肝胆外科常用引流.
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
肝胆外科常用引流PPT医学课件
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烟卷及Penrose引流
特点：柔软、组织损伤小、不压迫组织脏器 应用：腹腔或深部组织引流，如胆囊切除术 注意
❖有效24～48小时，以后纱布条被引 流物充满而失去吸附及虹吸引流作用
❖有引流液浸出敷料后应及时更换，防 止逆行感染
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T管引流
应用：胆管手术后，用于胆管内以引流 胆汁或起支撑作用。如胆总管切开探查、 胆肠吻合术等
主动引流：将引流物主动吸出 鼻胆管负压引流 双套管引流
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3
观察指标
n 色 红色：血性 金黄色或黄绿色：胆汁性 绿色：绿脓杆菌感染 脓性：感染
n 量 多、少； 变化趋势
n 味 肠漏、感染等
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常用引流及观察
烟卷及Penrose引流 T管引流 双套管引流 鼻胆管引流 其他：胰管引流、内置管引流等
规格： 12＃～24＃，根据年龄及胆管内 径选择，术后接无菌引流袋或负压引流 袋，每日记量。
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T管引流
观察 ❖量：表现为“少－多－少”的特点， 增多：与下端不通有关
异常减少伴有黄疸：引流管堵塞
❖色：正常为金黄色清亮
血性：胆道出血
黄绿色：正常胆汁氧化后表现
肠内容物：T管脱落至肠管内
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双套管引流
引流管不通畅的常见原因 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 墙壁吸引无负压
❖ 引流瓶裂缝、瓶塞不紧、接头处漏气
❖ 冲洗管不通：过滤膜堵塞，橡皮筋过紧
❖ 排气孔堵塞
❖ 双套管不通：玻璃接头血凝块、内套管 堵塞，位置不当
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鼻胆管引流（ENBD）
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。
随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。
2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。
a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。
术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。
术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。
穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。
肝胆管盆式胆肠内引流术操作步骤,图片图谱图解,手术治疗方法,诊断胆道手术
肝胆管盆式胆肠内引流术操作步骤,图片图谱图解,手术治疗方法,诊断胆道手术"肝胆管盆式"胆肠内引流术来源：医学全在线更新：2007-10-25肝胆管结石并狭窄是目前施行肝肠内引流术的主要原因。
肝胆管结石传统的手术方法，是经胆总管切口、借助于取石钳夹或胆石匙掏、挖，肝外挤压，以达到清除结石的目的，而后作肝肠内引流术，但结果残石率高达32%～76%，再手术率30%～56%。
总结以往的失败教训，必须结束肝内结石并狭窄只以肝外处理的局面。
肝胆管结石并狭窄外科手术的重点不是挖石，而是肝胆管狭窄的解除。
针对肝内胆管结石合并狭窄的情况，采用广泛显露肝内胆管的方法，将狭窄部分进行切开整形，形成“肝胆管盆”，然后再与肠道行内引流术。
这是一条新的手术治疗途径，可以解决狭窄和胆汁潴留，减少结石残留和复发的可能。
[适应证]1.1～3级肝管口狭窄，狭窄近端囊状扩张，其内充填块状和泥砂样结石者。
2.肝外胆管扩张、管壁增厚，有典型的夏科征（Charcot's triad）反复发作史，说明不断成石，不断排石；另外，肝内胆管繁多，术中不可能将3级以上的胆管探查显露清楚，结石不可能完全清除。
3.复发结石与胆道残余结石。
内引流术可避免多次手术及T形管的不良作用；同时，由于彻底解决了胆汁引流不畅的问题，其防止术后结石再生的效果亦远较暂时外引流为佳。
对于无法取尽的肝管结石，只要对肝内1～3级肝管狭窄作了满意处理，肝肠吻合后，从上段肝管坠入胆总管内的结石可以迅速排出，不致引起胆道阻塞。
[禁忌证]1.急性胆管炎，胆管僵硬、增厚、炎症水肿严重。
2.胆树纤维化、胆管泥砂样结石者。
3.结石局限于一段肝内，作局部切除后。
4.堆积性肝内结石，不合并肝内胆管狭窄者，通过检测证实术中结石清除彻底者。
[术前准备]由于肝胆管盆式内引流术的手术范围广，时间长，对生理扰乱大。
对术前准备更应充分。
1.同胆管空肠Roux-Y式吻合术。
2.血清白蛋白达35g/L以上。
常见术后引流管如何护理
害性较大，患者极易因引流管脱落造成严重影响，从而延长
患者的住院时间与恢复时长。 护理人员可将引流管置于皮
肤 ５ｃｍ 左右，并采用 ３Ｍ 贴膜予以粘贴，保证患者能够在日
常改变体位时不会牵拉引流管。 另外，护理人员应记录患者
引流量、颜色及性质，保障引流管的畅通性，引流容器需始终
张胆道的效果。 在接受肝胆外科手术后，患者往往需要卧床
休养，应针对其管路进行有效固定，应用敷贴将其管路固定
在腹壁，并把引流袋挂置于床边。 由于胆道引流管路相对较
细，因此，发生扭曲、反折等可能性较高，故在临床护理期间，
随时对患者的胆道引流管畅通情况进行评价。 在日常护理
中，协助患者改变体位、护理操作等均会导致管路不通，需对
其胆道引流管实施保护。 如患者已经发生胆道引流管阻塞
问题，可应用 ０．９％ 氯化钠注射液对其管路进行冲洗，需保证
其冲洗操作的轻柔，防止对患者造成损伤。 除此之外，需对
患者引流液量、颜色和性质进行记录，一般而言，胆汁引流量
约为 ２５ ～ ７５ｍＬ ／ ｈ 左右，引流液量增加极易造成患者发生水
电解质紊乱现象。 同时，对于胆结石患者而言，可针对其废
腔管等，材质包括硅酮、硅胶、聚氯乙烯等。 在临床护理方
面，主要包括以下几个注意事项：其一，胃肠减压引流管功能
护理，在正常情况下，胃肠减压引流早期液量较多，随着留置
时间的延长，其液量逐渐减少，如果患者的胃肠功能恢复正
常，其引流量可能会急剧降低。 因此，在临床护理期间，需对
其胃肠减压引流液量进行观察与记录，从而明确患者胃肠功
保持在创腔之下，提升患者引流安全性，防止引流不良事件
的发生。 另外，针对患者及其家属需加强其健康教育宣传工
经皮穿刺肝胆管引流术
经皮穿刺肝胆管引流术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。
临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。
经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。
2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。
3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。
5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。
如：年老体弱，心肺功能不全等。
6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。
禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。
2、脓毒血症。
3、大量腹水。
4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
肝胆外科常见引流管的应用及护理-(收藏)
腹腔引流管
胶管引流
护理 ⑴保持引流管通畅。 ⑵外接无菌引流袋或负压引流盒。 ⑶注意引流液量及性质。 ⑷妥善固定引流管，防滑脱。 ⑸拨管时间根据病情决定，短者2～3天，长者可达数月。
腹腔引流管
双套管负压引流
适应于引流量多，需长时 间持续吸引的伤口和胃肠道 瘘，一般内管接负压吸引， 外管为通气管
作进一步处理
腹腔及脏器内引流管的护理
一般护理
对引流管要标明导管的部位如胆总管T管，胆肠吻 合内支撑管等
妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性， 并告诉家属陪护
注意引流管的通畅，防止导管扭曲、折叠
腹腔及脏器内引流管的护理
一般护理
注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）
量
➢ T管引流的胆汁约300-1000ml/d，肝胆管结石，胆 肠内引流术后胆汁约可少于300ml/d或大于1000ml. ➢ 如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外
腹腔脏器内引流
T管
T管滑脱的处理： 术后1～2天滑脱，需再次手术重新置管 术后3～ 4天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需
再次手术置管 术后5～ 6天以后滑脱，可插入导尿管，一般都能
顺利插入 所有插入导尿管者都需密切观察腹部有无腹膜炎
腹腔脏器内引流
经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）
目的 引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内高
导尿管
导尿管固定方法
⑴ 普通导尿管固定
常规用胶布固定，男性宽大部分固定于导尿管上，三 条胶布狭窄部分固定于阴茎上。女性宽大部分贴于阴阜， 中间胶布条环绕粘贴在导尿管上，两边两条分别绕导尿管 一周再固定于会阴部及两大腿
⑵ 气囊导尿管固定
置入膀胱后按说明注入10ml、20ml、30ml灭菌生理 盐水于气囊，使气囊鼓起，不致滑出
PTCD引流管术后护理
目的
背景
PTCD术通常用于治疗胆道结石、胆道肿瘤等引起的胆道梗阻。手术过程中，医生会在患者腹部皮肤 上做一个小切口，然后将引流管插入肝脏的胆管中，将胆汁引流至体外收集袋。术后，患者需要接 受一系列的护理措施，以确保引流管的通畅和患者的安全。
术后护理的重要性
预防并发症
术后护理能够及时发现并处理可能出现的并 发症，如引流管堵塞、感染、出血等，从而 避免病情恶化。
3
监测体温及血常规指标
及时发现感染迹象并处理。
定期更换敷料
定时更换敷料
根据敷料清洁程度及渗出情况 ，一般每1-2天更换一次。
消毒引流管周围皮肤
更换敷料时，需用碘伏或酒精 消毒引流管周围皮肤。
妥善固定新敷料
确保敷料贴合皮肤，避免污染 及脱落。
04
并发症预防与处理
出血预防与处理
密切观察引流液颜色和量
观察腹ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体征
密切观察患者腹部体征，如 出现腹痛、腹胀等症状，应
及时通知医生处理。
采取合适体位
术后患者应采取半卧位或斜 坡卧位，以利于胆汁引流和
防止胆漏的发生。
导管堵塞预防与处理
定期冲洗引流管
使用生理盐水定期冲洗引流管，防止堵塞。
更换引流管
如引流管使用时间过长或出现老化、破损等情况 ，应及时更换新的引流管。
促进康复
良好的术后护理有助于减轻患者的痛苦和不 适，提高患者的生活质量，促进患者的康复 。
确保引流效果
术后护理包括定期冲洗引流管、观察引流液 性状和量等，这些措施有助于确保引流管的 通畅和引流效果，从而达到治疗目的。
02
PTCD引流管基本知识
PTCD引流管定义及作用
定义
肝胆外科手术后T管引流护理
肝胆外科手术后T管引流护理在肝胆外科手术后常会使用到T管引流，有效引流胆汁，同时冲洗胆道，避免胆道狭窄，进而控制感染。
那么，你知道怎么对T管引流进行护理吗？不知道的同学一起来探索答案吧！一、肝胆外科手术后T管引流的目的(1)T管引流具有减压和引流肝胆的作用，避免胆汁排出受到阻力，进而预防胆总管内压升高，避免胆汁外漏导致胆汁性腹膜炎。
(2)T管还能将胆道里的残余结石引流出来，特别是泥沙样的结石，能够顺利将其排出体外。
(3)T管能支撑胆道，避免胆总管切口处出现瘢痕狭窄，让管腔变小，形成粘连狭窄现象。
(4)经T管可以进行造影或者溶石等操作。
二、T管引流时的健康教育(1)饮食指导：对肝胆外科手术患者进行饮食指导，提升其饮食卫生意识，叮嘱患者定期驱虫，消灭肠道内蛔虫。
(2)复诊指导：对于非手术治疗的肝胆疾病患者，要叮嘱其定期来院复查，出现发热、黄疸、腹痛等临床症状时，要及时来院检查就诊。
(3)带T管引流出院的患者：此类患者要叮嘱其穿柔软、宽松的衣物，以免压迫管道。
在家淋浴时，要将引流管口附近的皮肤用干净塑料薄膜包住，以免其沾水引起感染。
出院后不可过度活动，也不能搬抬重物，避免引流管被牵拉出来。
在家要加强引流管的观察，出现管道脱出或者引流异常时，要及时来院检查。
三、T管引流患者的护理措施(1)固定：对于T管引流的肝胆外科手术患者，要将引流管固定在患者腹壁上，以免患者活动时或者翻身时牵拉住引流管，引起管道脱出现象。
注意引流管不慎脱落时，不可自行还纳，应保持体位不变呼叫医务人员，并将局部皮肤捏住，使用清洁物或者无菌纱布将置管口封闭上，等待医务人员的到来。
(2)观察：定时观察患者的各项生命体征，看其是否出现尿量减少、体温升高、血压下降等全身中毒症状，以便及时进行补液操作，保证患者出入平衡。
除此之外，再观察T管引流出胆汁的性状、颜色以及引流量等，并将其详细记录下来。
正常情况下，成人每日要分泌出800毫升至1200毫升的胆汁，呈现清亮的黄绿色，没有沉渣现象，具有黏性。
外科医生实用引流资料大全
外科医生实用引流资料大全引流物类型1、纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。
凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。
盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。
2、橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。
3、烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。
由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。
使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。
4、橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。
橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。
橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。
引流适应症1、感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。
深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。
手指脓肿常行对口橡皮片引流。
急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。
胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。
腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。
深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。
结核性脓肿一般不作引流。
2、非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。
常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。
伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。
3、污染性伤口：伤口内放置引流物，可降低感染发生率。
引流注意事项1、根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。
肝门部胆管癌的术前胆道引流(一)
肝门部胆管癌的术前胆道引流(一)肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称Klatskin瘤。
手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。
许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。
这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。
手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高〔1〕。
术前胆道引流(preoperativebiliarydrainage，PBD)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。
Nokayama等〔2〕在1978年报道了术前经皮经肝胆道引流(pecutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD)可使梗黄患者手术死亡率从28%降至8%，掀起了一股术前应用胆道引流的热潮。
此后的一些前瞻性研究却未能体现PBD的优势〔3〕，PBD能有效降低胆道高压所引起的并发症，但其自身却可导致出血、胆道感染、胆漏等并发症。
目前，较多文献报道低位胆道梗阻行PBD并不能降低术后并发症发生率和病死率。
Sewnath等〔4〕分析了23项临床研究后发现PBD组的病死率与无PBD组相同，但并发症发生率高于后者(57.3%vs41.9%)，他们认为只有当PBD相关并发症下降27%时，PBD才有益处。
因此，术前检查已明确可切除的低位胆道梗阻无需常规胆道引流〔5〕。
肝门部胆管癌手术时合并肝叶切除能明显提高手术根治率和生存率，但术后肝功能衰竭发生率增加。
PBD可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭，故有较多学者认为肝门部胆管癌需较大肝叶切除时术前应行胆道引流〔6-7〕。
1肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证因病变部位的关系，肝门部胆管癌PBD与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如BismuthⅢa和Ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染〔8〕。
外科手术教学资料：U形管肝胆管引流术讲解模板
手术资料：U形管肝胆管引流术
手术步骤： 管、胆总管（图 1.11.7.3.1-1， 1.11.7.3.1-2）。
2.肝胆管空肠吻合并U形管 支撑引流术
手术资料：U形管肝胆管引流术
手术步骤：
肝胆管狭窄虽切开，而狭窄 以上肝管扩张不明显或狭窄 切开不充分或肝胆管壁厚虽 行肝胆管空肠吻合均不能确 保术后吻合口和肝胆管不再 狭窄，对这类病例应同时置 U形管支撑引流，以维持肝 胆管空肠Roux-en-Y吻合口 的通畅有良好作用（图 1.11.7.3.1-3）。
手术资料：U形管肝胆管引流术
注意事项：
2.肝胆管狭窄扩张后，置入适当大小的U 形管或带气囊U形管。过粗的U形管会压迫 胆管黏膜，影响其修复；过细则起不到支 撑作用，并有利于肝胆管壁肉芽组织增生。
手术资料：U形管肝胆管引流术
术后处理： U形管肝胆管引流术术后做如下处理：
手术资料：U形管肝胆管引流术
手术资料：U形管肝胆管引流术
手术禁忌：Βιβλιοθήκη 手术资料：U形管肝胆管引流术
术前准备： 1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反 复发作史。
手术资料：U形管肝胆管引流术
术前准备： 2.检查肝、心、肾功能，必要时做胃肠道 钡餐或纤维胃镜。
手术资料：U形管肝胆管引流术
术前准备：
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无 结石和蛔虫；必要时行肝胆道γ照相；然 后经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC） 或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopa
U形管肝胆管引 流术
手术资料：U形管肝胆管引流术
U形管肝胆管引流术
胆汁(十二指肠)引流
【编号】B4.1.16【名称】胆汁(十二指肠)引流【别名】胆汁引流术；十二指肠引流术【适应证】1.疑有肝脏、胆道、十二指肠壶腹部炎症、结石或寄生虫时，有助于诊断和观察疗效。
2.慢性胆道感染的诊断和治疗。
【禁忌证】强酸或强碱等腐蚀性药物中毒，食道静脉曲张和上消化道出血者，均为禁忌证。
【准备】1.病人准备(1)首先向病人说明此手术的目的、意义和操作过程中的要求，以解除病人顾虑，并取得病人的合作。
(2)术前3天嘱病人进低脂肪饮食，以免引出胆汁量不足或浓度差而影响检查结果。
(3)术前禁食12小时。
2.物品准备 无菌治疗盘内放金属头的十二指肠引流管1条、弯盘1个、血管钳1把、纱布2块、50毫升及5毫升的注射器各1个；治疗巾及小橡皮巾各1块，已消毒的33%硫酸镁50毫升，酒精灯1个，火柴1盒，试管夹1个，培养管及小三角烧瓶各4个，分别注明甲、乙、丙、丁标记。
3.术前体外测量病人消化道的长度 自口角经下颌角沿气管旁直下到剑突；自头顶至剑突；自鼻尖经耳垂到剑突。
【方法】1.清晨空腹时按洗胃方法将导管插入胃内，抽取胃液，然后置患儿右侧，患儿卧位，足部床脚垫高15cm左右。
2.从导管注入少量温开水，以增进胃壁蠕动，同时将导管缓慢送入十二指肠(以2～3mi n进1～2cm为宜)。
3.随时用注射器抽取液体，用试纸测其酸碱度，如导管端已达十二指肠，则液体呈碱性反应。
如仍为酸性则导管可能在胃内盘曲，这时可将导管稍抽出，再慢慢送入，或从导管内注入温开水50m l，使盘曲导管伸直，以便进入十二指肠。
4.经导管注入温度适宜的33%硫酸镁溶液20～30m l，用止血钳夹管5～10mi n，使总胆管括约肌松弛，胆汁流出。
如无胆汁流出可再次注入硫酸镁。
5.待胆汁流出时，根据其颜色不同，分别盛于3个无菌瓶中待检。
第1瓶盛放来自总胆管的胆汁，呈金黄色；第2瓶盛放来自胆囊的胆汁，呈暗绿色或棕黄色；第3瓶盛放来自肝内胆管的胆汁，呈淡黄色。
6.标本采毕后即可拔管。
经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）[顺应证]1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行迁就性胆道引流.2.深度黄疸病人的术前预备（包括良性和恶性病变）.3.急性胆道沾染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术.4.良性胆道狭小,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭小等.5.经由过程引流管行化疗.放疗.溶石.细胞学检讨及经皮行纤维胆道镜取石等.[禁忌证]1.与PTC雷同,对碘过敏,有轻微凝血机能障碍,轻微心.肝.肾机能衰竭和大量腹水者.2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整胆管体系者.3.超声波检讨证实肝内有大液平面,Casoni实验阳性,疑为肝包虫病者.[手术步骤]1.术前预备及穿刺办法及PTC.2.先用22号细针作PTC造影,以肯定病变部位和性质.3.依据造影成果,选择一较粗.直.程度偏向的胆管,备作内引流插管用.4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点,局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口.嘱病人暂停呼吸,在电视监督下将粗针敏捷刺入预先选好的胆管,有进入胆管的冲破感后,拔出针芯,待胆汁顺遂流出后插入导丝,不断扭转和变换偏向,使导丝经由过程梗阻端或狭小段进入远端胆管或十二指肠,退出穿刺针,用扩大管扩大通道后,将多侧孔导管随导丝经由过程梗阻端或狭小段,使导管的侧孔位于梗阻端或狭小段之上.下方,固定导管,胆汁从导管内顺遂流出后,注入造影剂拍片.5.引流一周后,再造影,以不雅察导管地位和引流后果.[术中留意事项]1.为确保插管成功,可将穿刺针的针尾向头侧竖直10°～15°,使针尖进入胆管后略向下竖直,便于导丝沿胆管顺遂向下,进入狭小的远端或十二指肠,如平行进入或针尖向上,导丝易碰着对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管.2.固然PTC显示胆道梗阻,但有时导丝仍可经由过程梗阻端进入十二指肠,如导管不能经由过程梗阻时,可先行近端引流5～7日,使胆道内沾染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端.3.应防止引流导管脱落和壅塞,每日用5～10ml心理盐水冲洗1～2次,每3日换导管一次.长期置管有发烧时,表示导管有淤塞或移位,需改换导管.一般经引流10～14日后,肝本质内已形成一大于导管的肉芽通道,如导管脱落,可经由过程导丝引诱在24小时内再插入导管.脱管有四情形：①术后因膈肌和肝脏随呼吸高低移动,使引流管不能完整留于胆管腔内,表现为通而不畅;②管脱入肝本质;③管脱入腹腔;④固定不牢,或被病人误拔.为预防脱管,可在置管时设法将套管深刻胆管内3～4cm,在没有导丝穿入胆管时,不急于将套管直插胆管.是以时胆管结石壅塞或角度较小,套管可能顺原针道进入肝本质,需注入造影剂后,胆道较穿刺前扩大.增粗.结石松动.角度增大,再迟缓插入套管,方易深刻胆管腔.[临床意义]1.PTCD可以减压.减黄,缓解症状,改良全身情形,进行择期手术,增长手术安全性,削减并发症,降低逝世亡率.对老年病人.体衰.全身情形差.重要脏器功效不全和重度休克者尤为合适.2.可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影.3.经由过程留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗.放疗.进行细胞学检讨,经窦道纤胆镜取石.（可消失哪些并发症？）经皮肤肝穿刺胆道造影术属于创伤性检讨,有0.5%～3.4%的并发症产生率,偶然还有因并发症导致逝世亡的报道常见的并发症有：(1)胆汁漏与胆汁性腹膜炎：壅塞性黄疸病人胆管内压高,PTC术后如不减压引流,胆汁有可能经穿刺针道自肝脏表面穿刺孔不断地渗漏至腹腔,轻微者可导致漫溢性胆汁性腹膜炎.胆道如无梗阻,产生胆漏者少少.作预防,最好先抽出胆汁再注入造影剂.发明胆道完整梗阻时,最好置管引流.消失胆漏时,病人有腹痛.腹胀及腹膜刺激征,体温升高,白细胞计增长.此时应立刻手术.(2)腹腔内出血：黄疸时光长的病人凝血机制差,穿刺后特殊是次穿刺后轻易引起腹腔内出血,出血亦可产生于肝内胆管或肝被膜下.是以,术应肌注维生素K数天,穿刺后均应卧床12小时,亲密不雅察病情变化.如病人消失腹痛.腹胀.脉搏细弱.脉率增快.血压降低等现象,应实时作腹腔穿刺确诊.诊断明白后应立刻补液.输血,尽早手术止血.(3)毁伤性气胸：多系穿刺点定位偏高,直接刺伤肋膜与肺叶所致.若穿刺前先透视肯定穿刺点,避开肋膈角,则气胸并发症可以避免.(4)胆管炎与败血症：有的病人PTC前就有胆道沾染消失,造影后忽然消失畏寒.寒噤.高热等胆道炎症状,一般产生在术后30分钟至4小时之间,别病人在造影进程中即消失.诱发胆管炎的原因主如果造影剂的刺激和沾染的集中.有沾染的胆道在造影剂推注压力超过肝细胞排泄压2.943kPa时,沾染胆汁可经扩大的毛细胆管与肝窦之间可能消失的交通进入血流,其进入血流的速度随打针压力增长而增快.此外,沾染胆汁还可经由穿刺针道所产生的渺小胆管静脉瘘进入血轮回.产生败血症后,黄疸加深,右上腹痛,白细胞计数和中性粒细胞计数增长,并消失中毒颗粒或核左移.预防上述并发症产生应留意：①PTC术前.术中及术后应强调看重合理恰当运用广谱抗生素,对预防胆管炎.败血症是异常重要的.②PTC常规采用右侧径路穿刺,因该侧径路针道长,肝本质厚度,有利于闭合针道,可防止产生胆汁漏和腹腔内出血.③穿刺时定点勿偏高或偏低,偏高有可能毁伤肋膜与肺叶,偏低则刺入肝外胆管,因其无肝组织包裹,在胆道有梗阻时,针刺孔轻易产生胆汁漏.④应严厉掌握推注造影剂的压力和速度.。