鼻咽癌治疗指南

鼻咽癌治疗指南

疾病简介

鼻咽癌有明显的流行病学特点。男性居多，约为女性的两倍。可发生于各年龄段，大多在30-50岁之间。

国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异，以广东省中部的肇庆、佛山、广州市和广西省东部的梧州为高发中心，向周围逐渐降低。

因鼻咽部位置隐蔽，早期症状复杂，故容易误诊和漏诊。同时鼻咽癌具有原发癌灶很小或不明显时，却已发生颈部淋巴结和颅神经转移的特点。

鼻咽癌采用放疗为主，手术及化疗为辅的方式进行治疗。

病因：

鼻咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明，以下因素与鼻咽癌的发生有密切关系。

遗传因素：

(1)家族聚集现象：许多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向。

(2)种族易感性：鼻咽癌主要见于黄种人，少见于白种人;发病率高的民族，移居他处(或侨居国外)，其后裔仍有较高的发病率。

(3)地域集中性：鼻咽癌主要发生于我国南方五省，即广东、广西、湖南、福建和江西，占当地头颈部恶性肿瘤的首位。东南亚国家也是高发区。

(4)易感基因：近年来，分子遗传学研究发现，鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号染色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基因的变异。

病毒感染：

1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株。电镜下可见疱疹型病毒颗粒。由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性，故命名为Epstein-Barr病毒，即EB病毒。

从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株，少数在电镜下可见病毒颗粒。免疫学和生物化学研究证实EB病毒与鼻咽癌关系密切。EB病毒抗体滴度的动态变化和监测，可

以作为临床诊断、估计预后和随访监控的指标。

除EB病毒外，其他病毒如冠状病毒等，也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程。

环境因素：

有报告显示移居国外的中国人，其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降。反之，生于东南亚的白种人，其患鼻咽癌的危险性却有所提高。提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用。

流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外，鱼干、广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。这些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐。人的胃液pH值在1~3时，亚硝酸或硝酸盐(需经细胞还原成亚硝酸盐)可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。这些物质有较强的致癌作用。

某些微量元素，如镍等在环境中含量超标，也有可能诱发鼻咽癌。

临床表现

原发癌症状：

1)涕血和鼻出血：

病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血(即后吸鼻时“痰”中带血)，重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而粘膜下型者则涕血少见。

2)耳部症状：

肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等、临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。

3)鼻部症状：

原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。

4)头痛：

是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。产生原因可以是：

①神经血管反射性痛;

②三叉神经第1支(眼支)的末梢在硬脑膜处受压迫或颅底骨质破坏;

③鼻部局部炎性感染;

4肿大的颈部淋巴结，既可能压迫颈内静脉导致回流障碍而产生钝性头痛，也可能侵蚀颈椎骨质或压迫神经根引起疼痛。

I、II期病例常见的初发症状大致如下：

I期病例初发症状依次为涕血(32.7%)，耳鸣(23.5%)，头痛(19.4%)，鼻塞(12.2%)，听力下降(10.2%)，无原发癌症状(2%)。

II期病例初发症状依次为颈部淋巴结肿大(40.1%)，头痛(13.2%)，涕血(13.2%)，耳鸣(12.5%)，鼻塞(9.2%)，听力下降(8.6%)，无原发症状(3.2%)。

(2)眼部症状：

鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊。

鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：视力障碍(可失明)，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。

鼻咽癌侵入眼眶的途径如下：

1)经颅内侵入眼眶：鼻咽癌经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦，之后向前由眶上裂到达眼眶。大多数病例经此途径侵入。

2)经颅外扩展至眼眶：

1肿瘤由鼻咽腔经翼管进入翼腭窝，再从眶尖至眶内，这是一条自然通道。但翼管十分狭小，肿瘤不易经此而到达翼腭窝。故临床上更常见的是肿瘤先破坏翼管基底部，然后再经眶尖达眶内;○2鼻咽顶后壁之肿瘤常向前侵入鼻腔，后经蝶腭孔进入翼腭窝，再由眶尖或眶下裂侵入眼眶内;○3肿瘤向前侵入鼻腔后份时，可容易地破坏筛窦纸样板，再进入眼眶。

(3)脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。

鼻咽癌侵犯脑神经的方式和途径如下：

1)位于咽隐窝附近的肿瘤，常向上经颈内动脉管或破裂孔到达颅中窝的岩蝶区。此处有颞骨岩尖、圆孔、卵圆孔、海绵窦区等结构，肿瘤如侵及此处，常引起动眼神经、滑车神经、三叉神经及外展神经受损的症状和体征。

2)鼻咽癌侵入颅中窝后再向前方浸润，经眶上裂入眼眶，引起眼部症状，如再向前浸润也可达颅前窝使嗅神经受累，但少见。