妇女健康调查问卷

妇女健康调查问卷编号□□-□□□□□

亲爱的女性朋友:您好！

本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求，请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容，我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调查，深表感谢！

A．一般人口学特征

1.体检表编号___________

2.年龄_____岁

3.身高______cm

4.体重_____kg

5.居住地①城市②农村③城镇

6.文化程度①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上

7.职业①农民②工人、技术人员③公务员④家庭主妇⑤个体⑥其他。

职业类型①脑力劳动为主②体力劳动为主③两者无侧重

工作时间（无业者以其集中、持续的劳动时间为准）

①＜4小时② 4～8小时③ 8～12小时④＞12小时

工作强度①较轻②一般③较重④很重

8.婚姻状况①已婚②未婚③分居④离异再婚⑤离异未婚

⑥丧偶

9.居住方式①夫妻二人②独居③与子女同住④三代同住

您的丈夫在外打工吗①是②否

10.家庭月收入①＜1000元②1000～3000元③3000～5000元④＞5000元

]

11.夫妻关系①非常好②比较好③一般④较差

B．生活饮食习惯及居住环境

1.您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况（请在相应框内填打“√”）

看电视□打麻将/扑克□音乐/戏曲书法/绘画/下棋□上网□

读书报□养花草/宠物□健身舞、操/球类/太极□出游□

2.您每周专门抽时间参加体育运动吗①是（请选择运动类型）②否（跳至第3题）

a.大强度运动（如打球、跑步等至少有20分钟，每次出汗，气喘吁吁），频率___次/周，持续___年

b.小强度运动（如散步、打太极拳、健身舞等至少20分钟），频率___次/周，持续___年

3.睡眠质量：①较好（睡眠良好，无任何问题）

]

②一般（不易入睡，多梦或时有梦中惊醒等，程度轻，偶发）

③较差（多梦，不易入睡，易惊醒等，影响休息，醒来后仍感疲倦）

④很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断）

3.您每天晚上睡多长时间①＞8小时②6～8小时③4～6小时④＜4小时

4.近5年您经历过较大的痛苦或伤害吗①有②无

5.您使用或曾经使用过染发剂吗①是，约每年___次，持续___年；②无

6.您家装修房屋的次数：共___次。

您家中是否曾经因装修或新买家具而有刺激性气味①有，持续____月；②无

,

7.您工作或居住地的附近有无对健康有害的工厂①有②无（请跳到第8题）

请问是哪一类，持续____年①化学污染②烟雾污染③物理辐射④噪音

8.您是否吸烟吗①无或偶尔（每周少于一次）（请跳至第9题）

②经常（每周≥1次）平均一天（①1～9②10～19③≥20）支，持续约____年。

③几乎每天都吸烟。平均一天（①1～9②10～19③≥20）支，持续约____年。

④已戒烟____年，您以前吸烟持续约____年

9.您是否曾经或正在被动吸烟①是，持续_____年；②否

10.您喝酒吗①无或偶尔②有时（＜1次/周）③经常（≥1次/周）④每天都喝

…

11.您有饮茶叶茶的习惯吗①无或偶尔②有时（＜3次/周）③经常（≥3次/周）④几乎每天都喝

12.您的饮食习惯①偏荤②偏素③荤素搭配

13.您喝牛奶吗①不喝②＜3次/周③≥3次/周④每天

您喝牛奶持续多少年①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年

14.您有吃豆浆、豆腐、千层等豆制品的习惯吗①不吃②＜3次/周③≥3次/周④每天

您吃豆制品持续多少年①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年

15.您有吃虾的习惯吗①不吃②＜3次/周③≥3次/周④每天

您吃虾的习惯持续多少年①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年

C．月经及婚育史

1.初潮_____岁

2.您结婚的年龄_____岁

3.您母亲的绝经年龄_____岁

4.您的月经正常吗①正常或基本正常②不正常③已绝经（绝经方式①自然绝经②手术绝经）

5.您有盆腔手术史吗①有（请选择手术类型）②无（跳至第6题）

①子宫切除术②卵巢切除术③宫外孕④子宫肌瘤剔除术⑤女扎⑥其他________

6.请问您服用过避孕药吗①是（请选择避孕药的类型）②否（跳至第7题）

①口服长效或短效避孕药，共____年②紧急避孕药，共____年③皮下埋植共____年

④其他（请注明）___________

#

7.您有过怀孕史吗①有，产___次，流产___次，引产___次，孕___次，②无（跳至第9题）

您第一次怀孕的年龄是_____岁

您对您的孩子是母乳喂养吗①是持续____年（多于一个小孩，请累计）②否

8.您有过宫腔手术史（包括人流术、清宫术，不包括放取环等）吗①有，___次②无

9.您生产的方式①顺产___次②阴道助产___次③剖宫产___次

10.您生产时是否大出血①是（输血了吗①是②否）②否

D．既往史

1.您有以下疾病吗①有(请问是下列哪一类可多选)②无

;

①高血压②心脏病③糖尿病④慢性支气管炎⑤哮喘⑥肝炎

⑦甲状腺疾患（如甲亢、甲减）⑧关节炎⑨肾炎⑩贫血11 其他

2.您有过骨折吗①是_____次②否（请跳至E）

E．围绝经期保健症状、知识、态度及保健需求调查

1.您了解绝经过渡期有关的保健知识吗①不了解（跳至第2题）②了解较少③了解较多

您是通过什么途径了解这方面的知识的呢（可多选）

①电视、收音机②报刊杂志③咨询医务人员④医疗卫生等部门健康教育宣传栏

⑤医疗卫生或工作单位等部门举办的健康教育讲座⑥周边朋友⑦其他

"

<

3.您在出现了上述一些症状时，您是怎样选择的呢（选①、②者请跳至第5题）

①忍受②向朋友取经③找医生诊疗

如果您去就诊过，您是到医院的哪个科诊疗的呢

①妇产科②内科③外科④中医科⑤精神卫生（包括心理科）⑥其他

您所就诊的医院是属于①一级医院②二级医院③三级医院

您服药了吗①是（请在相应的药名下画勾）②否

a.雌激素类

b.中药（包括草药或成药）

c.其他

4.您了解雌激素替代治疗吗①是②否（请跳至第5题）

%

5.您体检的情况：①从没体检过②至少3年以上没体检过③经常体检（一到两年体检一次）

6.您有过用力时小便不自主流出（即张力性尿失禁）的情况吗①是②否（跳至F）

尿失禁状态①发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步运动时②发生在爬楼梯、行走、大笑、性交时尿失禁频率①每周发生②每日发生尿失禁数量①≤1张卫生巾②≥2张卫生巾

F．请根据最近一周的情况，在符合你实际情况的表格内打“√”。