中医诊疗效果评价表

天
肢活
4.
穴位贴敷口
应用次数
次，应用时间
天
动受
5、
中药口
应用次数
次，应用时间
天
限
6.
放血疗法口
应用次数
次，应用时间
天
□
7、
艾灸口
应用次数
次，应用时间
天
8.其他：
应用次数
次，应用时间
天
好 口
较好口
一般口
差 口
不寐
□
1.拔罐疗法口应用次数
2.针灸口应用次数
3.推拿口应用次数
4.穴位贴敷口应用次数
5.中药口应用次数
天
好 口
4.穴位贴敷口
应用次数
次，应用时间
天
较好口
5、中药口
应用次数
次，应用时间
天
一般口
6.放血疗法口
应用次数
次，应用时间
天
差 口
7、艾灸口
应用次数
次，应用时间
天
8.其他：
应用次数
次，应用时间
天
中医诊疗技术
肢体
麻木
□
1.拔罐疗法口
应用次数
次，应用时间
天
2.针灸口
应用次数
次，应用时间
天
3.推拿口
应用次数
患者对治疗的满意度
［满意
一般
不满意
中 医 诊 疗 技 术
拔罐疗法
针灸
中药
推拿
放血疗法
穴位贴敷
艾灸
其他
健康指导
签名
上级医师或科主任签名：
三、 对本病中医诊疗方案的评价：实用性强口实用性较强口
实用性一般口不实用□
改进意见：
四、评价人（责任医师）姓名技术职称
科主任签字：
天
好 口
4.穴位贴敷口
应用次数
次，应用时间
天
较好口
5、中药口
应用次数
次，应用时间
天
一般口
6.放血疗法口
应用次数
次，应用时间
天
差 口
7、艾灸口
应用次数
次，应用时间
天
8.其他：
应用次数
次，应用时间
天
1.
拔罐疗法口
应用次数
次，应用时间
天
颈肩
2.
针灸口
应用次数
次，应用时间
天
及上
3.
推拿口
应用次数
次，应用时间
项痹（颈椎病）中医诊疗效果评价表
医院：
文化程度：
证候诊断：风寒湿痹证口
患者姓名：
入院日期： 血瘀气滞证口 痰湿阻络证口 肝肾不足口
性别:
年龄：ID
气血亏虚□
其他:
、诊疗效果评价
主要
症状
护理
效果
颈肩
疼痛
□
1.拔罐疗法口
应用次数
次，应用时间
天
2.针灸口
应用次数
次，应用时间
天
3.推拿口
应用次数
次，应用时间
次，应用时间
天
好 口
4.穴位贴敷口
应用次数
次，应用时间
天
较好口
5、中药口
应用次数
次，应用时间
天
一般口
6.放血疗法口
应用次数
次，应用时间
天
差 口
7、艾灸口
应用次数
次，应用时间
天
8.其他：
应用次数
次，应用时间
天
眩晕
□
1.拔罐疗法口
应用次数
次，应用时间
天
2.针灸口
应用次数
次，应用时间
天
3.推拿口
应用次数
次，应用时间
6.放血疗法口应用次数
7.艾灸口应用次数
8.其他：应用次数
次，应用时间 次，应用时间 次，应用时间 次，应用时间 次，应用时间 次，应用时间 次，应用时间 次，应用时间
天Leabharlann Baidu天 天 天 天 天 天 天
好 口 较好口 一般口 差 口
其他： □（请 注明）
好 口 较好口 一般口 差 口
、治疗满意度评价
评价项目