育龄妇女基础信息卡
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育龄妇女信息卡
怀孕政策属性
怀孕日期
孕产动态 孕产结果 怀孕终止日期
终止手术地点 变化原因
避孕动态
避孕节育措施
手术日期
医院名称 变化原因
未避孕原因
避孕终止日 期
医院类型
子女内外 孩次 出生证号
健康状 况
血缘关 系
变化日期 变化原因
教育类型
教育日期
何地 迁入
青春期
迁入 日期
新婚期
教育地点
迁入 原因
孕产期
注销 类型
育儿期
注销 日期
更年期
投保类型
投保年月
计划生育系列保险 投保金额 投保类型
投保年月
投保金额
征收原因
社会抚养费缴交情况
次数 应交金额
本次缴交金额
收款人
交款日期
备注：未婚的的填写涂黄色部分，已婚的涂黄、灰色部分都要填写。
联系电 话：
妇 女
妇
夫 姓名
妇
户籍地
育龄妇女信息卡
婚嫁 与统
妇
建卡日期： 现居住地(门牌号码)
出生日期
民族
文化 程度
政治 面貌
夫
户口 性质
职业
是否 独生
身份证号码
工作单位
夫 夫婚姻状态:
妇婚姻状态:
初婚日期:
婚变日期:
领光荣证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期:
安排再生原因: 安排再生日期:
领流动证类型、日期
健康 状况
怀孕日期
孕产动态 孕产结果 怀孕终止日期
终止手术地点 变化原因
避孕动态
避孕节育措施
手术日期
医院名称 变化原因
未避孕原因
避孕终止日 期
医院类型
子女内外 孩次 出生证号
健康状 况
血缘关 系
变化日期 变化原因
教育类型
教育日期
何地 迁入
青春期
迁入 日期
新婚期
教育地点
迁入 原因
孕产期
注销 类型
育儿期
注销 日期
更年期
投保类型
投保年月
计划生育系列保险 投保金额 投保类型
投保年月
投保金额
征收原因
社会抚养费缴交情况
次数 应交金额
本次缴交金额
收款人
交款日期
备注：未婚的的填写涂黄色部分，已婚的涂黄、灰色部分都要填写。
联系电 话：
妇 女
妇
夫 姓名
妇
户籍地
育龄妇女信息卡
婚嫁 与统
妇
建卡日期： 现居住地(门牌号码)
出生日期
民族
文化 程度
政治 面貌
夫
户口 性质
职业
是否 独生
身份证号码
工作单位
夫 夫婚姻状态:
妇婚姻状态:
初婚日期:
婚变日期:
领光荣证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期:
安排再生原因: 安排再生日期:
领流动证类型、日期
健康 状况
育龄妇女信息卡1
育龄妇女信息卡（常住人口）
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
育龄妇女基础信息卡范本(2020年整理).pdf
村（居）委 会
姓 名 出生 证 日期 件 类 型
女 方
进入 原因
证件号码
育龄妇女基础信息卡 电话 号码
民职 族业
文化 户 程度 口
性 质
建卡日期
户籍地
现居地
男 方
工作单位
婚姻情况
现 领取
避孕节育情况
是
有 独生
实
否
子 子女
施
独 婚 姻 婚 变 日 女方初 女 父母 避 开 始 日 机
生 状况 期
婚日期 数 光荣 孕 期
构
子
证日 种
女
期类
备注
女
男女
方
男 方
孩 姓 性 身份证号码 次名 别
1
生育及家庭子女情况
出生日 期
是违 户 生 否法 口 育 合原 性 备 法因 质 注
血健 出 缘 康 生 户籍地 关状 地 系况
政 农正
健
策 业常
康
内 户生
或
口育
良
好
死
现居地
亡
日
期
Байду номын сангаас
1
打印单位：
打印日期：
2
姓 名 出生 证 日期 件 类 型
女 方
进入 原因
证件号码
育龄妇女基础信息卡 电话 号码
民职 族业
文化 户 程度 口
性 质
建卡日期
户籍地
现居地
男 方
工作单位
婚姻情况
现 领取
避孕节育情况
是
有 独生
实
否
子 子女
施
独 婚 姻 婚 变 日 女方初 女 父母 避 开 始 日 机
生 状况 期
婚日期 数 光荣 孕 期
构
子
证日 种
女
期类
备注
女
男女
方
男 方
孩 姓 性 身份证号码 次名 别
1
生育及家庭子女情况
出生日 期
是违 户 生 否法 口 育 合原 性 备 法因 质 注
血健 出 缘 康 生 户籍地 关状 地 系况
政 农正
健
策 业常
康
内 户生
或
口育
良
好
死
现居地
亡
日
期
Байду номын сангаас
1
打印单位：
打印日期：
2
育龄妇女基础信息卡
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
一女孩数
避孕药
二孩放环
领独生子女证数
避孕工具
其中：双女户放环数
其中：18 周岁及以下领证数
其它措施
二孩药具
二孩人数
未落实避孕措施人数
其中：双女户药具数
双女数
在孕
多孩绝育人数
双男数
待孕
多孩放环人数
一男一女数
产后一月
多孩药具人数
多孩人数
有病不宜
三孩数
不孕症
一孩生育登记人数
四孩及以上数
离婚丧偶 绝经
二孩生育登记人数 生育审批人数
20
计划生育主管地”和“再婚或迁入前的育龄妇女编码”。“ 再婚 或迁入前的育龄妇女计划生育主管地”按照省+地+县+乡+村格 式填写。“再婚或迁入前的育龄妇女编码”按照婚育证明中提供 的编码填写。
三、《村级计划生育信息变更报告单》的填写
（一）项目填写 1、 “女方姓名”、“男方姓名”、“女方出生”、“男方出生”， 填写要求同基础信息卡。 2、 “婚姻变更类型”、填写“离婚”、“丧偶”、“初婚（补 证）”的一种。 3、 “婚姻变更日期”填写“离婚”、“丧偶”、“初婚（补 证）”的日期。 4、 “妊娠开始日期”，即该妇女妊娠前最后一次月经来潮 的第一天。 5、 “妊娠终止日期”，填写妊娠终止的日期，具体到年、 月、日。 6、 “妊娠结果”，按照实际情况填写顺产、剖宫产、自然 流产、12 周以内人工流产、12 周以上人工流产、死胎、死产、 其他的一种。 7、 “终止机构”，同《育龄妇女基础信息卡》“实施机构”。 包括生育和人工流引产等终止妊娠的均需填写。 8、 “流产原因”，填写“政策外”、“有病”、“胎儿发育异 常”、“其他”（自然流产除外）。 9、 “孩次”，一孩的填“1”，二孩的填“2”,三孩的填“3”，
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
一女孩数
避孕药
二孩放环
领独生子女证数
避孕工具
其中：双女户放环数
其中：18 周岁及以下领证数
其它措施
二孩药具
二孩人数
未落实避孕措施人数
其中：双女户药具数
双女数
在孕
多孩绝育人数
双男数
待孕
多孩放环人数
一男一女数
产后一月
多孩药具人数
多孩人数
有病不宜
三孩数
不孕症
一孩生育登记人数
四孩及以上数
离婚丧偶 绝经
二孩生育登记人数 生育审批人数
20
计划生育主管地”和“再婚或迁入前的育龄妇女编码”。“ 再婚 或迁入前的育龄妇女计划生育主管地”按照省+地+县+乡+村格 式填写。“再婚或迁入前的育龄妇女编码”按照婚育证明中提供 的编码填写。
三、《村级计划生育信息变更报告单》的填写
（一）项目填写 1、 “女方姓名”、“男方姓名”、“女方出生”、“男方出生”， 填写要求同基础信息卡。 2、 “婚姻变更类型”、填写“离婚”、“丧偶”、“初婚（补 证）”的一种。 3、 “婚姻变更日期”填写“离婚”、“丧偶”、“初婚（补 证）”的日期。 4、 “妊娠开始日期”，即该妇女妊娠前最后一次月经来潮 的第一天。 5、 “妊娠终止日期”，填写妊娠终止的日期，具体到年、 月、日。 6、 “妊娠结果”，按照实际情况填写顺产、剖宫产、自然 流产、12 周以内人工流产、12 周以上人工流产、死胎、死产、 其他的一种。 7、 “终止机构”，同《育龄妇女基础信息卡》“实施机构”。 包括生育和人工流引产等终止妊娠的均需填写。 8、 “流产原因”，填写“政策外”、“有病”、“胎儿发育异 常”、“其他”（自然流产除外）。 9、 “孩次”，一孩的填“1”，二孩的填“2”,三孩的填“3”，
育龄妇女基础信息卡
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
育龄妇女基础信息卡精编版
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
已婚育龄妇女基础信息卡【直接打印】
婚姻
结婚
民
妻年月状况年日族身份证编号
夫
文化
工作
妻
程度
单位
生育计划
一胎发证时间
年月日
证号
政策依据
《条例》
条款
安排
二胎发证时间
年月日
证号
现有子女
男 女
避
避孕种类
避孕时间
施术单位
未避孕原因
子女出生时间
孕
一孩
年月日
节
二孩
年月日
育
独生子女领证时间
史
独生子女证号
政策落实情况
已婚育龄妇女基础信息卡直接打印已婚育龄妇女信息卡育龄妇女基础信息卡育龄妇女信息卡育龄妇女信息卡编号山东育龄妇女信息卡江西育龄妇女信息卡育龄信息卡已婚育龄妇女是指已婚育龄妇女管理系统
已 婚 育 龄 妇 女 基 础 信 息 卡
建档时间：
年月日
门牌号:
电话：
序号：
家庭住址
女方
户口
照片
户籍地
性质
姓 名
夫
出生
结婚
民
妻年月状况年日族身份证编号
夫
文化
工作
妻
程度
单位
生育计划
一胎发证时间
年月日
证号
政策依据
《条例》
条款
安排
二胎发证时间
年月日
证号
现有子女
男 女
避
避孕种类
避孕时间
施术单位
未避孕原因
子女出生时间
孕
一孩
年月日
节
二孩
年月日
育
独生子女领证时间
史
独生子女证号
政策落实情况
已婚育龄妇女基础信息卡直接打印已婚育龄妇女信息卡育龄妇女基础信息卡育龄妇女信息卡育龄妇女信息卡编号山东育龄妇女信息卡江西育龄妇女信息卡育龄信息卡已婚育龄妇女是指已婚育龄妇女管理系统
已 婚 育 龄 妇 女 基 础 信 息 卡
建档时间：
年月日
门牌号:
电话：
序号：
家庭住址
女方
户口
照片
户籍地
性质
姓 名
夫
出生
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
育龄妇女基础信息卡
姓名
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
育龄妇女基础信息卡
ห้องสมุดไป่ตู้
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
育龄妇女基础信息卡 模版
1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证
因
情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注：1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”（含婚嫁来往、户口待落、待定人员）；(2)“流出镇外市内”（青岛市）（不含婚嫁外出）；
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20
子
女
情
况
孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4（ ）
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村（居）委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中
育龄妇女信息卡
文化程度
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
育龄妇女基本信息卡(空表)
序号
村（居）委会
建卡时间
电话号码
女姓名
1
1、学校集体户：长江西 路社区居委会；2、户口 在江山：莲花山居委 会；3、户口在东营：中 国石油大学；4、不知道 的可问一下居住小区物 业
不填
男： （手机号） / 女：（手机号）
女出生日期
女是否独生子女
女婚姻状况
女婚变日期
女职业
女民族
女户口
按实际填 写，格式如 1980-04-12
按实际情况填写
初婚、再婚 、离婚、复 婚、丧偶
领取结 （离）婚证 日期，丧偶 教师、干 填写爱人死 部等 亡时间。格 式如198004-12
非农业、 农业
文化程度
女身份证号码
女户籍地
女工作单位
男姓名
男出生日期
男独生子 女
博士、硕 士、本科 、专科
18位身份证号
按户口本或户 籍证明填写
石油大学职 工只填写单 位名称：如 理学院
按实际填 按实际情 写，格式如 况填写： 1983-01-14 是、否
男婚姻状 男婚变日期 况
男职业
男民族
男户口
男文化程度
男身份证号码
领取结 （离）婚证 初婚、再 日期，丧偶 婚、离婚 教师、干 填写爱人死 、复婚、 部等 亡时间。格 丧偶 式如198004-12
博士、硕士 非农业、 、本科、专 农业 科
不填写
不填写
孩次
姓名
出生日期
性别
是否合法 违法原因 户口性质
身份证号码
按实际情 况填写： 1、2、3
格式如： 2006-12-12
请选择是 、否
非农业、 农业
18位
健康状况
村（居）委会
建卡时间
电话号码
女姓名
1
1、学校集体户：长江西 路社区居委会；2、户口 在江山：莲花山居委 会；3、户口在东营：中 国石油大学；4、不知道 的可问一下居住小区物 业
不填
男： （手机号） / 女：（手机号）
女出生日期
女是否独生子女
女婚姻状况
女婚变日期
女职业
女民族
女户口
按实际填 写，格式如 1980-04-12
按实际情况填写
初婚、再婚 、离婚、复 婚、丧偶
领取结 （离）婚证 日期，丧偶 教师、干 填写爱人死 部等 亡时间。格 式如198004-12
非农业、 农业
文化程度
女身份证号码
女户籍地
女工作单位
男姓名
男出生日期
男独生子 女
博士、硕 士、本科 、专科
18位身份证号
按户口本或户 籍证明填写
石油大学职 工只填写单 位名称：如 理学院
按实际填 按实际情 写，格式如 况填写： 1983-01-14 是、否
男婚姻状 男婚变日期 况
男职业
男民族
男户口
男文化程度
男身份证号码
领取结 （离）婚证 初婚、再 日期，丧偶 婚、离婚 教师、干 填写爱人死 、复婚、 部等 亡时间。格 丧偶 式如198004-12
博士、硕士 非农业、 、本科、专 农业 科
不填写
不填写
孩次
姓名
出生日期
性别
是否合法 违法原因 户口性质
身份证号码
按实际情 况填写： 1、2、3
格式如： 2006-12-12
请选择是 、否
非农业、 农业
18位
健康状况
育龄妇女基础信息卡
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期男ຫໍສະໝຸດ 姓名出生日期婚姻节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期男ຫໍສະໝຸດ 姓名出生日期婚姻节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
育龄妇女基础信息卡模板
有效期一个月
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：田窑村 村（居）编号：371322200201 妇女编号：371322200201001399 建卡日期：2010—08-15 电话号码：
第 1 页 盖章有效，微机员签字：
2011-08-02
姓名
出生 日期
婚姻 状况 婚姻变 更时间 职业 民族 户口 性质 文化 程度 身份证号码
户籍地 工作单位 女方 李娜儿 1971-10-22 未婚 - - 农民 汉族 农业户口 初中 532724************ 田窑村 田窑村 男方 田全州 1968-08-10 未婚
农民
汉族
农业户口 初中
372822************
田窑村
田窑村
现有子女数 领取独 生子证 日 期 居住地
管理单位
避孕节育情况
男 女 种类 开始日期 实施机构
1
1
田窑村
女扎
2007-11-20
子女情况
孩次 姓 名
出生日期 性别 是否 合法 违法原因 户口 性质 身份证号码
当前健 康状况 死亡日期
死亡原因
生育备注 1 2005-04-02 女 外 非婚 农业 健康或良好 - - 正常生育 2 2007-09-29
男 外 非婚 农业
健康或良好 - - 正常生育
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -。
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孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
Hale Waihona Puke 合法户口性质变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
Hale Waihona Puke 合法户口性质变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日