腱失败的可能 材料细小，术后易断
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常用自体材料
一、髌骨-髌腱（中1/3）-胫骨（B-PT-B）
髌腱中1/3部初始强度为2900N，为正常ACL的 168%；并且两端带有骨块，利于固定，为骨性愈合， 强度确切。为重建金标准。