绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（2）
鼻咽癌靶区勾画
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx ）：以CT sim 扫描所获得的增强CT显示的肿瘤，参照放疗体位M R I勾画GTV。
二、颈部大体肿瘤体积（GTVnd ）：增强CT / MRI 显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV ）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV 边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV 周围1CM 的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1 手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx 外两层；⑶咽旁侵犯CTV1 需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1 ；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1 ；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1 包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1 ；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1 ；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1 不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1 仅需包括斜坡皮质。
四、CTV2临床靶体2（CTV2 ）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm 后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd 和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结易俊林;曲媛;高黎;徐国镇;黄晓东;罗京伟;李素艳;肖建平;王凯;张世平【期刊名称】《肿瘤预防与治疗》【年(卷),期】2011(24)3【摘要】Objective : To summarize the experience and skill in contouring target volume of IMRT for nasopharyngeal carcimoma of our hospital. Methods: The intensity-modulated radiotherapy( IMRT ) technique has been applied since Novemher 2001 in our hospital. During the past 9 years, the methods and skill of contouring the target volume of nasopharyngeal carcinoma have been estahlished and improved. We intend to describe the detailed experience and tips in this field here. Results : we have established a complete protocol of contouring target volume of nasopharyngeal carcinoma and made it as a daily practice guideline, and we also accumulated abundant tips in dealing with some dilemma. All these were confirmed by the outcomes of 376 patients treated by IMRT in our department. Conclusion: The protocol of contouring target volume of nasopharyngeal carcinoma in IMRT is a fruit of whole wisdom of our department. We hope it may he useful in daily practice.%目的:总结我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画及个体化处理经验.方法:自2001年11月到2010年7月我院已开展鼻咽癌调强放疗技术9年,通过不断摸索和完善,制定了鼻咽癌靶区勾画规范,本文描述在靶区勾画中的经验和技巧.结果:通过开展鼻咽癌调强放射治疗技术9年来的实践,我们制定了比较完善合理的鼻咽癌靶区勾画方法,并在一些细节和个体化处理上积累了丰富的经验,形成了日常临床实践的指南,通过治疗376例鼻咽癌,得到了良好的临床疗效.结论:我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画经验与技巧取得了较好的临床疗效,可供其他单位鼻咽癌靶区勾画时参考.【总页数】8页(P157-163,172)【作者】易俊林;曲媛;高黎;徐国镇;黄晓东;罗京伟;李素艳;肖建平;王凯;张世平【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021【正文语种】中文【中图分类】R739.63;R730.55【相关文献】1.图像引导鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画研究进展 [J], 刘均;陈宏2.鼻咽癌旋转调强放射治疗与固定野动态调强放射治疗的剂量学比较 [J], 杨振;宾石珍;雷明军;刘归;张子健;吕知平3.建立鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画指南的必要性 [J], 王孝深;胡超苏;应红梅;何霞云;朱国培;冯炎4.容积旋转调强放射治疗与9野静态调强放射治疗在侵犯颅内鼻咽癌患者中的剂量学特点 [J], 刘小慧5.《中国医刊》杂志、《中国临床医生》杂志与中国医学科学院肿瘤医院、秦皇岛市肿瘤医院共同举办“全国第二届肿瘤规范化、标准化诊治学术会” [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇(2)
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议
计划靶区（PTV）
计划靶区 PTV 的大小应根据本单位实测数据来 外放，如没有实测数据，鼻咽癌病例PTV外放一 般不应小于 3mm ， PTV 外放理论上是三维方向上 外放的，但在实际工作中，PTV外放时，应根据 具体情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小 至 1-2mm ，在 PTV 与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、 下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放PTV不大 于 3mm 。颈部近皮肤处 PTV 不应超出皮肤，一般 需距皮缘3-5mm，内侧应注意尽量避开椎动脉管。
临床靶区（CTV）勾画
如果肿瘤非常局限，位于顶壁， GTV 最下一层下放 1.5cm 仍不能包全鼻咽粘膜 ，这种情况下，建议 CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁 间隙，，不包括咽后壁粘膜。 总之， CTV 的勾画在上述原则下，应根据病变侵犯 的具体部位进行个体化的处理。
临床靶区（CTV）勾画
大体靶区的勾画
图像融合技术帮助确 认GTV： 由于 CT 模拟定位时 不能增强，肿瘤显示 不理想，和 MRI 融合后， 肿瘤显示海绵窦，眶 尖、中颅窝、咽旁间 隙、舌下神经管外口 部分受压均能显示， 有助于帮助确定GTV
大体靶区的勾画
肿瘤临近脑干时的处理：
鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏 斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干 移位，在这种情况下，采用每周一次 IGRT， 或每 2-3 周重复 CT 模拟扫描，观察肿瘤消退 情况，及时缩小 GTV ，尽量减少脑干受照射 体积及剂量。
大体靶区的勾画
选择合适的窗宽、窗位：
在颅底和接近颅底层面应该选择骨 窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾 画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并 适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围 软组织之间的密度差最大，为勾画靶 区提供方便。
鼻咽癌靶区勾画
岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综 合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退， 脑膜炎症状、体征
海绵窦（鞍旁结构）
海绵窦（Cavernous sinus）以其特殊性、复杂性和重 要性而倍受重视，自1734年Winslou 对其命名以来， 一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位， Parkinson 称其为“解剖学的珠宝箱”
VII 面神经 内耳门 岩骨面神经管 茎乳孔 患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、 口角向健侧歪斜
VIII 听神经 内耳门
听力障碍、眩晕、眼球震颤
IX 舌咽神经 颈静脉孔 茎突后间隙
口咽、舌后1/3感觉障碍、咽反射消失、 吞咽困难
X 迷走神经 颈静脉孔 茎突后间隙
咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶
XI 副神经 颈静脉孔 茎突后间隙
肿块
向后上方
向外侧 茎突前间隙、翼内外肌、 上颌窦、咬肌、颞颌窝 等
枕骨斜坡 后颅窝
向下
软硬腭、悬雍垂、扁桃体
三、相关解剖
鼻咽解剖
鼻咽
鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其 下方则承接口咽
成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约 3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm2
1. 前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制 2. 后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，
而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动
鼻咽周围结构
1. 前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与 鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦
2. 后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能 引起颈部不适或运动异常
2017鼻咽癌国际临床靶区勾画指南解读
2017⿐咽癌国际临床靶区勾画指南解读虞鲁诗1,宋启斌1,韩光2作者单位：1. 430060 武汉，武汉⼤学⼈民医院肿瘤科;2. 430079 武汉，湖北省肿瘤医院放疗科【摘要】⿐咽癌作为放射治疗可达根治效果的肿瘤之⼀，受到全球放射治疗医师的密切关注。
放射治疗的临床靶区和放疗剂量是影响⿐咽癌治疗预后的重要因素。
随着对⿐咽癌⽣物学特性以及周围邻近组织结构研究的⽇益深⼊，原来的临床靶区勾画指南可能难以满⾜⽬前临床精准治疗的需求。
因此来⾃全球各地的⿐咽癌专家进⾏了充分思考和深⼊探讨，于2018年在Radiotherapy and Oncology刊登了International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma⼀⽂。
该指南建议⿐咽癌放射靶区CTVp1=GTVp+5mm，CTVp2=CTVp1+5mm+整个⿐咽，CTVn1=GTVn+5mm，CTVn2=CTVn1+5mm；并根据T分期对邻近组织结构的靶区勾画提出建议；同时针对危及器官的勾画以及其他争议项阐明各⽅观点，为临床实践提供参考。
本⽂就该指南的具体细节进⾏解读。
【关键词】⿐咽癌；临床靶区；勾画；国际指南0 引⾔放射治疗是⽬前公认的⿐咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)根治性治疗⽅式。
然⽽由于⿐咽腔较狭⼩，周围邻近组织结构复杂，且⿐咽癌⼜具有易扩散的肿瘤⽣物学特性，导致⿐咽癌放疗靶区的勾画⼀直存在争议。
Ng等的研究发现，原发肿瘤中照射剂量低于66.5 Gy的体积超过3 cm3时，五年局部控制率就会从90%下降⾄54%。
由此可见放疗剂量不⾜是影响⿐咽癌治疗效果的重要因素之⼀。
因此，为确保原发肿瘤、亚临床病灶以及可疑病灶获得各⾃所需剂量，准确勾画肿瘤区(goss tumor volume,GTV)和临床靶区(clinical target volume,CTV)就显得极为重要。
鼻咽癌靶区勾画
• 顶后壁：由蝶骨体、蝶 窦底、枕骨体和第1、 2颈椎构成；
• 底壁：由软腭背面构成。
正常鼻咽部骨窗
眶下裂 骨性咽鼓管
破裂孔
颈静脉孔 卵圆孔 棘孔 颈动脉管
舌下神经孔
斜坡
翼上颌 间隙
颅底结构
颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、斜坡、岩尖等位于鼻咽顶壁及 顶侧壁上方，并有破裂孔、卵圆孔等天然孔道相通。
舌下神经管 翼外肌 圆孔 筛窦
10.2 10.6 9.2 5.3
颈静脉孔 2.1
23.5 23.4 21.5 19 17.9 17.2 15.8 10.8 9.3
5.2 5.1
眼眶
眶下裂 3.7
颞下窝 2.9
颈椎
3.3
上颌窦 2.6
脑池
2.1
颞叶
1.8
脑膜
1.4
眶尖
1.1
眶上裂 0.6
Hale Waihona Puke 下咽0.5额窦
RTOG-0615
GTV70: 影像及临床检查可见的肿瘤 CTV56-59.4-P: GTV+周围高危区域 包括整个鼻咽、斜坡前1/2到2/3（斜坡 累及者则整个斜坡），颅底，翼窝，咽旁 间隙，蝶窦下部（T3T4者整个蝶窦）， 鼻腔和上颌窦的后翼腭窝，高危者 （T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁）包括 海绵窦。 CTV56-59.4-N：可能受累的淋巴引流区
前缘皮肤 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈动脉内缘、斜角肌
Level V
上 舌骨上缘 下 颈横血管 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌
Level VI
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
小靶区IMRT 3年结果
2008年总结
临床资料
n
Histology（WHO） I 1
II 3 90 279
III
319
n
KPS
70 3
80 41
n Staging（6th
AJCC） I IIa IIb III 1 1
IVa
IVb
61 166 74 20
结果
n n n
局部区域复发： 远 处 转 移：
16例（5% ） 26例（8%）
死亡27例（8.4%）： 远处转移 16 局部失败 6 并发症 2 交通事故 1 其 他 2
N1
N0
.6 0 10 20 30 months 40 50 60
结
n
果
小靶区IMRT 治疗NPC随访30个月，三年疗效理想。 仅16例患者复发，无靶区外复发。 本组所有治疗失败均发生在放疗结束24月内。 鼻咽癌小靶区IMRT有效可行，需要大样本的前瞻性研究。
n
n
n
SJ Lin , IJROBP,2009
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
T4患者
n n
健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2
图1
图2
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（1）
绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（1）前言即使在IMRT时代，放疗剂量不足仍然是影响治疗效果的最重要的因素之一。
Ng等的研究显示GTV primary tumor如果有超过3cc体积的放疗剂量低于66.5Gy，5年的局控率就会由90%下降到54%。
因此关键的第一步是GTV的准确勾画。
第二步是CTV的勾画，来包括相对的高危区也就是显微镜下的肿瘤浸润区。
而CTV的勾画理念和实践在不同的肿瘤学医生中有较大差异。
本项国际指南的关键目的是做出针对鼻咽癌CTV的勾画推荐，旨在给肿瘤科医生提供一个放疗靶区勾画的实践参考，目标是为了提供一个合适的勾画参照保证能够将肿瘤完全的包括在靶区内。
本项指南是基于比较已发表的各项指南和现有的研究结果，并经过多位经验丰富的鼻咽癌治疗专家充分讨论而成。
定位CT采用仰卧位，头颈肩面膜固定。
建议采用薄层CT扫描（最好2mm层厚），扫描范围从头顶到胸锁关节下2cm。
我们建议从头颈进行扫描的目的是为了包全整个大脑从而方便剂量计算。
建议采用CT 增强扫描。
如果有对比剂过敏或肾功能不良，建议采用MRI±FDG-PET融合。
GTV勾画准确的GTV primary tumor （GTVp）勾画需要参考临床和影像学综合判断，包括如下：-仔细的对前鼻腔、鼻咽和口腔进行临床检查，纤维鼻咽镜对肿瘤延伸和浸润进行仔细的描述。
-放疗计划前2-3周进行诊断性的MRI增强扫描，与定位CT进行融合。
最理想的条件是MRI能够取得与CT定位时相同的体位和固定装置。
-建议与头颈部肿瘤亚专科的放射诊断医生交流合作，从而更好的阐明解剖和疾病范围。
-PET/CT图像提供的额外信息可能是有用的，尤其对于晚期患者。
窗宽、窗位的调整会极大的改变靶区体积，因此，PET/CT可能对鉴别小淋巴结是否转移有帮助，而小淋巴结在CT或MRI上可能会丢失。
但是，由于缺乏空间分辨率和部分容积效应使得对靶区勾画的准确度不够，因此PET/CT应该仅做参考。
2021版：CSCOASCO国际指南：II期-IVA期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容(全文)
2021版：CSCOASCO国际指南：II期-IVA 期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容(全文)2021版：XXX：II期-IVA期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容（全文）鼻咽癌是一种独特的头颈部肿瘤，全球患者分布极不均匀。
尽管在很多地区十分罕见，但在东亚及东南亚地区，鼻咽癌仍是一个重大的公共卫生问题。
2018年，全球新增例鼻咽癌患者，其中东亚与东南亚患者占比超过70%。
非角化型病理亚型在鼻咽癌流行地区占比超过95%，与EB病毒（EBV）高度相关。
与非角化亚型相比，角化亚型对放疗（RT）敏感性相对较低。
但对于大多数病例，特别是II 期-IVA期患者，治疗几乎完全依赖放疗（或放化疗）。
因此，精确的放疗评估、计划、实施，以及放化疗之间的协调，对患者的预后至关重要。
为解决放化疗用于II期-IVA期治疗中的突出且重要的临床问题，XXX（CSCO、ASCO）基于已经发表的文献和专家小组共识，共同提出了相应治疗方案。
该指南由我国学者牵头，XXX（CSCO）和XXX（ASCO）共同完成，近日发表于顶级医学杂志《JCO》（IF：32.956）。
这是医学领域首次由中国学者及学术组织领导制定的国际循证指南，实现了我国肿瘤学发展的历史性突破！解决的问题该指南主要解决了以下五个问题：对于II-IVA期鼻咽癌患者，推荐的放疗技术和分割方案是什么？对于II-IVA期鼻咽癌患者，推荐加入放疗的化疗方案顺序是什么？对于正在接受同步放化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？对于接受新辅佐化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？对于接受辅助化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？方针人群II-IVA期鼻咽癌患者。
推荐要点放疗适用于II-IVA期鼻咽癌。
推荐 1.1：对于所有鼻咽癌患者，应每日在影像指引下进行调强放疗（IMRT）。
如所在机构没有IMRT，应将患者转移到可能情况下可以实施IMRT的机构（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。
推荐 1.2：对于一切鼻咽癌患者，序贯加强或同步综合加强放疗都可举行（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：中）。
Ⅱ~Ⅳa期鼻咽癌根治性放化疗-2021年CSCOASCO国际循证指南解读
doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2021.21.0163Ⅱ~Ⅳa 期鼻咽癌根治性放化疗—2021年CSCO/ASCO 国际循证指南解读周亚娟，牟艳花*，胡德胜An Interpretation of CSCO/ASCO International Guideline of Chemotherapy in Combination with Radiotherapy for Definitive-intent Treatment of Stage Ⅱ-Ⅳa Nasopharyngeal Carcinoma in 2021ZHOU Yajuan, MOU Yanhua *, HU Desheng (*: Contributed Equally as the First Author)Department of Radiotherapy, Hubei Cancer Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430079, China CorrespondingAuthor:HUDesheng,E-mail:***************Abstract: Radiotherapy combined with chemotherapy is the main treatment for stage Ⅱ-Ⅳa nasopharyngeal carcinoma (NPC). In the era of intensity-modulated radiation therapy, the timing and implementation of chemotherapy are still controversial. In the past, the clinical guidelines for NPC generally described the specific radiotherapy technology, dose fractionation and the specific scheme of combined application of radiotherapy and chemotherapy, and may lack specific practical guidance. The joint international guidelines for NPC by CSCO and ASCO elaborates the mode and specific implementation recommendations of radical chemoradiotherapy for stage Ⅱ-Ⅳa NPC. This article aims to interpret the specific details of the guideline.Key words: Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Concurrent chemoradiotherapy; Induction chemotherapy; GuidelineFounding: National Natural Science Foundation of China (No. 81803065)Competing interests: The authors declare that they have no Competing interests.摘 要：Ⅱ~Ⅳa 期鼻咽癌主要治疗方式是放疗联合化疗。
我鼻咽癌研究再度改写国际指南 鼻咽癌指南
我鼻咽癌研究再度改写国际指南鼻咽癌指南近期，由中山大学肿瘤防治中心马骏教授牵头，联合新加坡国立癌症中心以及香港威尔斯亲王医院组成鼻咽癌协作小组，在国际上首次确定诱导化疗具有确切疗效。
研究结果在线发表于知名肿瘤专业杂志《临床癌症研究》上，并被选为当期亮点文章。
美国指南据此对局部晚期鼻咽癌治疗指南进行了调整，这是美国第二次根据中山大学肿瘤防治中心的原创性研究进行鼻咽癌治疗指南调整。
鼻咽癌是中国南方常见的头颈肿瘤。
20________年，中山大学肿瘤防治中心收治的新发鼻咽癌病例达5609例，超过2/3的鼻咽癌患者在就诊时已经处于局部区域晚期。
目前这部分患者的主要治疗方案是同期放化疗，但仍有约20%的患者出现远处转移，成为治疗失败的主要原因。
马骏团队在20________年曾完成一项多中心三期临床试验，在国际上首次证实了同期放化疗联合辅助化疗未能进一步提高鼻咽癌患者疗效，并且带来明显的呕吐、黏膜炎等毒副反应，改写了美国关于鼻咽癌辅助化疗的治疗指南。
但如何在同期放化疗的基础上提高疗效尚需进一步研究。
为了最终明确诱导化疗在局部晚期鼻咽癌中的地位，马骏团队再次开展一项多中心三药诱导化疗（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）随机对照试验。
该研究由马骏和洪明晃教授牵头，联合新加坡及我国香港的科研人员对鼻咽癌流行地区的1193名患者进行分析，发现相对于单纯同期放化疗，诱导化疗联合同期放化疗可将患者的5年远处转移率降低7%，5年总生存率提高6%，明确了诱导化疗可通过降低局部区域晚期鼻咽癌的远转风险而转化为生存获益，确定了诱导化疗在鼻咽癌治疗中的地位。
基于以上研究成果，20________年，美国最新版指南已将诱导化疗方案从持续8年的3级证据上升至2A级证据。
（特约记者黄金娟）编辑：赵彦。
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绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（2）淋巴结CTV勾画推荐
淋巴结受累的诊断标准如下：
-咽后淋巴结> 5 mm或颈部淋巴结短径>10 mm （颈内静脉二腹肌淋巴结短径>11mm）
-3个或3个连续、融合的淋巴结，每个淋巴结的短径在8-10mm -淋巴结出现中央坏死或边缘强化，无论淋巴结大小如何
-出现淋巴结包膜外侵犯，无论淋巴结大小如何
-PET扫描发现有明显的FDG摄取，无论淋巴结大小如何（Vellayappan等发表的系统评价和meta 分析显示 18F FDG-PET对初诊鼻咽癌分期，敏感性为0.84,特异性为0.90）
对于不符合以上标准的淋巴结都认为是可疑的淋巴结。
淋巴结高危区CTVn1是由GTVn外扩而成，应给予足够的治疗剂量。
淋巴结中危区CTVn2应给予预防剂量，各组淋巴结水平的定义来源于2003年和2013年的专家共识
CTVn1=GTVn+5mm几何外扩
CTVn2=GTVn+5mm+5mm外扩
(1) CTVn1=GTVn+5mm几何外扩，前提是没有淋巴结包膜外侵犯（如果有包膜外侵犯，考虑GTVn外扩10mm）
(2)CTVn2=CTVn1+5mm外扩 (等同于GTVn+5mm+5mm外扩）（64%同意）
这种外扩推荐源于各大肿瘤中心的常见临床实践，目前指南的常见推荐以及非鼻咽癌头颈肿瘤放疗实践的外推。
我们目前还缺乏关于鼻咽癌淋巴结转移后镜下转移的手术-病理数据。
目前仅有的一项临床-病理数据分析显示，27例颈部复发鼻咽癌患者，切除淋巴结活检病理显示淋巴结包膜外侵犯非常常见，高达84%。
但是对于肿瘤包膜外侵犯的具体浸润深度，暂时还没有数据。
不同的研究中CTVn的勾画标准在3-10mm外扩较为常见。
先前Gregoire等制定的指南推荐当淋巴结毗邻肌肉（胸锁乳突肌或椎旁肌肉）和/或影像学提示有明显的肌肉浸润，那么转移淋巴结至少要在各个方向外扩10mm。
如果患者颈部淋巴结包膜外侵犯非常严重，可以推荐更大的外扩边缘，但目前缺乏>10mm的外扩数据。
为了简便起见，大部分专家同意GTVn+5mm+5mm外扩。
更小的CTV1=GTVn+3mm外扩仅适合于淋巴结比较小，影像学清楚的显示没有包膜外侵犯。
CTVn1/2不能仅通过简单的几何外扩获得，遇到胸锁乳突肌边缘应该进行解剖裁剪。
对于有包膜外侵犯的患者，从GTVn到CTVn1/2应该给予大于5mm+5mm外扩。
因此对于受累的淋巴结，我们建议对于没有包膜外侵犯的患者，GTVn+5mm=CTVn1，对于伴有包膜外侵犯的患者，GTVn+10mm=CTVn1； CTVn1+5mm=CTVn2。
对于没有满足诊断标准的淋巴结，对于几何外扩边界没有任何特定的推荐。
颈部淋巴结中危区CTVn2 （预防剂量）
CTV2预防性覆盖咽后淋巴结，应该从颅底层面到舌骨下缘或C3下缘。
仅需对咽后淋巴结外侧组进行预防照射（77%同意）
这个推荐的主要目的是给出一个明确的解剖下界来对咽后淋巴结
进行覆盖，从而避免对咽缩肌进行不必要的照射。
常规仅需对咽后淋巴结外侧组进行照射。
咽后中间组淋巴结极少受累。
来自复旦大学的一项研究显示，3100例初诊的鼻咽癌患者，进行MRI扫描，结果发现75%（2012）有咽后淋巴结转移，而仅有0.2%（6）出现咽后淋巴结中间组转移。
这就确保了部分咽缩肌在照射时可以避开。
假如出现以下情况，预防性包括同侧Ib区淋巴结在CTVn2内：
-颌下腺受累，或
-疾病累及以Ib区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）
-II区淋巴结受侵伴有包膜外侵犯（91%同意）
-II区淋巴结受累，最大径超过2cm，不伴包膜外受侵（68%同意）
除以上情况外，Ib区可以不照射。
为了在CTVn2内覆盖Ib区，需要避开整个颌下腺（59%同意）
此话题争议颇大。
避开颌下腺的目的是为了减轻口干这个放射不良反应。
但值得一提的是2003和2013指南共识又都将颌下腺归为了Ib区。
此外颈部手术清扫Ib区通常也会将颌下腺清除。
包括其他颈部淋巴结引流区和处方剂量
(1) 不管T和N分期如何，CTVn2包括双侧咽后淋巴结和颈部淋巴结II,III和Va区（实践标准）
(2)覆盖淋巴结的上界应该到颅底层面以确保将茎突后淋巴结包括在内（64%同意）
虽然2003年和2013年发表的指南共识将II区淋巴结上界定义为C1下界，VIIa组淋巴结（咽后淋巴结）定义为C1上界，但是很多文献发现大约25%的鼻咽癌患者受累的II区淋巴结的解剖位置要高于C1下界。
因此有些专家建议将II区淋巴结的上界向上延伸，到达颅底层面，覆盖茎突后间隙，以便包括茎突后淋巴结，无论淋巴结状态如何。
而被包括的这部分茎突后淋巴结在2013年淋巴结分区更新指南中被定义为VIIb区。
(3)允许给予CTVn三种不同剂量（例如CTVn1=治疗剂量，CTVn2=中等预防剂量，CTVn3=选择性低剂量）（81%同意）
一般来说，我们建议CTVn1给予70Gy。
CTVn2给予50-60Gy。
但是有些中心可能会设计第三个低剂量区CTVn3，比如给予下颈预防照射给予50Gy。
(4)假如同侧颈部任何区域淋巴结受累（除咽后淋巴结），需要包括同侧颈部IV区和Vb区（95%同意）
同侧颈部淋巴结没有受累，则可以不照射IV和Vb区。
相应的，如果有颈部淋巴结受累，同侧IV和Vb区需要进行预防照射。
假如受累淋巴结仅仅局限于II区，许多中心将IV区和Vb区引流区设定为CTVn3，给予50Gy剂量。
而其他中心将IV区和Vb区归入CTVn2内，给予中度预防剂量，大约60Gy。
诱导化疗后靶区讨论
尤其对于肿瘤毗邻危及器官的患者，诱导化疗+同步放化疗对于鼻咽癌来说是一种有效的治疗模式。
但诱导化疗后放疗的靶区体积是按照化疗前的还是化疗后的还有很大争议，也缺乏特定的数据支持。
有学者认为应该按照化疗前的肿瘤进行勾画，即使化疗后肿瘤已经退缩，而且放疗剂量也不应该由于化疗有效而调整。
我们的专家组成员也基本同意这个观点，即化疗前的肿瘤体积应该给予足够的治疗剂量，而不论诱导化疗后肿瘤退缩如何。
但是对于肿瘤紧邻危及器官的情况，既要满足危及器官限量，又要给予肿瘤根治性剂量在技术上难以实现。
针对这种情况，目前有两种观点：
1.一种观点认为不管危及器官限量，仍然按照放疗前的肿瘤进行勾画，给予根治性剂量
2.另外一种观点建议对于肿瘤临近危及器官，如果化疗后出现退缩，那么对于肿瘤临近危及器官的部分则按照化疗后的肿瘤体积进行勾画。
如果按照化疗后的肿瘤体积进行勾画，则有一些注意事项：
-非常重要的一点是，化疗前肿瘤体积至少包括在CTVp2内
-MRI上显示颅底受侵，即使做过诱导化疗，通常在MRI上不会发生变化，这就难以判断残留病灶的范围。
因此建议将诱导化疗前颅底受侵部分给予根治性剂量。
-软组织受侵常常导致危及器官的位移，因此有必要采用化疗后CT扫描确定危及器官的位置。