糖尿病足临床治疗进展

糖尿病足的临床治疗进展【摘要】糖尿病足是糖尿病患者易发生的并发症之一。

本文对近年来糖尿病足临床治疗的应用进展进行了综述。

笔者认为虽然近年来糖尿病足的治疗方法得到了不断地发展和完善，但更应搞好糖尿病足的预防工作，减少糖尿病足的发生率。

【关键词】糖尿病足；临床治疗；进展1概述在当今社会，糖尿病的发病率日益增多，已成为当今社会的多发病、常见病，而随之糖尿病相关并发症的发病率也逐渐升高[1]。

糖尿病足是糖尿病患者易发生的并发症之一，轻则足部溃疡，严重者甚至导致截肢。

随着医学技术的不断发展，糖尿病足各种治疗方法不断涌现，治疗技术也不断提高。

本文通过查阅文献，对近年来糖尿病足的临床治疗的进展进行了归纳整理，以其方便广大医务人员对糖尿病足的临床研究发展了解学习。

2 糖尿病足定义及分级糖尿病足(diabetic foot，df)是由于糖尿病血管神经病变引起的下肢病变的总称。

1999年who将其定义为：糖尿病患者由于合并神经病变和各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡和(或) 深部组织破坏[2]。

目前糖尿病足最常用的分类方法是wagner分类方法，分级如下：0级：皮肤完好，有拇囊炎、锤状趾、胼胝；1级：浅表溃疡，基底有坏死组织；2级：深部溃疡，累及肌腱、骨骼韧带和关节；3级：深溃疡，有脓肿、骨髓炎；4 级：前足或足趾坏死等部分足坏疽；5级：全足坏疽或坏死性筋膜炎。

3 糖尿病足的治疗3.1中医治疗糖尿病足属中医“消渴病”继发的“血痹”、“脱疽”、“筋疽”范畴。

以消渴病失治误治，热伤气阴，气阴两虚，甚或阴阳俱虚，久病入络，络脉血瘀，或痰瘀互结为发病基础。

或有热毒外犯，或有热毒、湿热邪毒内生，壅遏气血，肉腐为脓，则可表现为溃疡、痈疽，甚至进一步发生筋烂骨脱。

中医治疗糖尿病足可分为内服治疗、外用疗法及内外同治法。

郑仲华[3]采用补阳还五汤为基础方治疗糖尿病足，结果治愈率33.33％，总有效率95.83％。

王勇[4]采用补气活血汤治疗糖尿病足，结果治疗有效率达97％。

刘鹏[5]采用内补黄芪汤加复方三七丹纱条外敷治疗糖尿病足，结果治愈40例，显效4例，有效2例，无效1例，治愈率为87.0％，总有效率为97.8％，愈合时间10～28天。

郜健[6]运用中药外治糖尿病足68例，结果总显效率为77.06%，总有效率为20.58%，而无效率为8.82%。

3.2中西医结合治疗糖尿病足属于中医的“消渴”、“脱疽”的范畴，在现代临床上缺乏严格的诊断分型和疗效评价标准，大大限制了中医药的临床实用。

临床上很多采用中西医结合进行治疗，取长补短，扬长避短，优化选药，收效较好[7]。

据报道，原拟行截肢术的80例糖尿病创面在应用相同的中草药治疗后，创面愈合速度加快而使肢体得以保存。

李军[9]采用西医常规综合治疗外加用中药洗足的治疗方法治疗糖尿病足，结果治疗组治愈33例，好转12例，无效1例，总有效率97.06%。

王相增[10]应用西医基础治疗及中药自拟活血通足汤中西医结合的方式治疗糖尿病足早期 50例，结果治愈22例，好转19例，无效9例，治愈率44％，总有效率82％，无效18％。

3.3西医治疗由于西医与中医医学模式不同，西医有严格的诊断分型和疗效评价标准，医学专业也越来越专科化，西医对于感染、急救、手术上，中医是难望其项背的。

临床上治疗糖尿病足还是以西医治疗为主。

西医治疗糖尿病足包括控制血糖、抗感染、改善微循环、恢复神经功能、清创、经皮腔内血管成形术(pta)、植皮、高压氧等多种治疗方式。

3.3.1控制血糖糖尿病足发生的主要原因是糖尿病代谢异常和局部感染相互作用的结果，控制血糖是其他一切治疗措施的基础。

血糖水平的控制并不难，通常选择口服降糖药物或胰岛素皮下注射。

一般来说，控制血糖水平应贯穿治疗全程，血糖力争降至满意水平，空腹血糖<7.0mmol/l，餐后2 h血糖<10mmol/l，糖化血红蛋白< 7.0％[11]。

3.3.2抗感染糖尿病足感染往往系多种细菌混合感染，需氧菌约占69％(g＋球菌约45％，g－杆菌约24％)，厌氧菌约3l％。

糖尿病足感染的病原菌以金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，肠球菌及假单胞菌为主[12]。

抗感染药物是糖尿病足内科治疗的主要措施之一，即使对必须进行外科治疗的糖尿病足，也必须对严重局部感染或对并发全身感染症状者用抗菌药。

黄祥等[13]在给49例糖尿病足患者治疗过程中，使用了全身抗菌药物共124例次，以杀菌性的β-内酰胺抗生素为主，占60.48％，32.26％的患者使用了抗厌氧菌药物(专性或兼性抗厌氧菌)；使用品种较多的是头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、哌拉西林、左氧氟沙星、甲硝唑、克林霉素、磷霉素等。

给药途径以静脉输注为主。

3.3.3改善微循环高血糖增加大血管内皮细胞激酶c的活性，增加内皮胶原vi的含量，缩血管内皮素分泌增多，引起血管收缩，易于形成血栓，运用扩张血管药物，可促进侧支循环形成，降低血液黏度，打开微循环通道，改善微循环血流，促进坏疽愈合。

目前常用药物有川芎嗪、低分子肝素、拜阿司匹林、前列腺素e、山茛菪碱、脉络宁、苦碟子、血塞通等。

孙加洪等[14]用达美康加脉络宁治疗36例糖尿病足，结果治疗前后微循环的管袢形态，血液流态，袢周状态，全血粘度，全血还原粘度及血小板聚集率有显著好转，临床总有效率92%。

3.3.4恢复神经功能糖尿病患者的慢性周围神经性并发症会导致感觉丧失或者是异常，会产生麻木、走路的感觉好像踩着棉花一样，或者有针刺感等等一系列的表现针对周围神经病变，可用b族维生素、神经生长因子等来促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成以此恢复神经功能[15]。

3.3.5清创对于感染的足溃疡可以局部清创，清除坏死组织，清创是糖尿病足溃疡愈合的首要和最重要的步骤[16]。

清创特别适用于有感染和坏死组织存在的创面，应积极清创去除感染或坏死组织，每次清创以有小量出血为准，变慢性创面为急性创面，从而加速肉芽的生长和组织的愈合；但对于缺血性溃疡者，应注重改善下肢血供，确需进行清创者应采用虫噬法，由周边向中间缓慢进行，逐渐缩小创面直至完全愈合。

目前清创的方法主要是手工清创，近年来超声水刀也用于临床，还有采用有机生物的方法，如蛆清创等[17]。

3.3.6经皮腔内血管成形术(pta) 对患有缺血性足部溃疡的糖尿病患者来说，成功的血管重建方法可降低截肢术率。

随着介入治疗技术以及生物科技的不断发展，糖尿病足的介入治疗有了较大进步。

经皮腔内血管成形术作为一高度准确的成像技术和微创治疗方法，经可用于治疗大多数糖病病人的局部缺血性足溃疡，对于足部血管再生是极为效的。

王志强[18]等对23例病人进行了经皮腔内血管成形术。

pta之后，患肢动脉血液灌注获得明显的改善，皮温升高，足背动脉搏动增强，溃疡面见肉芽组织生长，溃疡愈合良好。

仅1例失败，实施了踝上截肢术。

3.3.7 植皮因糖尿病足溃疡多为神经血管性溃疡，局部血循环差，免疫功能低，易发生感染及扩散。

植皮术在糖尿病足溃疡中的应用较少。

柳亢宗等[19]在1999-2004年将自体游离皮片植皮术应用于糖尿病足溃疡的治疗，取得良好的疗效。

其认为：自体游离皮片植皮术是一种有效的治疗糖尿病足溃疡的方法，值得临床应用。

3.3.8 高压氧高压氧下机体组织氧供充足，atp生成增多，胰岛素分泌功能加强，有利于血糖稳定和恢复正常水平。

高压氧的降糖作用是由于高压氧抑制了抗胰岛素激素(生长激素和胰高糖素) 的作用，并纠正了酸碱失衡，增加了s-肽(s-peptide) 的分泌，使组织对胰岛素的敏感性得以提高。

进一步的研究表明，高压氧与饮食及联岛素联合治疗能在12～18d之内使糖代谢很快得以稳定，并使血浆酸碱平衡指数，葡萄糖水平，血液乳酸和丙酮酸盐浓度，血清苹果酸脱氢酶，乳酸脱氢酶，淋巴细胞线粒体琥珀酸脱氧酶以及a-磷酸甘油脱氢酶等指标获得良好的动力学状态，这就使得机体组织代谢、糖酵解和三羧酸循环均获得显著改善，从而达到治疗糖尿病的目的[20] [21]。

4结语虽然近年来糖尿病足的治疗方法得到了不断地发展和完善，但防患于未然，减少糖尿病足的发生率才是最主要的。

广大医务人员应积极搞好糖尿病知识普及工作，提高糖尿病患者对糖尿病足的认识，让其通过控制饮食、适当运动、加强足部护理等手段预防和减少糖尿病足的发生。

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