卒中患者的营养风险与营养不良

B1组
10
8.1± 3.6*
27.6 ± 9.8*
B2组
17
7.8 ± 3.2*
28.9 ± 12.9*
3个月时BI 66.5± 27.8 30.0 ± 22.1* 12.4 ± 11.6*
急性脑卒中患者分组： A组：正常进食组 B1组：管饲持续营养液组 B2组：分次管饲普通流质组
相对危险度（RR）分别为 0.78 (95%CI 为0.66-0.92 ）和 1.71 95%CI 为（1.56-1.91）
卒中后营养不良的原因
• 吞咽障碍（Dysphagia）: 40-60%卒中患者首先表现为吞咽障碍；大部分患者 （60%）吞咽功能在卒中后1月恢复，但约40%患者在1 年后依然有吞咽障碍
吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因。 ---中国卒中患者营养管理专家共识2007
• 意识障碍 • 精神因素（抑郁焦虑）既往存在营养不良、食欲减退等 • 其它：医源性
12.4 ±4.6△
22.5 ±3.0
21.6 ±3.2△
133.7 ±20.4
127.1 ±18.8*
70.9 ±11.4
68.9 ±7.9
ALB (g/L)
41.3 ±9.5 38.7 ±8.2△
TF (g/L)
1.9 ± 0.5 1.7 ± 0.5*
相对危险度（ RR） 分别为 1.08 (95%CI 为（1.01-1.16 ）和 4.38 (95%CI 为（1.94 – 16.09）。
由研究可见：高龄、吞咽困难是卒中患者入院2周后发生营养不良的独立危险因素
脑卒中患者入院第1天和第14天的营养指标对比
入院后 例数 MC
TSF
MAMC HP
TP
天数
(cm)
（mm） （cm） (g/L)
(g/L)
Day 1 61 Day 14 61
26.9± 3.6
25.6 ±3.9△
13.9 ±4.3
注：与A组同期比较， *P<0.05 GCS: Glasgow昏迷评分；ESS：欧洲脑卒中评分；BI：生活指数
急性脑卒中患者的营养状况及营养支持。陈向燕等。 中国卒中。2006（11）：764-767
早期营养支持治疗是卒中患者综合治疗的重要一环
溶栓治疗
降压治疗
抗血小板治疗 他汀治疗
早期 营养支持
需修饰
营养受损状况 目前评分 没有（0分） 轻度（1分）
营养状态（请勾出）
正常营养状态
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量为正
常的50%—75%
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正
常的25%-50%
重度（3分）
1个月体重丢失>5% （>15%3个月）
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
临床患者营养状态诊断实例
• 陈某某，男，71岁 • 主诉：左侧肢体麻木5天，加重伴昏迷1天 • 现病史：患者于5天前后出现左侧肢体麻木，说话不清。急送当地医
院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩。经治疗，病情尚可。1天前病 情加重，大小便不知，意识不清等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增 大。
营养风险筛查（NRS 2002）
A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。
– BMI<20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。
B.营养筛选复筛表 (N-2)
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常
的0—25%
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
疾病严重程度评分
评分
患者营养需要（请勾出）
没有（0分） 正常营养需要量
轻度（1分）
臀部骨折 慢性疾病伴随着 急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿 病 肿瘤
Maan G, et al. Stroke 1999;30:744-748 Crary MA, et al. Nutr Clin Pract. 2006;21:576-586 Jayasekeran V, et al. Gastroenterology 2010;138:1737-1746
卒中患者入院后营养不良的独立危险因素
MC：上臂周径；TSF：三头肌皮褶厚度；MAMC：上臂肌肉周径；HP：血红蛋白；TP：总蛋白；TF：转铁蛋白
由研究可见：入院时ESS和营养不良是影响患者3个月后BI 的独立危险因素
不同营养支持途径患者入院时病情和3ห้องสมุดไป่ตู้月时预后
组别
例数
入院GCS
入院ESS
A组
34
14.4 ± 1.4 70.3± 18.4
• 定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手 术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与 营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是 出现营养不良的风险
– 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视 营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后
– 有些有营养风险的患者已经存在营养不良
营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念
卒中患者早期肠内营养支持可改善疾病整体预后
由研究可见：入院21天神经功能的恢复情况，早期肠内营养（EEN）组显著优于晚期EN组。
组别 例数
研究组 36 对照组 36
基本 痊愈
1 1
显著 进步
13 7
进步
14 9
无变 化
6 9
恶化
2 6
总有
效率 （%）
△: P<0.05
73.68△ 研究组：发病3天内给予EN。 44.74 对照组：发病10天内给予EN
卒中患者的营养风险与营养不良
各科室住院患者营养不足和营养风险的比例
50
占 住 45 院 40 患 者 35 的 比 30 例 25
20
15
10
5
0
呼吸内科 普通外科 神经内科 肾脏内科 消化内科
胸外科
合计
营养不足 NRS 2002≥3
• 各科室均存在无营养不良但有营养风险的患者，消化内科该类患者比例最高 • 消化内科的患者营养风险比例最高
由研究可见：入院21天早期肠内营养（EEN）组总感染率显著低于晚期EN组。
P=0.006
临床营养支持有意于改善预后
30
并 25 发 症 20 的 发 15 生 率 10
并发症的总发生率 感染性并发症的发生率
5
0 有营养支持
无营养支持
1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 2002≥3分）的患者得到营养支持的 患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养支持者
• 既往史：既往有高血压病史10余年，未正规治疗。 • 体格检查：体温38.5℃，脉搏90/min，呼吸23/min，血压
140/90mmHg。意识不清，表情淡漠。头颅正常，左眼活动障碍。左上 肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级。身高 170cm，体重 70kg
• 实验室检查： 前白蛋白200mg/L，总蛋白 65g/L，白蛋白 37g/L，肝
(mg/L)
≥35 ≥180
30-34 25-29 160-180 120-160
重度 ≤25 ＜120
• 部分患者虽未存在营养不良状态，但仍然 存在较高的营养风险；
• 如何及时发现有营养风险的患者，及时纠 正，给予营养支持，可阻断向营养不良发 展的进程。
营养风险(Nutritional Risk)
白蛋白中位数41 g/L
42
41.5
41
40.5
40
mRS>3分;平均mRS为4.53分)
39.5
白蛋白中位数38g/L
39
38.5
38
37.5
37
重症患者
mRS≤3分，平均mRS为1.67分) 轻症患者
彭斌等 .血清白蛋白水平与缺血性脑卒中严重程度的关系中国神经免疫与神经疾病杂志.2010,Vol17,No.5
肾功能正常范围
• 辅助检查：核磁扫描所见右侧大脑半球大面积脑梗塞。 诊断：1.脑梗塞 2. 高血压
入院营养筛查评分及营养状态诊断？
答案
• 患者虽无营养不良 但营养筛查评分 总分=0+3+1=4分，存在
营养风险，仍需及时营养支持治疗 • 考虑原因：
1、该病人昏迷，不能进食，每天摄入量不足。 2、脑梗塞长期病患，不能正常进食。
FOOD试验：卒中合并营养不良是 导致不良结局的独立危险因素
相比无营养不良者，卒中合并营养不良明显降低患者的生存率
生存率
无营养不良 合并营养不良
OR=2.23(95% CI 1.78-3.02)
距离随机分组后的时间（月）
FOOD试验选取3项大型多中心随机对照，旨在对不同营养支持的卒中住院患者
的疗效进行比较
中度（2分）
大的腹部手术 中风应激状 况 血液系统的恶性肿瘤
重度（3分）
头部损伤 骨髓移植 ICU 病人
营养状态评分结果与营养风险的关系
（1）总评分≥3分： 表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
FOOD Trial Collaboration.Stroke.2003,34:1450-1456．
卒中患者白蛋白水平与神经功能缺损严重程度相关
由回顾性分析可见：卒中患者入院时神经功能缺损程度与血清白蛋白水平呈负相关(r=0.124，p<0．01)，与胆固醇水平呈正相关(r=-0.047，P<0.05)，与年龄、三酰甘油和空 腹血糖水平无相关性(r分别为0.015、一0.008、0.003，均P>0.05)。
蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7
卒中后营养不良
• 卒中后营养不良（malnutrition）发病率: 6.1%-62% • 部分患者病前就存在营养不良（慢性炎性过程） • 营养不良的患者预后不佳
肺部感染、住院时间延长、功能残疾、死亡率增 加、死亡有关。
Foley NC, et al.J Rehabil Med, 2009;41:707-713 Johnnson AC, et al. Stroke 2008,39:918-923
营养风险筛查
• 营养风险筛查(Nutritional risk screening, NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工 具，是指对患者结局，如感染等并发症、 住院时间，发生负面影响的风险，不是指 发生营养不良的风险 --------NRS 2002
若为患者进行营养风险筛查，则遵循以下步骤：
蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127
如何诊断患者是否存在营养不良或营养风险， 给予合理早期营养支持？
临床卒中患者营养治疗的指征
已存在营养不良， 或
营养筛查NRS2002评分≥3分 的患者，均需要进行营养治疗。
营养不良的诊断标准
评定指标 正常范围
轻度
营养不良 中度
白蛋白 (g/L) 前白蛋白