第二章病史采集精品PPT课件
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执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
注重实践与理论的结合，通过临床实践不断积累经验，提高自己的临床技能和诊断能力。同 时，积极参加学术交流和研讨活动，与其他医师分享经验和心得，共同提高医学水平。
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
THANKS
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
病史采集与病例分析PPT课件
病史采集目的
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
病史采集与病历书写 ppt课件
▪ 婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
2020/10/28
42
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
2020/10/28
25
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
2020/10/28
26
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
2020/10/28
27
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
2020/10/28
14
对主要症状的修饰
2020/10/28
12
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
2020/10/28
42
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
2020/10/28
25
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
2020/10/28
26
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
2020/10/28
27
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
2020/10/28
14
对主要症状的修饰
2020/10/28
12
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
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06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
病史采集 ppt课件
铬细胞瘤等。
3． 吸烟和饮酒史、职业。
4． 药物过敏史。
二、 诊断
高血压病
ppt课件
5
胸痛
ppt课件
6
简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。
（一）现病史
1．根据主诉及相关病史询问
a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，
放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓
解因素。
b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。
8
简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别诊断询问
a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有
无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。
b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶
心、呕吐）。
c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。
d、有无类似发作史。
2． 诊疗经过
a． 是否到医院看过？做过哪些检查？
b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何？
（二） 其他相关病史
1． 有否药物过敏史。
2． 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。
二、 诊断
急性上呼吸道感染
ppt课件
3
头痛
ppt课件
4
简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？
b．诊疗经过如何？
（二）其他相关病史
1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇
科病史。
二、诊断
急性阑尾炎
ppt课件
9
关节痛
病史采集和体格检查PPT课件
病史和神经系统检查
NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病 的首要步骤和基本方法 病史——完整可靠——定性
正确诊断 检查——细致正确——定位
病史的采集
目的：
获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息 指导体格检查、实验或仪器检查
一般要求：
要耐心细致，不要仓促疏漏； 要准确真实，不要主观臆断； 要重点突出，不要主次不分； 要正负兼顾，不要只顾一面。
Coordination and gait
四、感觉系统检查 浅感觉、深感觉、复合感觉 要求：病人合作、耐心细致、注意对比、 忌用暗示、多次复查
Sensory exam
五、反射检查 深反射 上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射 下肢：膝反射、踝反射、 Hoff mann征、Rossolimo征、阵挛 浅反射 腹壁反射、提睾反射、肛门反射 病理反射 Babinski征及其等位征
检查内容
一、高级神经活动 意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体 能否合作 言语功能：运动性、感觉性、混合性失语 精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、 计算)、有无妄想或幻觉
Mental status
二、颅神经(12对)
嗅神经：自诉或味气测试 视神经：视力视野的粗测与精测
注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、 出血。 动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼 球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射 三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角 膜反射
紧箍痛、隐痛。 头痛规律：持续性？波动性？周期性？ 头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。 头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失
语、瘫痪、昏迷。
疼痛
部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？ 性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。 规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
病史采集PPT演示课件
询问者说明自己的身份和任务。
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
病史采集课件
问诊的内容
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.系统回顾 6.个人史 7.婚姻史 8.月经史及生育史
问诊的内容
1.一般项目（general data） ：
姓名， 性别， 年龄， 民族 ，婚否， 住址， 职业，入院日期 ， 记录日期， 病史陈述者， 可靠程度，病史叙述者
提醒：
• 婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人： 结婚没有。中年人：什么时候结婚的？
问诊的内容
问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛 （病历写作可用术语）。 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
问诊的方法与技巧
• 不用责怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？ 为什么吃那样脏地食物呢？
• 避免连续提问：连续提出一系列问题，对要回 答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？ 和饭前不同吗？是锐痛还是钝痛？”
问诊的方法与技巧
6．避免重复提问，提问时要注意系统性、目的 性和必要性，核实资料，多问几次，但应说明。 如你已经告诉我，你大便有血，再详细些。
• 既往史：曾有“胃炎”病史2年余，未行胃镜检查，具体不详。否认高血 压、糖尿病病史，否认心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认 手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史。
问诊的内容
9.家族史（Family history）：
注意: 与患者现病有关的遗传病和传染性疾病， 询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传 病吗？ 父母、兄弟、姐妹，子女及其他，直系亲属的 健康状况，有无遗传病。（健在，患病，已故， 死因 ），死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。
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、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
四、既往史（过去史） Past history
既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 传染病史、预防接种史 过敏史
五、家族史（Family history）
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的发展与演变 • 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 • 有无新的症状出现
❖现病史内容
5.诊治经过
• 何时在何处诊治？ • 曾作过那些检查？结果如何？ • 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
6.一般情况
患病后的全身表现:
❖38
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
B1型题 A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D. 婚姻史 E. 家族史
7. 过敏史属于 8. 配偶健康情况属于 9. 遗传病情况属于 10. 疫苗接种情况属于
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
三、现病史
病史的主体和最重要的部分
记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要症状的特点；
3、伴随症状； 4、病情的发展与演变；
5、诊治经过； 6、一般情况。
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
重点注意： 遗传性疾病
六、个人史
1、社会经历； 2、职业和工作条件； 3、习惯与嗜好。
七、月经史及婚育史
月经史记录方式：
行经日期(天)
初潮年龄－－－－－－末次月经时间(闭经年龄)
月经周期(天)
目标测试
1. 关于问诊，下列哪项是错误的 A. 问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C. 问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理 D. 问诊中要注意同病人的非语言沟通 E. 问诊应有目的、有序进行 2. 下列哪项属于现病史内容 A. 社会经历 B. 职业与工作条件 C. 习惯与嗜好
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、结束语：向患者致谢，下步计划。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史（社会及职业史） 婚育史及月经史
一、一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及其持 续时间，是本次就诊最主要的原因。
主诉＝ 主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅 •文字简练 •用一、二句话概括疾病的主要问题 •一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20 字
• 饮食状况 • 大、小便状况 • 睡眠状况 • 精神状况
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时 全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC， 轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适 及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见 明显好转。 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰， 胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温 38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲 差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
四、既往史（过去史） Past history
既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 传染病史、预防接种史 过敏史
五、家族史（Family history）
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的发展与演变 • 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 • 有无新的症状出现
❖现病史内容
5.诊治经过
• 何时在何处诊治？ • 曾作过那些检查？结果如何？ • 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
6.一般情况
患病后的全身表现:
❖38
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
B1型题 A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D. 婚姻史 E. 家族史
7. 过敏史属于 8. 配偶健康情况属于 9. 遗传病情况属于 10. 疫苗接种情况属于
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
三、现病史
病史的主体和最重要的部分
记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要症状的特点；
3、伴随症状； 4、病情的发展与演变；
5、诊治经过； 6、一般情况。
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
重点注意： 遗传性疾病
六、个人史
1、社会经历； 2、职业和工作条件； 3、习惯与嗜好。
七、月经史及婚育史
月经史记录方式：
行经日期(天)
初潮年龄－－－－－－末次月经时间(闭经年龄)
月经周期(天)
目标测试
1. 关于问诊，下列哪项是错误的 A. 问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C. 问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理 D. 问诊中要注意同病人的非语言沟通 E. 问诊应有目的、有序进行 2. 下列哪项属于现病史内容 A. 社会经历 B. 职业与工作条件 C. 习惯与嗜好
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、结束语：向患者致谢，下步计划。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史（社会及职业史） 婚育史及月经史
一、一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及其持 续时间，是本次就诊最主要的原因。
主诉＝ 主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅 •文字简练 •用一、二句话概括疾病的主要问题 •一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20 字
• 饮食状况 • 大、小便状况 • 睡眠状况 • 精神状况
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时 全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC， 轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适 及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见 明显好转。 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰， 胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温 38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲 差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。