手术审批通知单

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手术通知单5篇

手术通知单5篇第一篇：手术通知单关于术科开具手术通知单规范的通知各相关科室：为加强手术室规范化管理，确保手术的安全，便于手术室对手术的安排和准备，根据卫生部相关文件规定，凡是到手术室做手术的患者，都要提前开具手术通知单并送到手术室，否则，手术室有权拒绝接收手术患者。

开具手术通知单的规定如下：1、择期手术每天10点前开具第2天手术通知单送手术室；2、急诊手术电话通知，随后补填手术通知单；3、手术通知单一式两份，一份送手术室、一份留科室保管；4、手术通知单必须按手术级别签发（一级手术由主治医师签发，二级以上手术由科主任或副主任医师以上签发），5、门诊手术及外伤清创缝合除外；6、特殊情况医务科负责协调。

二0一一年六月二十日第二篇：通知单通知单家长：你好!我们五年级语文要求每星期最少阅读主题学习丛书十篇，要求写出批注。

每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。

谢谢您的合作。

家长签名：你好!我们五年级语文要求每星期最少写读书笔记两篇，每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。

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通知单家长：你好!我们五年级语文要求每星期最少阅读主题学习丛书十篇，要求写出批注。

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家长签名：通知单你好!我们五年级语文要求每星期最少写读书笔记两篇，每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。

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通知单家长：你好!我们五年级语文要求每星期最少阅读主题学习丛书十篇，要求写出批注。

每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。

手术通知单

XX县人民医院手术通知单
手术室：■病房手术室□门诊手术室□介入手术室
姓名：XX 性别：女年龄：48岁
科室：泌尿外科床号：12 住院号：XX
入院诊断：子宫肌瘤
手术名称：子宫次全切除术
手术级别：□一级手术□二级手术■三级手术□四级手术
麻醉方式：全麻输血：无
拟手术日期：2019年10月16日感染：■无□有
手术医师：XX 一助：XX
申请医师：审核者：
申请日期：2019年10月15日
说明：择期手术必须填写手术通知单，经科主任或授权人审核后，于手术前一日发往手术室，未经审核的手术通知单手术室有权拒绝安排手术。

重大疑难手术审批模版

就手术的技术难度和风险而言，我已经充分了解并接受了医生的解释和告知。我会积极配合医生的治疗，严格按照医嘱执行术后康复计划，以确保手术治疗的顺利进行和有效疗效的实现。同时，我也将做好心理准备，积极面对手术治疗和术后康复的各种可能情况。
最后，我再次向医疗保险部门提出严肃的申请，请求尽快批准我进行（手术名称）手术治疗。我深信医疗保险部门会本着保障患者生命健康的宗旨，审慎权衡我的申请，根据医生的专业意见和实际情况做出明智的决定。我期待着医疗保险部门的支持和帮助，让我能够尽快进行手术治疗，重获健康和幸福。
据医生诊断，我的病情已经到了需要立即进行手术治疗的严重阶段，如果不能及时进行手术治疗，将会对我的生命安全造成严重威胁。经过多次医学检查和鉴定，专家一致认为进行（手术名称）手术是目前最有效、最合适的治疗方式。因此，我急切希望能够获得医疗保险部的批准，以便顺利进行手术治疗。
关于手术费用方面，我已经咨询了医院的收费标准，经过全面核算，我已经做好了充分的经济准备，可以支付手术治疗所需的费用。同时，我也已经购买了相关的手术保险，保障了手术治疗后的康复和后续的医疗费用，医疗保险部门无须为此承担额外的经济压力。
重大疑难手术审批模版
尊敬的医疗保险审批部门负责人：
我是（患者姓名），现年（年龄），身份证号码为（身份证号码），住址为（详细住址）。我于（疾病确诊时间）被诊断患有（疾病名称），经过多次治疗效果不佳，医生建议我进行（手术名称）手术治疗，但这是一项高风险且技术要求极高的手术，我特向您申请批准进行该项手术治疗。
在此，我对医疗保险部门的工作人员表示诚挚感谢，期待着您的答复。
此致，
（患者姓名签名）
日期：（年月日）

重大、高风险或新开展手术审批单

4.□患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；
5.□患者系□特殊保健对象、□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人；
6.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；□已发生或极可能医疗纠纷的；
7.□人体器官移植手术；
术前讨论结果
包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案
□多学科讨论后定
正或副科长签字：日期：年月日
医务科盖章
主管院领导（医疗技术管理委员会主任）审批意见
□同意科室开展□不同意开展□请外院教授来院开展
□多学科讨论后定
签字：日期：年月日
注：完成审批流程后，此表原件存于病案中，复印件由医务科和科室存档。
某某医院
姓名：性别：年龄：岁科室:床位：住院号：
（以上内容系统自动产生）
重大、高风险或新开展手术审批单
申请时间：（系统自动生成）
手术名称：
重大及新开展手术类型（在□中打√）
1.□本院新开展手术术式的前10例（限二级及以上手术）；
2.□本院新开展二、三类医疗技术的前10例（限二级及以上手术）；
3.□高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□紧急手术无人签署知情同意书）；
患者知情同意情况
□同意手术□需院级层面谈话□需第三方公正□不同意手术□紧急手术无人签字
主刀医师姓名、职称、专项手术资格准入或授权情况
主刀医师姓名职称是否有手术来自格准入或授权□有□无，需特别授权
审批情况
科主任签署意见
同意开展签字：日期：年月日
医务科审批意见
□同意科室开展□不同意开展□请外院教授来院开展

医院网报手术通知单制度

医院网报手术通知单制度
手术通知单是为了告知麻醉医师和手术室做好接诊准备，确保手术患者安全顺利的完成手术，为此规范网报手术通知单的要求如下：
1、平诊手术由手术科室于术前一日10: 00前，将手术通知单上的有关项目逐项输入所在科室的计算机终端；手术室于10:00后从计算机上统一调取各科室手术预约资料，并进行物品准备及手术安排（包括手术间号、洗手、巡回护士等）；手术科室可从网络上浏览手术安排详情。

未及时预约需添加手术的，由临床科室住院总填写添加手术申请表一临床科主任签字一麻醉科住院总医师安排医师访视患者-麻醉科主任签字、手术室护士长签字一报医务处审批。

2、急诊手术应在通知单上注明“急”，并电话通知手术室，手术室应优先安排。

3、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在手术通知单备注栏上注明。

4、手术室在安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾。

5、手术室将每台手术患者的科室、姓名、性别、住院号、术前诊断、手术名称、手术部位、手术时间等资料打印在一张纸条上，供接患者时使用，防止接错。

6、手术者必须由本院医生担任，进修实习医生禁止单独执行手术。

医院重大手术审批表

2.□各种原因导致毁容或致残；
3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
XX县第一人民医院重大手术审批表
科别：床号：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
入院日期：
术前诊断：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻醉方式：
特殊手术类型
（在□中打√）
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫计委和省卫计委有其他特殊技术准入要求的。
术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案等）
患者或家属知情
同意情况及意见
术者及职称
助手பைடு நூலகம்职称
科主任签署意见
签字：日期：年月日
院领导或医务科审批意见
签字：日期：年月日

手术审批

科室或专业组讨论意见：诊断明确，无手术禁忌症，同意手术
手
术
分：
二
级
主治医师意见：签名：
三
级
科主任意见：签名：
四
级
科主任意见：签名
医务科意见：签名
院长批示：签名
医院
手术分级审批表
住院号：
患者姓名：性别：男年龄：岁
科室：床号：床
术前诊断：
手术分类
手术时间
2017年12月04日
病史摘要以及治疗情况
手
术
适
应
症
1、诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症。
2、患者同意，并要求手术治疗
3、辅助检查结果回示无绝对手术禁忌症
手术名称：
手术者
助手
手术前、手术中准备工作：术前辅助检查无明显异常，术前用药已备，术中术后可能出现的风险均已告知患者，且已做好相应准备工作，相关医疗文书已签完善。

手术申请审批表

手术申请审批表
重大及疑难手术申报审批表
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：
医院，医师，职称。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分
常规手术审批表
审批日期：年月日
医院特殊手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
管理部门审核、院领导审批。

异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

特殊手术审批单

医院
特殊手术审批单
姓名：科别：病区：床号：住院号：
姓名性别年龄婚姻出生地职业
病史摘要：
手术前诊断：
拟行手术：
该手术为下列第项手术，属于特殊手术。

1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。

特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。

2．各种原因导致毁容或残疾的。

3．涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。

4．非计划再次手术的。

5．高风险手术。

6．邀请外院医师参加手术的。

7．人体器官移植手术。

8．虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术。

9. 重大的新手术以及临床试验、研究性手术。

10．国家及省卫纪委有其他特殊技术准入要求的。

科室讨论意见
科主任审批意见签名：年月日医务处审核意见签名：年月日院领导审批意见签名：年月日。

手术申请审批表

手术申请审批表
签
重大及疑难手术申报审批表
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：
医院，医师，职称。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分
常规手术审批表
审批日期：年月日
医院特殊手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
备注：特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批。

异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

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术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度

术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理：1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。

2、二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。

3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参加。

讨论内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。

4、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写《术前小结》，向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等, 在取得完全理解和同意，签订同意书后报请院领导审批及医务备案。

5、急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。

6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。

手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。

7、择期手术通知单应在术前1日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前1—3日请麻醉科会诊。

择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。

手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任，并通知手术室更改名单。

8、手术结束后，及时完成《手术记录》及术后病程录。

《手术记录》应在术后24小时内填写。

术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。

9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。

手术通知单新

皮肤： □完整 □压红 □破损手术时间：
术中：输液：复方氯化钠 ml 其它：
输血：患者血型：自体输血： ml 输异体血：红细胞悬液 U；全血 ml；
血浆 ml；血小板 U；其它
输血核对者签名：核对时间
体位：□平卧位□颈伸仰卧位□左侧卧位□右侧卧位□俯卧位□截石位□其它体位
皮肤消毒：□5%聚维酮碘 □%碘伏 □75%酒精 □其它负极板位置：
拟行手术名称
拟行麻醉方式
主刀医师助Biblioteka 手科主任签名医师签名
通知手术时间：年月日时分
手术室收到通知时间：年月日时分
特殊器械准备通知
说明
1、手术科室于术前一日9：30点前将手术通知单送手术室, 不可缺项!
2、门诊急诊手术先行电话通知手术室再补写手术通知单。
冀州市职工医院
手术护理记录单
日期科室床号姓名性别 □男 □女年龄岁病案号
术前诊断药物过敏史：□无 □有入室时间
手术名称手术间室
术
中
护理
情况
术前：神志： □清醒 □意识模糊 □嗜睡 □浅昏迷 □深昏迷
管道： □胃管 □浅静脉穿刺 □深静脉穿刺
尿管 □无 □病房导尿 □手术室导尿者：病人或家属签名：
手术日期科室床号：姓名性别年龄病案号
品名
术前
数目
术中添加数目
关体
腔前
关体
腔后
术
毕
品名
术前
数目
术中添加数目
关体
腔前
关体
腔后
术
毕
艾利斯
缝针
直角钳
带线针

重大(特殊)手术审批单模板

9.□新开展的手术；
10.□临床试验、研究性手术；
11.□其他。
术前讨论结果（包括针对特
殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
申报日期:
申报科室:
患知情同意情况
术者及职称
助手及职称
科主任签署
签字：日期：年月日
医务部审批
签字：日期：年月日
院领导审批
签字：日期：年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务部审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
重大（特殊）手术审批单模板
患者姓名：性别：年龄：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级口二级□三级口四级
麻醉方式：
特殊手术类型（在口中打J）
L患者系□外宾、口华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如口高级干部、口著名专家、口学者、口知名人士、口民主党派负责人。
2.□无主患者。口可能引起纠纷者。口进入司法程序的患者。
4.□同一病人24小时内需再次手术者，□各种诊断不明的探查手术，口非计划再次手术，口预知预后不良的手术。
5.口可能导致毁容或致残的手术。
6.高风险手术（口患者年龄超过70岁、口基础病较多、口病情较严重、口特殊体质、口紧急手术无人签署知情同意书）。
7.□邀请外院医师来院参加手术者。
8.□器官切除及大器官移植。

手术审批单

手术审批单申报时间年月日说明：一类手术由主治或高龄资住院医师审批二类、三类手术由主任或主任医师审批忠县第二人民医院剖宫产手术同意书姓名：床号：住院号：产妇现有下列情况需尽快终止妊娠:1、胎儿宫内窘迫2、骨盆狭窄或相对头盆不称3、头位难产4、初产臀位5、羊水过少6、妊娠高血压综合症7、前置胎盘8、妊娠合并心脏病9、社会因素剖宫产对胎儿或对并发症的产妇相对有利，但术中及术后母儿也有一定风险，其可能出现的情况及危险性主要表现为：1、麻醉意外及麻醉并发症，严重者危及生命2、羊水栓塞及术后肺栓塞，一但发生危及生命3、宫缩乏力大出血，治疗无效时可能切除子宫4、术后腹壁伤口感染及裂开或子宫伤口感染及裂开可能发生晚期产后出血，治疗无效时可能切除子宫5、术后可能损伤邻近器官6、因严重胎儿宫内窘迫所致的严重新生儿窒息也有抢救无效的可能7、不能除外胎儿畸形的可能8、术后子宫因疤痕再孕，人工流产、引产均有一定风险家属意见：对以上医生反复交待的情况已经理解。

1、同意剖宫产，不采取节育措施签名：2、同意剖宫产，请在术安环签名：3、同意剖宫产，请同时行绝育手术签名：签字家属与产妇的关系：与家属谈话者：住院医师或主治医师签名：时间：年月日时LeeP术后注意事项⑴术后3-10天开始有流液或少量阴道出血及下腹胀痛不适，持续约10-30天不等属于正常情况，如出血量大（超过月经量）需及时就诊于医院。

⑵术后2月禁同房、盆浴、泡温泉（可洗淋浴）；禁止冲洗阴道内部，保持外阴清洁透气；以防感染，最好少食生冷或刺激性食物。

⑶息肉标本或者浅切术1周取病检报告。

⑷1月后月经干净3-7天复查创面。

⑸术后4-6月复查TCT或者阴道镜。

假如是宫颈尖锐湿疣或不典型鳞状细胞（ASCUS）或宫颈上皮肉瘤样病变。

重庆市《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。