睡眠障碍

医生面对头痛、头昏、胃肠道不适、胸闷、乏力、高血压
等患者时，往往忽视对患者睡眠情况的了解。 患者不讲，医生也不问
别。 WHO调查显示医生对半数失眠患者未能识
识别率、正确诊断率、治疗率均低
睡眠的意义
通过机体内在的与地球自转周期相吻合的节律生物钟来调节和发生 人一生约1//3时间在睡眠，是不可缺少的生理过 程。 生长、发育、代谢调节作用
焦虑患者几乎都伴失眠，广泛性焦虑障碍常慢性
迁延。 易导致镇静药物、酒精的滥用与依赖。
失眠的病程类型
短暂一过性失眠：1周以内
适应性睡眠障碍，突发情境性紧张（新学校、考试、 新工作、住院等） 昼夜节律失调性睡眠障碍（时差、倒班）
短期失眠：1-3周
适应性睡眠障碍（失恋、离婚、工作压力等） 昼夜节律失调性睡眠障碍（时差、倒班）
特发性失眠
罕见，国内文献未见报道。 病因不明，可能与脑干网状结构、中缝核、 蓝斑等启动睡眠的结构处神经递质失衡有关。 起病于儿童早期，甚至是出生后即出现，持 续一生。 有些患者有家族史。难产、早产可能是危险 因素。 轻症者多心理功能正常，重症者易导致抑郁、 偏执样人格。 建立良好睡眠卫生习惯、放松疗法、谨慎使 用催眠药物可能有所帮助。
行为治疗
肌肉逐步放松训练，生物反馈帮助学会放松 待有睡意时才上床, 不要经常看钟；若无法入睡则离开 卧室，待有睡意后再上床。以免卧室和床成为失眠的条 件刺激物，而应让其成为良好睡眠的条件刺激物。 早醒患者可尝试提前起床，不要仍躺在床上。
药物治疗 首先要明确失眠的病因，针对病因治疗。 其次，了解失眠的具体情况：
胸部和腹部呼吸动度：区分中枢性与阻塞性 血氧饱和度：呼吸暂停病情的轻重 心电图：潜在的心脏疾病 体位体动、肢动、鼾声、阴茎海绵体容积等
正常成年人睡眠生理
正常睡眠周期分5个阶段，每个周期90-110分钟，每夜有46个周期。 非快速眼动睡眠（NREM）
I期睡眠（思睡期），占总睡眠时间约5%
睡眠障碍 Sleep Disorders
华中科技大学同济医学院附属同济医院
徐沙贝
十分常见的临床问题
2006年，亚太睡眠学会在北京、上海、广州、南京、成都、
杭州6城市进行的普通人群调查显示，睡眠障碍发生率高
达57％，其中半数以上的症状持续超过1年以上。 只有13%的人曾经与医生谈及过睡眠问题。 即使已感到日常功能受到明显影响，曾经因此而就诊的比 例也仅为21%。
处于半睡半醒之间 眼球活动缓慢 张力性肌电稍降低 易被唤醒
II期睡眠（浅睡期），占总睡眠时间约50%
大脑活动减慢 呼吸均匀 眼动基本停止
III/IV期睡眠（深睡期），占总睡眠时间约25%
对消除疲劳、恢复体力起重要作用 张力性肌电明显降低 很难唤醒
快速眼动睡眠（REM），占总睡眠时间约20%
慢性失眠：3周以上
约占失眠就诊患者的90%；10%-15%成年人患有慢性 失眠；老年人患病率40%，年发病率约5%。
通常有潜在疾病需要治疗（失眠仅仅只是一个表现）： 精神障碍、慢性疼痛、睡眠呼吸暂停、药物与物质滥 用、不宁腿；或是心理生理性失眠。
失眠的评估
睡眠状况的了解应作为常规内容。 患者和医生
异相睡眠（睡眠状态感知觉障碍）（DSM IV-TR 原发性失眠） 特发性失眠（DSM IV-TR 原发性失眠）
精神障碍所致失眠 占40%以上
不良睡眠卫生习惯（DSM IV-TR 原发性失眠） 儿童行为性失眠 药物或物质所致失眠 躯体状况所致失眠 待分类的非器质性失眠 待分类的生理性（器质性）失眠
适应性睡眠障碍
由于急性应激因素或环境改变（新学校、 考试、新工作、离婚、失业等）而导致的 暂时性失眠或睡眠过度。 每个人都可能遭遇过，无性别差异。 随着应激因素的减弱或解除，或适应能力 的增强，症状随之缓解。 通常短暂，1周至数月。 与心理生理性失眠的鉴别在于：前者有明 确的应激源。
大脑对白天的经验进行整合、固化记忆，恢复精力 呼吸加快、变浅、不规则 眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉放松、张力性肌电最低
睡眠生理
觉醒
睡 眠 时 相
正 常 人
睡眠小时数
REM睡眠
觉醒
睡 眠 时 相
失 眠 患 者
睡眠小时数
REM睡眠
睡眠障碍的定义
多种因素引起（生物、心理、药物、精神 活性物质、躯体疾病、神经系统疾病、精 神疾病等）； 睡眠发动与维持的异常；
促进脑功能发育


恢复体力与精力
增强免疫功能 促进生长，延缓衰老

保护中枢神经系统
学习整理信息、固化记忆（程序性、技巧性）
多导睡眠图（PSG）
脑电图：区分睡眠与觉醒、睡眠的各个分期 眼电图：区分REM与NREM 肌电图：辅助区分REM与NREM
鼻口气流：区分中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停
社会危害与经济损失

看病次数增加、急诊次数增加、住院时间增长 1995年研究估算每年直接医疗费用损失，美国：139亿美元；法 国：21亿美元 1994年美国一项研究估算每年总经济损失：925-1075亿美元
失眠的分类
适应性失眠（急性失眠）


心理生理性失眠（DSM IV-TR 原发性失眠）
失眠的危害
是许多躯体疾病的危险因素


冠心病 高血压 慢性疼痛 胃肠道疾病 糖尿病
工作效率下降、迟到次数与旷工时间增加 工作事故、车祸
1986年1月28日凌晨3AM左右，技术人员睡眠不足，仅睡2-3个小时后就 匆忙起床，犯下了致命的判断错误。“挑战者号”航天飞机升空不到70 秒钟就爆炸了。 1986年4月26日凌晨1点24分，切尔诺贝利核电站事故发生的直接原因是 由于夜班操作工人连续值班近13个小时，睡眠不足，极度疲劳，导致一 连串判断失误和操作失误而引起的。 2005年11月14日凌晨6时许，司机睡眠不足，疲劳驾驶，山西沁源货车 撞上晨练学生致21人死亡, 30人受伤。


DSM IV-TR
美国精神病学学会2000年发布 3大类
原发性睡眠障碍
睡眠异常
原发性失眠 原发性睡眠过度 发作性睡病 呼吸相关的睡眠障碍 昼夜节律失调性睡眠障碍 异态睡眠
其他精神障碍所致的睡眠障碍 其他睡眠障碍
躯体状况所致的睡眠障碍 物质诱发的睡眠障碍
心理生理性失眠
躯体紧张、激越难以平静。 焦虑、抑郁不严
重，负面情绪被压抑，只关注睡眠问题
与睡眠相关的条件性刺激物（如：床、卧 室）导致失眠，又称“条件性失眠、习得 性失眠”。越是努力想睡，越是激越、乱想、
不平静，越是难以入睡。相反，不努力想睡时
（如：看电视、阅读、在客厅沙发上、在旅馆、
非常规睡眠时间等）反而容易入睡。
精神障碍所致失眠
占失眠的40%以上 精神病所致失眠 心境障碍所致失眠
焦虑障碍所致失眠
惊恐障碍所致失眠
酒精中毒所致失眠
抑郁、焦虑障碍所致失眠
青中年起病相对多见，女性多见。 家族史是危险因素。 90%以上抑郁患者在某个时期会伴失眠。
失眠常是抑郁障碍的前驱或首发症状； 抗抑郁治疗后失眠常在抑郁缓解之前即可改善； 年长患者和抑郁程度严重者，失眠往往更重。
晚餐后不饮酒（睡前4小时）、咖啡或茶（睡前6小时）, 不吸烟 尽量避免白天小睡
非药物治疗
失眠的治疗
心理治疗 认知治疗：建立正确认知
不以8小时作为正常睡眠标准, 只要次日精神充沛即为正 常（错误认知：我必须睡足8小时，否则我身体就垮了） 不过分关注失眠不良后果而导致担心失眠而恐惧（错误认 知：只要我的睡眠有一点不好，我白天就没有精力做任何事）
每周至少3次，（持续至少1个月）
失眠的危害
患病率约30%，慢性失眠10%以上
经济快速发展 使愈来愈多的人睡眠不足而出现慢性睡眠剥夺。
常为精神障碍的前驱症状或首发症状之一，是许 多精神障碍的危险因素
抑郁障碍 焦虑障碍 物质滥用或依赖 自杀 躯体形式障碍
约40%伴有精神障碍
心理生理性失眠
多于20-30岁起病，女性多见。 占失眠的约15%。 父母过度关注睡眠或健康问题可能是危险 因素。 常慢性化，持续数年至数十年。 易导致药物、酒精、咖啡等滥用。
注意可能潜在的焦虑与抑郁。
异相睡眠
睡眠状态感知觉障碍（sleep state misperception），国内鲜见报道。 主观感觉失眠或睡眠过度，但是无客观证 据。多导睡眠图测试时，患者简称入睡困 难、半夜易醒，睡眠时间短；但是实际测 试结果与其主诉明显不符，其睡眠时间与 结构正常。 多起病于青中年，女性多见。 部分患者对于睡眠或躯体症状有疑病观念。 易导致焦虑、抑郁、药物滥用或依赖。 抗焦虑药物有效。
睡眠和觉醒节律紊乱；
睡眠时间绝对值的增加；
睡眠中出现异常行为。
睡眠障碍的分类
美国睡眠医学会，2005年：国际睡眠 障碍分类第二版（ICSD-2） 美国精神病学学会，2000年：DSM IV-TR
世界卫生组织，1992年：ICD-10
国际睡眠障碍分类第二版（ICSD-2）
美国睡眠医学会2005年发布 8大类 失眠（Insomnias）最常见的睡眠障碍 睡眠相关的呼吸障碍（ Sleep Related Breathing Disorders） 中枢性睡眠过度（Hypersomnias of Central Origin （Not Due to a Circadian Rhythm Sleep Disorder, Sleep Related Breathing Disorder or Other Cause of Disturbed Nocturnal Sleep）） 昼夜节律失调性睡眠障碍（Circadian Rhythm Sleep Disorders） 异态睡眠（ Parasomnias） 睡眠相关的运动障碍（Sleep Related Movement Disorders） 单独症候群, 正常变异和尚未定义的项目（Isolated Symptoms， Apparent Normal Variants，and Unresolved Issues） 其他睡眠障碍（Other Sleep Disorders）
不良睡眠卫生习惯
日常生活方式所致的睡眠障碍（失眠或睡眠 过度）
咖啡因、烟草、酒精的过度使用 睡前兴奋剧烈或烦心的活动、聚会、过度用脑
Baidu Nhomakorabea
嘈杂、过亮、不舒适的睡眠环境
就寝时间不固定
常伴有物质滥用或依赖，易导致心理生理性 失眠。 治疗：改变不良的生活方式，建立良好的睡 眠卫生习惯
失眠的治疗
非药物治疗（起效慢，需要坚持）
建立良好的睡眠卫生习惯, 纠正影响睡眠的行为
作息时间规律, 按时入睡，按时起床无论是否仍有睡意 隔音、遮光、温度适中、舒适、安全的睡眠环境
睡前不过饱或饥饿
临睡前不剧烈运动、不争吵激动 不卧床阅读或看电视
每日适度规律运动（可安排在下午，不要在睡前2小时内）
往往会轻视失眠带来的危害。
尤其是老年人，女性，鼾症、多种药物使用、 酒精滥用者。 个体差异：要达到白天工作能力所需要的睡 眠时间有个体差异。不能单看睡眠总时间， 还要看入睡时间﹑睡眠之中醒来时间或次数 ﹑以及睡眠效率等指标 。
主观体验易于夸大：入睡前的焦虑可导致第 二天患者夸大失眠的严重程度。
失眠的定义
难以入睡 就寝30分钟后仍不能入睡 难以维持睡眠 夜间醒转2次或2次以上，觉醒时间超过15%，多梦 早醒 总睡眠时间<6小时，在起床时间之前2小时即醒且无法再入睡 长期非恢复性睡眠（睡眠质量差） 同时，日间至少有以下一项损害：
乏力不适 注意力难以集中或记忆力下降 社会功能、职业能力或学习表现下降 情绪紊乱或易激惹 日间思睡 动力缺乏或精力不足 工作或驾驶时容易出错 失眠导致紧张、头痛或胃肠道症状 关注或担心睡眠问题