外科病人的体液失调

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体液平衡的调节
主要脏器：肾 主要机制：神经--内分泌系统 1，下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素--醛固酮 恢复和维持血容量
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调节过程 机体缺水--渗透压增加 ： 口渴---饮水 抗利尿激素增加 --少尿 缺水--血容量减少： 肾灌注压降低-----肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾
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高渗性缺水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 ＞150 mmol/L
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高渗性缺水的治疗 去除病因 补液 1，补液种类：低渗液（0.45%氯化钠） 2，补液量：*：根据体重百分比，每丧失 1%补400-500ml *：按血清钠浓度计算 补水量ml=血清钠测得值–血清钠正常值× 体重×4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾
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（二）低渗性缺水
低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因： 1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4，等渗性缺水治疗时补充水分过多
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（三）高渗性缺水
高渗性缺水 又称原发性缺水 主要原因：1，水的摄入不足，如食道癌 2，水分丧失过多，出汗烧伤等 体液变化特点： 1，水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高
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临床上发生水、电解质和酸碱失调的表现形式 是多种多样的。 可以是只发生一种异常，例如低钾血症。但同 时存在多种异常的现象相当常见，例如既有水、 电解质紊乱，又有酸碱失调。 此时，应予以全面纠正，不要疏漏。 另外，外科病人伴有内科疾病是很常见的，如 合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等，这 将会使治疗更为复杂。
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低渗性缺水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：尿钠,氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高
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低渗性缺水的治疗 去除病因 补液： 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量×体重/2+4、5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶 后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值–血钠 测得值×体重×0.6（女0.5）
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低钾血症的临床表现 1，肌无力---软瘫等 2，消化道症状--口苦、恶心呕吐、肠麻痹 3，心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置， S-T降低，QT延长，U波出现 4，碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒， 但尿呈酸性
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外科病人的体液失调
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄 韬
第一节 概述
体液容量 渗透压 电解质含量
正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正 常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。 创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、 电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为 外科病人治疗中一个重要的内容。
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体液的含量分布和组成
1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：男性>女性 儿童>成年>老年 瘦人>肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%
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பைடு நூலகம்
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男性
女性
新生儿
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一、水和钠的代谢紊乱
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多
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（一） 等渗性缺水
等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常, 渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量 降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收
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临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+<135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠: Na+<130mmol/L,缺NaCl 0.50.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量 表现，尿中几乎无钠，氯。 重度缺钠：Na+<120mmol/L,缺NaCl 0.751.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克
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肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1, H+-Na+交换 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+
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水电解质及酸碱平衡在外科中的作用
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等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥 松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细 速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸 中毒，如丢胃液氯，可有代碱。
外科临床工作中经常遇到 影响外科的治疗效果
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第二节 体液代谢的失调
体液代谢的失调的种类 1，容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或 水过多） 2，浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不 影响渗透压（低.高钾，酸.碱中毒)
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体液变化的特点： 1，水和钠同时缺失 2，缺水少于缺钠 3，血清钠低于正常范围 4，细胞外液呈低渗状态
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低渗性缺钠是机体的调节过程： 抗利尿激素分泌减少---尿量增加 组织间液入血---血容量增加 血容量减少--肾素--醛固酮--吸收钠,氯,水 --尿量少，尿氯化钠降低。 血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少。 血容量明显下降----休克
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水中毒
水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。
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诊断：高钾病因而症状不符,化验,心电 治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾： 1，使钾进入细胞内（5%NaHCO360-100ml,iv,100200ml,ivgtt。 25%Glucose 100-200ml+Insulin（5g:1u）,ivgtt. 肾功能不全者10%CaCl2 100ml ,11.2 乳酸钠50ml, 25%Glucose 400ml, insulin 20u ivgtt 2，阳离子交换树脂 15g,po,q6h. 3，透析：口服,血液 4, 抗心律失常：用钙剂
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酸碱平衡的维持
正常范围：pH=7.40 ±0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3即调节血液中的呼吸成分--- PaCO2 ---H2CO3
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诊断：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：<3mmol/L补200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L补100-200 mmol/L 可提高血钾1 mmol/L （1克KCl=13.4 mmol） 补钾注意事项：速度不能过快<20 mmol /h 浓度不宜超 过40 mmol/L ，量不能过多<100-200 mmol/日 ，见 尿补钾（尿量>40ml/h）
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机体调节过程： 1，下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水 2，细胞外高渗--抗利尿激素--少尿 3，血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收 4，细胞外高渗--细胞内水外移
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高渗性缺水的临床表现 主要为口渴 轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴 中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比 重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁 重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵 妄，幻觉等）昏迷
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体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：40%，女：35%） 2，细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15%（功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%）
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电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg++ 主要阴离子：HPO4--，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290--310mmol/L
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在外科临床，每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、 不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题，随时需要我 们能识别并予以处理。 许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、 肠梗阻或严重腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减 少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象。 及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务 之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶 化都可能导致病人死亡。从外科手术角度，病人的内 环境对稳定是手术成功的基本保证。
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二、钾的异常
血钾浓度： 3.5--5.5mmol/L 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L
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（一）低钾血症
低钾血症的常见原因： 1，长期进食不足 2，应用利尿剂 3，补液未补钾静脉营养未补钾 4，呕吐，肠瘘等丢钾 5，钾向细胞内转移
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（二）高钾血症
高钾血症的常见原因 1，入量多（口服、静点等） 2，肾排差（肾衰、保钾利尿等） 3，细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等） 临床表现： 一般无特异症状，也可四肢无力， 神志淡漠，微循环障碍等。 主要表现：心率缓慢，心律不齐--停搏 心电： T波高尖,QT，PR延长，QRS变宽
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诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩
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等渗性缺水的治疗 1，去除病因 2，补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳 酸钠：氯化钠溶液1：2; 1.25%碳酸钠：氯化 钠溶液1：2） 补多少？补丧失量3000ml左右，快速。 另 外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g