鼻咽癌靶区勾画标准
鼻咽癌靶区勾画-罗伟
起于:翼内板后缘 向后:腭帆张肌、腭帆提肌外
侧通过,至颈动脉孔前方 走行:咽后壁、颈长肌前方
与椎前筋膜形成潜在的咽后 间隙
PPT课件
16
正常解剖及MR表现
咽旁间隙
上方:临近咽隐窝 下方:扁桃体窝相对应 外侧:翼内肌、腮腺筋膜相贴 内侧:咽颅底筋膜 内部结构:颈外动脉和静脉丛
T2WI
T1WI
PPT课件
LN
21
鼻咽癌的MR表现:肿瘤
侵犯筋膜
T1WI
Gd+T1W
PPT课件
22
鼻咽癌的MR表现:肿瘤
•鼻咽肿块
PPT课件
23
鼻咽癌的MR表现:肿瘤
•鼻咽肿块
PPT课件
24
鼻咽癌的MR表现:肿瘤超腔侵犯
颈动脉鞘区----判断标准
MRI判断标准:
有、无软组织影
PPT课件
DAHANCA, EORTC, GORTEC in Europe , NCIC, RTOGin North America (2003)
Background
PPT课件
T1WI T1WI+C
11
正常解剖:鼻咽腔
冠状:
鼻咽中部
标志是咽鼓管圆枕 圆孔
垂体柄 蝶窦 圆孔
上颌N
PPT课件
胼胝体 侧脑室 视交叉 颈内V
12
正常解剖及MR表现:鼻咽腔
冠状:
海绵窦
垂体柄 蝶窦
圆孔
上颌N
PPT课件
胼胝体 侧脑室 视交叉 颈内V
13
正常解剖及MR表现:鼻咽腔
36
鼻咽癌的MR表现:淋巴结
淋巴结----判断标准
淋巴结转移大小标准:
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx):以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤,参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积(GTVnd):增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结(内见坏死灶或短径≥1cm)三、 CTV1临床靶体积1(CTV1):为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5~1.0cm,向后外扩0.3~0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离)。
CTV 1-勾画依据1:(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域(GTV)周围,通常肿瘤细胞密度较高,其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度,而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低(通常约在GTV周围1CM的范围)。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网,肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展,即使肿瘤局限于一侧壁,对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求:⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm;⑵上下均在GTVnx外两层;⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔;⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移,视咽颅底筋膜有无侵犯而定,如果咽颅底筋膜有侵犯,则颈动脉鞘区需包括在CTV1;⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1;⑹仅有同侧咽后淋巴结转移,CTV1包括同侧颈内静脉后缘,对侧颈内动脉后缘;⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵,则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内;⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1;⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1;⑽仅有鼻咽粘膜侵犯,CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔;⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯,CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2(CTV2):为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5~1.0cm后外扩0.3~0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离),及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌靶区勾画分析.ppt
广州
原发灶GTVnx:临床和影像学所见的原发肿瘤6575Gy
淋巴结GTVnd:临床和影像学观察到的肿大的淋 巴结区域 60-70Gy
CTVnx50 : 鼻 咽 癌 可 能 扩 展 侵 犯 的 区 域 如 颅 底 、 1/3鼻腔、后组筛窦、蝶窦下部、咽后间隙、咽 旁间隙、翼突、翼腭窝。>50Gy
80%体积 24.6 44.3 42.4
Lee Nancy IJROBP 2002 53(1)
剂量(Gy) 50%体积
脑干
46.3
脊髓
36.5
视交叉
28.7
视神经
25
10%体积
43.5 30 26.9 23
IMRT
• 提高肿瘤剂量,提高局部控制率 • 降低正常组织受量,提高生存质量
正常器官限制剂量
部位 脑干 喉 下颌骨 腮腺 脊髓
剂量 54 50 70 26 or 30 45
正常器官限制剂量
颞颌关节 脑 颞叶 视交叉 垂体
70 50 60 50 or 54
T1-2 Nasopharyngeal Cancer
Max. Dose Dose to 5% Vol. Dose to 10%
IMRT 的物理优点
IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积 减少附近关键脏器和正常组织的剂量 容许提高整个靶体积的剂量,或者对肿瘤内某些 特定的,生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射 使物理剂量的分布达到最佳治疗比例 复杂的照射技术通过电脑自动化,避免有害的射野重叠
3DCRT/IMRT应用于鼻咽癌
北京
脑干 脊髓 视交叉(1.50.5cm) 颞颌关节(左右) 腮腺(左右)
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症,改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性,影响预后。 剂量-反应参数不确定性,小体积大剂量和大体积小剂量
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率,即强度调节满足以下要求:高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致;照射野(靶区)内各点的 剂量按要求的方式进行调整,使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形,产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射,允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
GTV-T、GTV-N 225cGy/次, 6975cGy/31次
CTV1 195cGy/次, 6045cGy/31次
CTV2、CTV-N 180cGy/次, 5580cGy/31次
T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/次, 6300cGy/28次
GTV-N 220cGy/次, 6160cGy/28次
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效,剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
(利用IMRT陡峭的剂量梯度) 摆位或器官运动不确定因素小
(增大治疗边界减少IMRT功效) • Margin:纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
IA
上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹
鼻咽癌靶区勾画
安徽省合肥市解放军第105医院
桂东
2017.04
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
三、相关解剖
四、示例
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点
北京
GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结(鼻咽、咽 后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结) CTV2 淋巴结预防照射区(亚临床灶或微小转 移灶)
下颌骨髁突
翼板 乳突
茎突
枕髁
Image 3
颧骨
翼突
翼腭窝
翼板 茎突
(左)蝶棘 乳突
枕乳缝
枕骨(基底部和枕髁)
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼 翼突 蝶棘 蝶腭孔 翼腭窝
翼板
茎突基底部
枕乳缝 舌下神经管 枕骨基底部(后斜坡) 枕鳞
• 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成,向前上约呈45°角倾斜 • 上界为鞍背,下界为枕骨大孔前缘,两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 • 与垂体、脑干、第3~8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切
正常鼻咽腔
横断(下部) – 咽旁间隙(边界清楚,内 有咽静脉) – 翼内肌 – 软腭、上颌骨牙槽嵴
T1WI
正常鼻咽腔
矢状(正中) – 顶壁(粘膜):23mm、平直、均匀 – 后壁厚(咽缩肌): 3-4mm – 形态: »平直或微凹 »向鼻咽腔突出 属于异常
T1WI+C
正常鼻咽腔
冠状(中部): – 标志是咽鼓管圆枕 – NP顶的翼板下的粘膜 – 卵圆孔 – 咽旁间隙(颅底-颌下 腺)
鼻咽癌靶区勾画
广州
鼻咽腔、咽旁间隙,颅底骨质、蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡 1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝
包括临床触及和/或影像学观察到的肿大 淋巴结范围,及其所在的淋巴引流区, 还须超出1~2个阴性淋巴结引流区
整理版
6
香港
鼻咽腔、咽旁间隙,蝶窦下部、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼 突、翼腭窝,区域淋巴结
整理版
7
台湾
鼻咽腔、咽旁间隙,蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、 翼腭窝,区域淋巴结
整理版
8
二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
整理版
9
一、解剖: 从颅底 鼻咽 口咽 喉咽 到胸廓入口 记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置
卵圆孔 棘孔
破裂孔
翼管 岩蝶裂
颈动脉管外口 舌下神经管
斜坡(枕骨段)
整理版
26
Image 7
蝶骨大翼 蝶鳞缝 鼓鳞裂 岩蝶裂 岩枕裂 斜坡
翼上颌裂 翼突 翼板
茎突
翼腭窝 下颌骨髁突 乳突
枕髁
整理版
22
Image 3
翼突 翼板
茎突 枕乳缝
颧骨 Байду номын сангаас腭窝
(左)蝶棘 乳突 枕骨(基底部和枕髁)
整理版
23
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼
翼突
舌下神经管 枕鳞
蝶腭孔 翼腭窝 翼板 蝶棘 茎突基底部 枕乳缝
枕骨基底部(后斜坡)
• •
斜上坡界由为枕鞍骨背基,底下部界和为蝶枕骨骨体 大共 孔同 前构 缘成 ,, 两向 侧整前 毗理上 邻版约 破呈 裂4孔5、°岩角枕倾裂斜、颈静脉孔、舌下神经管内2口4 等结构
鼻咽癌靶区勾画
限定剂量(GY)
尽可能减少受照剂量
5%体为最高剂量≤25Gy,RTOG 0225 中规定晶体的受量尽可能低,而国内情况,晶体的限量多 为最高剂量≤9Gy。
王某某 cT2N2M0
黄: PTV60.45
黄:60.45 蓝:66.03 绿:68.2 红:69.75
黄:60.45 蓝:66.03 绿:68.2 红:69.75
黄:60.45 蓝:66.03 绿:68.2 红:69.75
黄:60.45 蓝:66.03 绿:68.2
粉:54.25
吴某某
cT3N2M0
粉:60.8
粉:60.8 绿:70.4
粉:60.8 绿:70.4
粉:60.8 绿:70.4
PGTVnx+ 1.Ⅰ、Ⅱ期定义相当于前述CTV1,予PTV66 2.Ⅲ、Ⅳ期患者,为(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm, rpn 予PTV68.2Gy,再予包括(GTVnx+ GTVrpn )+ 510mm +整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm PTV66 PGTVnd PTV60 PTV54
GTVnd + 5-10mm,予PTV64
CTV2
还包括淋巴结高危区
淋巴结低危区
具体解剖界限与范围可参照如下:
前界:鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm; 后界:前1/3椎体和斜坡;
上界:部分后组筛窦,颅底区(蝶窦底壁、破裂孔
和卵圆孔); 下界:第二颈椎椎体上缘; 侧界:包括翼突区、咽旁间隙,颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。
靶区设置—颈淋巴结CTV
淋巴结
需预防照射的颈部淋巴引流区 域 CTVnd
单颈淋巴结转移 同侧Ⅱ~Ⅴ区,对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区 双颈淋巴结转移
鼻咽癌靶区勾画修订版课件
前界:咽侧壁,避开悬雍垂 后界:椎体前缘,胸锁乳突肌
后缘 外界:翼内肌内缘,二腹肌内
缘,腮腺和胸锁乳突肌内 内界:椎旁肌肉的外缘
C1/C2椎间盘层面 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。
CTV1
前界:咽侧壁1/2 后界:椎体前缘,胸锁乳突肌
后缘 外界:翼内肌内缘,二腹肌
不用勾画CTV
垂体层面 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。
蝶窦1/2层面 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。
CTV1 前界:上颌窦后壁连线前5mm 后界:斜坡1/2 外界:翼腭窝,蝶窦侧壁
蝶窦底壁 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。
Ⅲ 舌骨体下缘 环状软骨下缘 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘
斜角肌外缘
Ⅳ 环状软骨 胸锁关节 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘
下缘
上2cm
斜角肌外缘
Ⅴ 舌骨体上缘 锁骨
胸锁乳突肌后缘 斜方肌前缘
颈阔肌
肩胛提肌
Ⅵ 甲状软骨下缘 胸骨切迹
RP 颅底
缘,颈总动脉 内缘
甲状软骨下缘层面 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。
CTV1
前界:胸锁乳突肌前缘 后界:斜方肌前缘 外界:胸锁乳突肌内缘,颈阔肌 内界:肩胛提肌外缘,斜角肌外
缘,颈总动脉 内缘
环状软骨层面 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。
作为高危CTV1, 双侧IV, Vb不给予照射
鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则
鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则十堰市人民医院肿瘤中心喻雄杰12IMRT 3IMRT 45前方, 腔,咽鼓管咽口咽隐窝咽鼓管圆枕鼻咽软腭腭扁桃体口咽会厌喉咽咽扁桃体垂体窝后床突蝶窦斜坡正常鼻咽腔横断位正常鼻咽腔冠状位矢状正中位包绕:腭帆提肌(后内方包绕:腭帆提肌(后内方)绕行:咽鼓管软骨�分别位于该筋膜的内侧、外侧及后外侧����茎突后间隙:位于茎突内后方与头长肌之间内后方与头长肌之间,脂肪分界颈动脉鞘:颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘内部结构:颈总动脉颈总动脉、内静脉内静脉、交感神经干咽后间隙:咽后间隙:咽后间隙: 咽后的正中前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结前颅窝中颅窝后颅窝翼腭窝翼突内外板蝶骨基底部颈动脉管(脑膜中动脉)圆孔和翼管海绵窦�构成:–为一对重要的硬脑膜窦;–位于蝶鞍和垂体的两侧;–窦内有许多结缔组织小梁,将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙;–窦中血流缓慢(增强强化明显)�周围解剖:–前:达眶上裂内侧部;–后:至颞骨岩部的尖端;–上:向内侧与鞍膈相移行,内上部与垂体相邻;–下:借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦相邻�窦内解剖:–外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过,–内有颈内动脉和其外侧的外展神经通过鼻咽影像解剖淋巴结淋巴结颈部淋巴结外科分区�Ⅰ区:颏下/颌下Ⅰa(颏下淋巴结):双侧二腹肌前腹之间Ⅰb(颌下淋巴结):二腹肌前后腹之间�Ⅱ区 :胸锁乳突肌深面,颅底至舌骨之间Ⅱa:颈内静脉后缘以前Ⅱb:颈内静脉后缘以后�Ⅲ:胸锁乳突肌深面,舌骨与环状软骨下缘之间�Ⅳ:胸锁乳突肌深面,环状软骨下缘以下�Ⅴ:副神经链组�Ⅵ:颈前淋巴结1:肩胛舌骨肌(omohyoid muscle)2: 胸锁乳突肌胸骨头(sternocleidomastoid muscle,sternal head)3:胸锁乳突肌锁骨头(sternocleidomastoidmuscle ,clavicular head)4:锁骨下静脉(subclavian vein)5:锁骨下动脉(subclavian artery)6:臂丛(brachial plexus)7:胸大肌(pectoralis majormuscle )8:锁骨(clavicle)9:斜角肌(trapezius muscle)10:锁骨上淋巴结(supraclavicularlymph nodes)淋巴结Ⅰ区AⅠⅡⅡⅥ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅳ区Ⅵ区Ⅳ区97.9% 46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%鼻咽癌淋巴结转移规律:循序性,由上而下逐渐减少,跳跃性转移少�最易受累:咽后及Ⅱ、Ⅲ区�容易受累:Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区�极少受累:Ⅰb区(3.0%~5%)�从未受累:Ⅰa及Ⅵ区(0%)颈部淋巴结转移的诊断标准�横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅰa及Ⅱa区为11mm) �中央坏死或环形强化�同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm �淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结;边缘不规则强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合)�咽后淋巴结横断面最小径>4mm, 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶根据根据ICRU50ICRU50ICRU50、、6262号报告号报告号报告定义定义定义GTV GTV GTV和和CTV �大体肿瘤体积(GTV):临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围,包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶(GTVnx/GTVnd)�临床靶体积(CTV):亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1—高危亚临床灶(GTV+1.0cm) CTV2—预防照射区CTV3—选择性预防照射区 � 计划靶体积(PTV)� 危及器官(OAR)* CTVCTV11:肉眼可见的肿瘤区域(肉眼可见的肿瘤区域(GTVnx GTVnx GTVnx)周围,通常存在一个从)周围,通常存在一个从近到远肿瘤细胞数由多(其数目接近于近到远肿瘤细胞数由多(其数目接近于GTVnx GTVnx GTVnx边缘的肿瘤细胞数边缘的肿瘤细胞数目)到少逐渐过渡的区域,在目)到少逐渐过渡的区域,在GTVnx GTVnx GTVnx外约外约外约1.0cm 1.0cm 1.0cm的范围肿瘤细胞数的范围肿瘤细胞数较多较多,因此,因此,因此 CTV CTV11应在应在GTV GTV GTV的基础上至少外扩的基础上至少外扩的基础上至少外扩1cm 1cm 1cm;;鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网,肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展,即使肿瘤局限于一侧壁,顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率局限于一侧壁,顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率,故整个,故整个鼻咽腔及粘膜下鼻咽腔及粘膜下5mm 5mm 5mm区域需包括在区域需包括在区域需包括在CTV CTV CTV11中;外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整** CTV2CTV2::涵盖涵盖CTV1CTV1CTV1,主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为,主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的确定相应的CTVCTV *** CTV CTV33:中国鼻咽癌中国鼻咽癌IMRT IMRT IMRT靶区勾画指引中未作阐述,临床中据靶区勾画指引中未作阐述,临床中据实际情况而定C TVTV33 TV22C TV放疗前准备�鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRI MRI MRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照�建议采用头颈肩热塑面膜固定�CT CT扫描扫描 扫描方式:平扫扫描方式:平扫扫描方式:平扫++增强 扫描范围:头顶至胸骨切迹下扫描范围:头顶至胸骨切迹下扫描范围:头顶至胸骨切迹下2cm 2cm 层厚、层距:治疗靶区层厚、层距:治疗靶区层厚、层距:治疗靶区≤≤3mm 3mm,靶区外,靶区外,靶区外≤≤5 mm �勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRI MRI MRI和和CT CT的的融合图像原发灶原发灶靶区范围靶区范围 前界:前界:鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 5mm 后界:后界:前1/31/3椎体和斜坡椎体和斜坡 上界:部分后组筛窦,颅底区(蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦,颅底区(蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔)和卵圆孔) 下界:第二颈椎椎体下缘,包括整个鼻咽腔侧界:包括翼突区、咽旁间隙,颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙,颅底层面包括卵圆 孔外侧缘孔外侧缘靶区设置靶区设置原则原则咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶,当咽后淋巴结转移时,转移淋巴结包含在时,转移淋巴结包含在GTVnx GTVnx GTVnx中;局部预防照射靶中;局部预防照射靶区(区(CTV CTV CTV)包含在按原发灶的)包含在按原发灶的)包含在按原发灶的CTV1CTV1CTV1、、CTV2CTV2中中靶区设置靶区设置原则原则Ⅰb 区照射的指征:� Ib Ib区有转移性淋巴结,或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结,或该区阳性淋巴结切除术后� Ⅱa 区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥≥3cm � 同侧全颈多个区域(同侧全颈多个区域(≥≥4个区域)有转移淋巴结�鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥≥后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等 靶区设置靶区设置原则原则颈部淋巴结淋巴结照射区域照射区域注意事项�除淋巴结术后或皮肤受侵犯者,与CTV CTV相应颈部处的相应颈部处的相应颈部处的PTV PTV PTV不不应超出皮肤,一般距皮肤下2-3mm �行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者,应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx,鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画�GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者,按化疗后实际退缩情况的影像勾画;包膜受侵者,按化疗后的影像勾画,同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域�CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区靶区设置靶区设置原则原则鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则视交叉层面一般不画一般不画CTVCTV垂体层面CTV2前界:筛窦后前界:筛窦后1/31/3后界:垂体前缘外界:筛窦外侧壁鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则蝶窦层面CTV2前界:后组筛窦后界:蝶窦后壁外界:蝶窦侧壁 骨质外缘骨质外缘鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则。
鼻咽癌靶区勾画
• 顶后壁:由蝶骨体、蝶 窦底、枕骨体和第1、 2颈椎构成;
• 底壁:由软腭背面构成。
正常鼻咽部骨窗
眶下裂 骨性咽鼓管
破裂孔
颈静脉孔 卵圆孔 棘孔 颈动脉管
舌下神经孔
斜坡
翼上颌 间隙
颅底结构
颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、斜坡、岩尖等位于鼻咽顶壁及 顶侧壁上方,并有破裂孔、卵圆孔等天然孔道相通。
舌下神经管 翼外肌 圆孔 筛窦
10.2 10.6 9.2 5.3
颈静脉孔 2.1
23.5 23.4 21.5 19 17.9 17.2 15.8 10.8 9.3
5.2 5.1
眼眶
眶下裂 3.7
颞下窝 2.9
颈椎
3.3
上颌窦 2.6
脑池
2.1
颞叶
1.8
脑膜
1.4
眶尖
1.1
眶上裂 0.6
Hale Waihona Puke 下咽0.5额窦
RTOG-0615
GTV70: 影像及临床检查可见的肿瘤 CTV56-59.4-P: GTV+周围高危区域 包括整个鼻咽、斜坡前1/2到2/3(斜坡 累及者则整个斜坡),颅底,翼窝,咽旁 间隙,蝶窦下部(T3T4者整个蝶窦), 鼻腔和上颌窦的后翼腭窝,高危者 (T3T4,鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁)包括 海绵窦。 CTV56-59.4-N:可能受累的淋巴引流区
前缘皮肤 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈动脉内缘、斜角肌
Level V
上 舌骨上缘 下 颈横血管 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌
Level VI
鼻咽癌的靶区勾画
• GTV-LN 影像/触诊
• CTV1
高危亚临床靶区
• CTV2
低危亚临床靶区
• CTV-LN 淋巴结预防靶区
• PTV
计划靶区
鼻咽精细解剖
• 鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm,前 后径2-3cm。
• 顶后壁:自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底,枕骨体及C1-2。 • 侧壁:腭帆张/提肌,圆枕,咽鼓管咽肌及软骨构成,咽隐窝。 • 前壁:鼻后孔/鼻中隔后缘 • 底壁:软腭背面。
展时密度逐渐减小,通常0.5-1cm。 头颈病理研究:多点活检对侧壁受侵18%。
鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网,易沿 黏膜下扩散,即使GTV仅位于一侧壁,对 侧壁仍有一定受侵几率。 头颈病理研究:腭帆张提肌-翼内肌-翼外 肌-咀嚼肌受侵逐渐递减。肌肉也可为天 然屏障
CTV靶区提示
• CTV1:整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/ 肿瘤极易侵犯的范围
• 咽后淋巴结
内侧组 C1-2,临近中线
外侧组 C1-3 咽壁外测临近A/V
常见咽后淋巴结转移部位
部位
例数
%
C2椎体
68
63
C2-3椎间盘
20
19
C3椎体
6
6
• 淋巴结阳性的判断 最短径≥1cm 伴坏死(不论大小) 多个融合 包膜侵犯
• 咽后淋巴结阳性的判断 任何内侧组 外侧组≥0.5cm 坏死
治疗评估 临床第一
• 正常组织的评估(生存质量与肿瘤妥协) • 多级高危器官的分级(不同情况的辨证观) • 高危器官与功能器官(安全第一、动态管理) • 医学知识的综合(多疾病状态的健康评估) • 物理设计的评估(治疗计划设计的目标) • 肿瘤靶区的目标(治疗方法/多手段的灵活) • DVH与剂量分布(去除DVH盲目性) • 评估效率与治疗方法(容积剂量的选择、留出
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
小靶区IMRT 3年结果
2008年总结
临床资料
n
Histology(WHO) I 1
II 3 90 279
III
319
n
KPS
70 3
80 41
n Staging(6th
AJCC) I IIa IIb III 1 1
IVa
IVb
61 166 74 20
结果
n n n
局部区域复发: 远 处 转 移:
16例(5% ) 26例(8%)
死亡27例(8.4%): 远处转移 16 局部失败 6 并发症 2 交通事故 1 其 他 2
N1
N0
.6 0 10 20 30 months 40 50 60
结
n
果
小靶区IMRT 治疗NPC随访30个月,三年疗效理想。 仅16例患者复发,无靶区外复发。 本组所有治疗失败均发生在放疗结束24月内。 鼻咽癌小靶区IMRT有效可行,需要大样本的前瞻性研究。
n
n
n
SJ Lin , IJROBP,2009
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
T4患者
n n
健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2
图1
图2
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画复旦
复旦大学附属肿瘤医院在鼻咽癌治疗方面的经验
复旦大学附属肿瘤医院在鼻咽癌治疗方面积累了丰富的经验 ,采用综合治疗手段,包括放疗、化疗、免疫治疗等,根据 患者的具体情况制定个性化的治疗方案,以提高治疗效果和 患者生存率。
该院在鼻咽癌的手术治疗方面也有着丰富的经验,能够熟练 开展各种复杂的鼻咽癌手术,为患者提供安全、有效的手术 治疗服务。
02
临床靶区(CTV1)
在GTVnx基础上,考虑肿瘤的淋巴扩散及跳跃性转移风险,上界至颅底、
下界至口咽上部、外侧至颈内动脉内侧缘、后界至斜坡。
03
计划靶区(PTV1)
考虑摆位误差和肿瘤的形态不规则性,在CTV1基础上外放一定的边界。
颈部靶区勾画
颈部淋巴结转移靶区(GTVnd)
01
根据影像学资料和临床检查,对可疑淋巴结进行标记。
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区 勾画复旦
目录
Contents
• 鼻咽癌概述 • 鼻咽及颈部靶区勾画 • 复旦经验分享 • 鼻咽癌治疗进展 • 总结
01 鼻咽癌概述
鼻咽癌的定义
鼻咽癌
发生在鼻咽部(位于鼻腔后部和 口腔顶部之间的区域)的恶性肿 瘤。
鼻咽癌分类
鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌等 。
鼻咽癌的病因和发病机制
遗传因素
家族遗传易感性。
环境因素
吸烟、饮酒、空气污染等。
EB病毒感染
EB病毒感染与鼻咽癌发病密切相关。
鼻咽癌的症状和诊断
症状
鼻塞、涕中带血、耳鸣、头痛等。
诊断
鼻咽镜检、活检、影像学检查(CT、MRI等)。
02 鼻咽及颈部靶区勾画
鼻咽癌放疗靶区勾画要点
鼻咽癌知识要点局部侵犯:前:鼻腔、翼腭窝、上颌窦,并可进一步侵犯眼眶;后:颈椎体、椎管;上:颅底结构,如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶下:口咽各壁;外:咽旁间隙、颞下窝,并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳;淋巴引流:最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结,基本遵循II区III区 IV区 Va区 Vb区(跳跃性转移少见);刻下淋巴结转移几乎为0,颌下淋巴结转移<4%。
咽后淋巴结转移时,同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。
MRI淋巴结转移标准:1、短径≥10mm(咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组);2、中央坏死、环状强化;3、淋巴结包膜受侵(特征包括:淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合);4、同一高危区域≥3个淋巴结,其中1个短径≥8mm(高危区定义:N0者,II 区;N+者,N+区下一区)。
靶区勾画:距离+结构≥109个肿瘤细胞,直径≥1cm,肉眼可见,为肿瘤密集区,GTV 66-70Gy;106个肿瘤细胞,显微镜可见,为高危区,CTV60-66Gy;150-54Gy。
<106个肿瘤细胞,难发现,为低危区,CTV2CTV1由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm(上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm),向后外扩0.2-0.3cm。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm;同侧口咽。
CTV2向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm,向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部:由CTV1(周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm)。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm;对侧口咽;双侧卵圆孔。
颈部:N+所在区域及其向下1-2个颈区。
Ib区预防照射指征:1、Ib区N+;2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺;3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。
斜坡:明显侵犯时,CTV1包括全髓质, CTV2包括全斜坡未侵犯时, CTV1包括椎前肌,CTV2包括髓质前广泛颅底受侵:CTV1包括整个颅底。