科室医疗质量与安全管理制度97119
科室医疗质量与安全管理制度及规范
科室医疗质量与安全管理制度及规范医疗质量与安全管理是医疗机构运行的核心，是保障患者安全、提高医疗服务水平的重要环节。
为了加强医疗质量与安全管理，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和规定，结合我院实际情况，制定本制度及规范。
一、医疗质量管理制度1.1 医疗质量管理组织1.1.1 成立医疗质量管理委员会，由院长、业务副院长、相关职能科室负责人、临床科室主任及护士长组成。
1.1.2 医疗质量管理委员会负责制定医疗质量管理策略、目标和计划，监督、评估医疗质量管理工作。
1.1.3 设立医疗质量管理部门，负责日常医疗质量管理工作，对医疗质量进行监督、检查和指导。
1.2 医疗质量管理措施1.2.1 制定医疗质量管理相关制度、流程和标准，并组织实施。
1.2.2 定期开展医疗质量监测、评估和分析，对存在的问题进行改进。
1.2.3 加强医疗技术准入管理，对新开展的技术进行严格评估，确保医疗安全。
1.2.4 加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全。
1.2.5 加强医患沟通，提高医疗服务满意度。
1.3 医疗质量培训与教育1.3.1 开展医疗质量培训与教育，提高医务人员医疗质量管理意识。
1.3.2 制定医务人员医疗质量管理培训计划，定期进行培训。
1.3.3 鼓励医务人员参加医疗质量管理相关学术交流和研讨活动。
二、医疗安全管理制度2.1 医疗安全管理组织2.1.1 成立医疗安全管理委员会，由院长、业务副院长、相关职能科室负责人、临床科室主任及护士长组成。
2.1.2 医疗安全管理委员会负责制定医疗安全管理策略、目标和计划，监督、评估医疗安全管理工作。
2.1.3 设立医疗安全管理部门，负责日常医疗安全管理工作，对医疗安全进行监督、检查和指导。
2.2 医疗安全管理措施2.2.1 制定医疗安全管理相关制度、流程和标准，并组织实施。
2.2.2 加强医疗风险管理，对高风险环节进行监控，防范医疗事故发生。
2.2.3 加强药品、医疗器械和医疗用品管理，确保医疗安全。
科室医疗质量与安全管理制度范文(三篇)
科室医疗质量与安全管理制度范文一、制度目的科室医疗质量与安全管理制度的目的是保障患者的医疗安全和提高医疗质量水平，确保医务人员按照规范的操作流程进行医疗工作，减少医疗事故的发生，提高医疗效果和患者满意度。
二、管理要求1.科室质量与安全管理委员会(1)设立科室质量与安全管理委员会，由科室主任担任主任委员，副主任、护士长、麻醉师、质控护士、病案质控人员等组成。
(2)负责制定、推行和监督科室的质量与安全管理制度，协调科室内部各个环节的质量与安全工作，及时发现和解决问题。
2.医务人员培训与考核(1)医务人员入职时应接受相关培训，掌握科室的质量与安全管理制度。
(2)定期开展质量与安全培训，提高医务人员的专业水平和安全意识。
(3)通过定期考核和继续教育，评估医务人员质量与安全管理的知识和技能。
3.医疗过程管理(1)建立标准化的医疗流程，明确每个环节的工作内容和责任。
(2)实施规范操作流程，要求医务人员按照操作规程进行工作，并保证操作过程合理、安全、有效。
(3)加强手术室、病房等关键环节的管控，防止医疗事故的发生。
(4)定期对医疗过程进行评估和改进，提高工作效率和质量。
4.医疗设备管理(1)建立医疗设备使用和维护制度，确保设备的正常运转和安全使用。
(2)定期对医疗设备进行检测和维修，确保其准确性和可靠性。
5.医疗风险管理(1)建立医疗风险管理制度，定期开展医疗风险评估和分析。
(2)加强对患者的安全检查和监测，提前发现和预防患者的医疗风险。
(3)加强对医疗事故的跟踪和分析，总结经验教训，改进工作方法。
6.医疗记录管理(1)建立完善的病历管理制度，要求医务人员及时、准确地记录医疗信息。
(2)保护患者的隐私和权益，严禁泄露患者的医疗信息。
三、制度执行科室质量与安全管理制度的执行由相关人员负责监督和检查，并将执行情况报告科室质量与安全管理委员会。
对于违反制度规定的人员，将按照相关规定进行处罚和处理。
四、制度评估科室质量与安全管理制度应定期进行评估，包括制度的有效性和适应性。
[Word]科室医疗质量与安全管理制度
![[Word]科室医疗质量与安全管理制度](https://img.taocdn.com/s3/m/7ee5a3c688eb172ded630b1c59eef8c75fbf9580.png)
［Word］科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2(加强医疗质量关键环节的管理.3（加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4（加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标.(二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1。
《病历书写规范》的再学习和再领会.2。
病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）;6。
正确对待家属同意治疗意见的签字.《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费,特殊，药品和器械知情同意谈话记录等);7。
治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方的合格率等）;8。
归档病历是否及时上交,项目是否完整； (三)医院感染管理1（医院感染突发事件应急处理能力;2(医院感染散发病历报告落实情况;3(清洁、消毒、灭菌执行情况;4(手卫生与自身防护落实；5(抗菌药物合理使用；6(一次性无菌物品是否按规范使用；7（多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8(医疗废物的管理;9（加强医院感染预防与控制的各项工作。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度一、制定目的科室医疗质量与安全管理制度是为保证医疗工作的质量和安全，规范医护人员的行为，强化职责意识和团队协作精神，提高医疗工作的效率和质量，改善医疗服务，满足患者的需要。
二、适用范围适用于医院内各科室医疗工作的质量和安全管理。
三、管理原则（一）责任制：各级主管医师、科主任、护士长是医疗质量和安全工作的第一责任人，每名医务人员必须承担个人医疗责任；（二）协作精神：各科室、技术科室之间要加强协作，充分发挥团队的力量；（三）规范行为：医务人员要遵守国家和地方的法律法规、医院规章制度和操作规程，在诊断和治疗中严格按照规范操作；（四）持续改进：医院要不断改进医疗服务，提高医疗质量和患者满意度。
四、管理内容（一）医疗质量管理1.开展医疗质量监测：各科室应当以开展医疗质量监测为重点，及时收集、汇总和统计医疗事故、不良事件和医疗差错的情况，进行分析和全面准确的评价与监测；2.制定医疗服务标准：各科室应制定本科室的业务流程和操作规程，便于医务人员能够高效和安全地提供医疗服务；3.严格执行病房管理制度：医院要制定病房管理制度，由医生和护士负责病床的管理，包括学生实习医生管理、防疫措施、患者治疗等，以确保病房内的管理水平；4.开展医疗质量安全评估：医院要定期组织医疗质量安全评价，并与内部控制、内部审计结果结合起来，优化医疗质量管理。
（二）医疗风险管理1.开展医疗风险评估：定期开展医疗质量用户满意度测评，排除医疗风险；2.建立医患沟通渠道和投诉处理制度：医院要建立完善的医患沟通渠道和投诉处理制度，对医患的投诉进行有效处理；3.对在医疗工作中出现的潜在风险提出预防性措施，积极开展风险控制，减少不良事件的发生。
（三）医疗安全管理1.加强药品管理：医院要制定药物管理程序并加强药品使用、储存、配送、废弃等各环节的监督和控制；2.严格操作规程：医院要建立严格的操作规程和工作流程，加强医务人员的培训和考核，确保医疗行为规范，避免犯错和医疗差错的产生；3.系统化医疗事件处理：对医疗事件按等级和性质进行分类处理，制订及时、有效、科学的解决方案，并对其进行记录、分析和反馈。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度（一）目的：为提高科室医疗质量，加强安全管理，结合本科工作特点，参照《医院质量与安全管理方案》、《医疗质量与安全管理制度》，制定科室医疗质量与安全管理制度，确保相关工作顺利实施，向患者提供优质安全的医疗护理服务。
（二）范围：适应于临床、医技科室医疗质量与安全管理相关工作。
（三）制度：1.完善科室质量管理组织结构，明确人员职责。
（1）科主任是科室医疗质量安全管理第一责任人，负责组织科室落实医疗质量与安全管理相关任务。
（2）成立科室医疗质量与安全管理小组，由科主任、护士长、质管医师和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成，明确分工，责任落实到人。
（具体组成详见科主任手册）（3）科室质管医师严把质量管理，督促各项工作完成。
（具体职责详见科室质量管理手册）2.加强培训，落实各项规章制度及诊疗常规。
（1）重点抓好医疗核心制度及诊疗常规的落实，规范诊疗行为：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度及各科诊疗常规。
（2）医务人员要加强医患沟通，提高法律意识和自我保护意识，严格按照《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》的规定，完善病历书写，提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝因病历缺陷引起的医疗纠纷。
（3）提高全员的质量与安全意识，加强关键环节管理。
提高全员的质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范。
分析科室特点，做好科室关键环节、薄弱环节的质量与安全管理。
鼓励上报各类不良事件，分析原因，及时整改。
（4）加强业务培训，提高医、教、研综合能力。
医护人员“基础理论、基本知识、基本技能”考核必须人人达标。
科内积极开展各类学术交流，探讨领域研究进展，促进学科发展。
（5）认真落实护理管理制度与各项操作规程，确保护理质量与患者安全。
科室医疗质量与安全管理规章制度
科室医疗质量与安全管理规章制度一、目的和原则为提高我院医疗质量与安全管理水平，保障患者安全，根据《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度遵循科学性、规范性、可操作性和持续改进的原则。
二、组织架构1. 成立医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、医务科、护理部、门诊部、住院部等部门负责人为成员。
2. 医疗质量安全管理委员会负责制定医疗质量与安全管理规章制度、工作计划和目标，监督、检查和评估医疗质量与安全管理工作。
3. 医务科、护理部、门诊部、住院部等部门按照职责分工，具体负责本科室医疗质量与安全管理工作的组织实施和落实。
三、医疗质量安全管理1. 医务人员应当严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2. 医务人员应当严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度等相关制度。
3. 医务人员应当尊重患者的知情同意权，用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，并避免对患者产生不利后果。
4. 医务人员应当规范书写和妥善保管病历资料，病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
5. 医务人员应当规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
6. 医务人员应当参加业务培训和学习，提高医疗技术水平和服务能力。
四、医疗安全管理1. 医院应当建立健全医疗安全管理制度，明确各科室、各部门的职责和权限，确保医疗安全。
2. 医院应当加强医疗风险识别、评估和控制，采取有效措施预防医疗事故的发生。
3. 医院应当建立健全医疗事故处理制度，对发生的医疗事故及时进行调查、处理和报告，认真总结经验教训，防止类似事故的再次发生。
4. 医院应当加强医疗安全信息化建设，建立健全医疗安全信息收集、报告和分析制度，为医疗安全提供数据支持。
科室医疗质量与安全管理规章制度
科室医疗质量与安全管理规章制度科室医疗质量与安全管理是医疗机构的重要工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
为了规范科室医疗质量与安全管理工作，制定科室医疗质量与安全管理规章制度是必不可少的。
下面就科室医疗质量与安全管理规章制度进行详细阐述。
一、总则1.依法依规：科室医疗质量与安全管理必须严格依照相关法律法规和规章制度执行。
2.以患者为中心：科室医疗质量与安全管理要将患者的生命安全和健康放在首位，保障患者的利益和权益。
3.持续改进：科室医疗质量与安全管理要进行持续改进，不断提高医疗质量和患者满意度。
4.全员参与：科室医疗质量与安全管理是全体医务人员的责任，要求全员积极参与、共同努力。
二、组织管理1.设立医疗质量与安全管理小组，由医务处、护理部等相关部门的负责人担任组长，定期召开会议，研究和解决科室的医疗质量与安全管理问题。
2.明确每个科室的医疗质量与安全管理责任人，负责本科室的医疗质量与安全管理，包括制定和实施相应的管理措施、监督与检查等。
3.制定科室医疗质量与安全管理工作计划，定期进行评估和检查，确保工作计划的落实和效果。
三、质量管理1.建立标准化的医疗工作流程，明确每个环节的职责和工作要求。
2.制定标准化的治疗方案和操作规程，确保医疗行为的规范和统一3.建立医疗质量评价体系，对医疗过程和结果进行评估和监控，及时发现和纠正问题。
4.建立医疗错误报告制度，鼓励医务人员向上级主管部门报告医疗错误，及时进行事故处理和教训总结。
四、安全管理1.实施医疗安全风险评估，发现和分析医疗事故的潜在风险，制定相应的控制和预防措施。
2.建立医疗设备安全管理制度，包括设备的购置、验收、使用和保养等方面的管理规定。
3.加强药品管理，确保药品的质量和安全。
4.做好医患沟通和信息披露工作，及时告知患者和家属有关治疗方案、风险和后果等信息。
五、培训和教育1.组织医疗质量与安全管理的培训和教育活动，提高医务人员的专业知识和管理水平。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度1、前言科室医疗质量与安全管理制度是医院全面提高医疗质量与安全水平的必要手段。
科室医疗质量与安全管理制度的建立和实施对于提高医疗质量、降低医疗风险、保障患者健康安全、提高患者满意度具有重要意义。
2、概述为了保障科室医疗质量与安全，确保医疗工作的正常开展，必须建立健全科室医疗质量与安全管理制度。
科室医疗质量与安全管理制度是科室质量与安全管理工作的基础和核心。
制度内容应当明确科室各类医务人员各自的职责和权限，各项管理规范和制度应当目标明确、制度科学、操作简便、完整可行、易于执行监督和评价。
科室医疗质量与安全管理制度的实施应当采用全员参与、层层落实的方式，做到统一认识、明确责任，保障制度顺利实施。
3、制度内容（1）岗位责任制科室医疗质量与安全岗位责任制是科室医疗质量与安全管理制度的基础。
科室中各类人员都应当承担相应的管理责任，包括但不限于重大事故隐患排查和整改责任、不良事件、医疗纠纷风险排查、责任倒查等等工作。
各项制度的交叉验证可以确保各项风险控制措施领导自下而上的推进和各项任务的有效落实。
同时，对于不到位的工作需要采取责任追究制度。
（2）标准化建设制度作为管理一项基本手段，其质量的高低直接影响科室医疗质量与安全的发展水平和效果。
科室医疗质量与安全标准化建设，是完善科室医疗质量与安全管理体系的重要环节。
始终贯彻质量科学、安全优先的理念，不断完善管理制度体系、提高管理水平，最大限度地降低医疗纠纷风险。
（3）持续改进科室医疗质量与安全管理工作是一个不断提升的过程，需要持续改进。
科室应当及时收集患者意见，汇总好诉求和投诉信息，建立患者意见反馈机制。
同时，还应当建立科室医疗质量与安全“朝阳工程”，广泛开展“护安工程”，推动质量回溯、纠错和质量管理创新，努力提高医疗质量与安全水平。
（4）信息化建设科室医疗质量与安全信息化建设是现代医院质量管理的重要组成部分。
通过信息化手段在科室内部建立医疗卫生信息互通平台，保障医患信息交流的全面、快捷和良好的效益。
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科室医疗质量与安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨
论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记
录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护
人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记
录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力；
2．医院感染散发病历报告落实情况；
3．清洁、消毒、灭菌执行情况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。
对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。
通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。
医疗安全不良事件排查。
每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。
及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
、
四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。
将科室医师分组管理。
第1组：第二组
五．: 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。
五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。
每月组织1-2次业务学习。
每季度组织1-2次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。
对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。
以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第五部分每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写和术前讨论
二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理
五月份：查对制度的落实首诊负责制落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：临床路径及按病种付费落实
十月份：医疗安全不良事件报告
十一月份；新技术准入制度落实
十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。
（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈
2、抗生素应用
检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况
3、科室医疗安全不良事件的统计与分析
掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。
4、检查临床路径及按病种付费情况。
5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况
6 检查特殊检查及治疗登记情况
7、核心医疗制度专项检查情况
检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。
8、三级医师授权执行情况的调整与分析
检查三级医师查房记录及签名情况。
9、重大手术及特殊手术报告情况
10、院感相关指标的监测和分析
检查院感知识掌握情况，定期培训
11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析
12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
13、制定下次改进措施。