医疗美容主诊医师资格认定申请表
医师资格认定申请审核表(最终版本)
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。
表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，
应的医师资格类别。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、学习简历应从小学填起。
9、如填写内容较多，可另加附页。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
嘉兴医疗美容主诊医师资格证办理材料
嘉兴医疗美容主诊医师资格证办理材料对于嘉兴医疗美容主诊医师资格证办理材料的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
⼀、办理材料1、医疗美容主诊医师资格认定申请表纸质材料A4纸5份;2、《医师资格证书复印件;3、《医师执业证书复印件A4纸1份;4、《卫⽣专业技术资格证复印件A4纸1份;5、最⾼学历证书复印件A4纸1份;6、单位出具的本⼈从事以上所要求专业的⼯作经历证明原件A4纸1份;7、开展医疗美容项⽬相关例数证明原件A4纸1份;8、近三年来未发⽣医疗事故的证明原件A4纸1份;9、单位年度考核情况复印件A4纸1份;10、经过浙江省医学会组织的医疗美容专业培训或三级医疗机构医疗美容专业培训或进修考核合格(证明或证书)复印件A4纸1份;11、本⼈《⾝份证复印件A4纸1份;12、本⼈近期⼩⼆⼨免冠正⾯半⾝照⽚两张原件2张;⼆、办理条件1.具有执业医师资格，经医师执业注册机关注册。
2.具有从事相关临床学科⼯作经历。
3.经过浙江省医学会组织的医疗美容专业培训合格;或经过三级医疗机构医疗美容专业进修并考核合格;或在三级医疗机构美容科从事医疗美容临床⼯作1年以上。
4.近三年来未发⽣医疗事故。
5.经本⼈所在单位或所属卫⽣⾏政部门考核合格。
以上申报条件应同时具备。
三、办理信息办理机构：嘉兴市卫⽣局办理地点：嘉兴市⾏政审批服务中⼼卫⽣局窗⼝(嘉兴市⼴场路350号)8：30-12：00，下午14：00—17：00夏季：上午8：30-12：00，下午14：30-17：00咨询电话：0573-********办理时限：20⼯作⽇上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
美容主诊医师申请书范本
尊敬的医疗机构领导：您好！我是XX医院的一名执业医师，自从获得医师执业资格以来，我一直秉持着对患者负责、对医学负责的态度，认真履行着医生的职责。
我热爱美容医学，并且在美容外科、美容皮肤科和美容中医科等方面有着浓厚的兴趣和丰富的临床经验。
为了更好地服务于广大爱美人士，提高自己的专业水平，我希望能够成为本机构的美容主诊医师。
首先，我具备良好的职业道德和严谨的职业态度。
作为一名执业医师，我深知肩负着为患者提供安全、有效的美容服务的重任。
我会始终坚持以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，切实保障患者的合法权益。
同时，我会积极参加各类美容医学学术交流活动，不断更新知识，提高自己的业务水平，为患者提供更为专业、全面的美容服务。
其次，我具备丰富的临床经验和扎实的专业技能。
在美容外科、美容皮肤科和美容中医科等方面，我有着多年的临床实践经验，对各种美容手术和治疗方案有着深入的了解。
我能够熟练地运用各种美容手术技巧，为患者提供安全、可靠的美容服务。
同时，我也注重理论与实践相结合，不断学习国内外最新美容医学进展，提高自己的专业素养。
再次，我具备良好的沟通能力和团队协作精神。
作为美容主诊医师，需要与患者、同事和相关人员保持良好的沟通，确保美容服务的质量和安全。
我会积极倾听患者的需求和意见，耐心解答他们的疑问，提供合适的美容方案。
同时，我也会与同事保持密切的合作，共同提高美容医学的整体水平。
最后，我愿意接受机构的考核和监督，遵守机构的规章制度。
作为一名美容主诊医师，我深知自己的责任和义务，也会时刻保持警惕，防止美容医疗事故的发生。
我会认真执行机构的各项管理制度，确保美容服务的质量和安全。
综上所述，我恳请领导审批我为本机构的美容主诊医师。
我会继续努力，不断提高自己的专业水平，为患者提供更为优质、安全的美容服务。
感谢领导对我的信任和支持！此致敬礼！申请人：XX申请日期：XXXX年XX月XX日。
美容主诊医师申请表
附件1
医疗美容主诊医师资格认定申请表
申请人姓名：
医师资格类别：
医师执业范围：
申报专业：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医疗机构名称：
填表时间：年月日
江苏省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供申请医疗美容主诊医师资格认定使用。
2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚，填写不下可附页。
3、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申报专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科（含美容外科-眼科方向；美容外科-耳鼻喉科方向）、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科（含美容中医科-中西医结合方向）当中选定一个专业填写。
5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
7、执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
8、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
9、表格内容填写不下可另附页。
附件2
申请医疗美容主诊医师相关情况证明
兹有医生，于年月至年月，在我单位科从事（细化到二级诊疗科目）临床工作，无任何医疗事故，特此证明。
如有疑问，请与我单位人事管理部门联系，联系人：，职务：，联系电话：，传真电话：。
我单位保证以上内容真实准确。
若填报失实或违反规定，将承担全部责任。
单位负责人：
（公章）
2014年月日
附件3
医疗美容主诊医师资格认定材料
档案袋
江苏省卫生计生委监制
附件4
各市美容主诊医师申报情况汇总表
填报者：联系电话：。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》医疗美容主诊医师备案表姓名：性别：毕业院校及专业：职称：工作经历：执业医疗美容/整形机构名称：执业年限：备案项目：医疗美容主诊医师备案表是作为医疗美容主诊医师的一种备案资料，用于记录医疗美容主诊医师的个人基本信息和从事医疗美容工作的经验和资质。
作为医疗美容主诊医师，需要具备专业的医学知识和技能，熟悉各种美容项目的操作，能够根据不同的患者需求，在确保安全的前提下，提供高质量的医疗美容服务。
因此，在备案表中需要详细记录医师的个人信息、执业经历和所擅长的项目。
一、个人基本信息二、工作经历在备案表中，需要详细记录医疗美容主诊医师的工作经验。
包括从事医疗美容工作的时间、所在机构的名称和位置等。
这些信息旨在了解医师的实际经验和所在机构的专业水平，从而确保医师有足够的经验和能力从事医疗美容工作。
三、执业医疗美容/整形机构名称在备案表中，需要填写医疗美容主诊医师所执业的医疗美容或整形机构的名称。
这是为了确定医疗美容主诊医师的从业机构，以便监管部门进行监督和管理。
四、执业年限备案表中需要填写医疗美容主诊医师的执业年限。
这是为了衡量医师的从业经验和资历，以及对医疗美容工作的熟悉程度。
医疗美容主诊医师的执业年限越长，通常代表其在医疗美容领域具备更为丰富的经验和专业知识。
五、备案项目备案表中需要列举医疗美容主诊医师所擅长的项目。
这些项目可以包括各种美容手术、注射美容等。
医疗美容主诊医师需要在备案表中详细列出自己擅长的项目，以便患者根据自己的需求选择合适的医师。
六、其他信息医疗美容主诊医师备案表是医疗美容主诊医师的重要备案资料，用于记录医师的个人信息和医疗美容业务的经验和能力。
医师需要仔细填写备案表，并附上相关的证明材料，确保备案的真实性和合法性。
同时，备案表还是医疗机构对医师进行管理和监督的重要工具，能够确保医师的从业行为符合规范和要求。
《医疗美容主诊医师备案表》
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
美容主诊医师申请报告
尊敬的卫生计生行政部门领导：我谨以此报告申请成为美容主诊医师。
在此，我详细阐述我的个人背景、专业能力、工作经历以及对医疗美容行业的理解和热情，以期获得贵部门的认可和支持。
一、个人背景本人，性别：男/女，出生于____年____月，籍贯：____省____市。
自幼对医学充满兴趣，于____年考入____大学，攻读临床医学专业。
毕业后，我继续深造，于____年获得____大学硕士学位。
在多年的学习和工作中，我积累了丰富的医学知识和临床经验，特别是对美容医学领域产生了浓厚的兴趣。
二、专业能力1. 执业医师资格：本人已于____年通过国家执业医师资格考试，取得执业医师资格证书，并已在我省/市卫生计生行政部门完成注册。
2. 临床工作经历：自____年至今，我在____医院从事临床工作，期间积累了丰富的临床经验。
在美容医学领域，我先后参与了____、____等美容项目的临床实践，对美容外科、美容皮肤科、美容中医科等领域有了深入的了解。
3. 专业培训与进修：为了提高自己在美容医学领域的专业水平，我于____年参加了____美容医学培训班，系统地学习了美容医学的理论知识和技术操作。
此外，我还于____年赴____医院进行美容医学进修，进一步提高了自己的临床技能。
4. 学术成果：在临床工作中，我积极参与科研项目，曾参与____、____等科研项目的研究，并发表学术论文____篇。
三、工作经历1. 医院工作经历：自____年至今，我在____医院担任____职位，负责美容医学领域的临床诊疗工作。
在此期间，我严格遵守医疗规范，确保患者安全，得到了患者和同事的一致好评。
2. 社会服务：我积极参与社会公益活动，为贫困患者提供免费的美容医疗服务，为社会和谐发展贡献自己的力量。
四、对医疗美容行业的理解1. 医疗美容行业的发展前景：随着人们生活水平的提高，对美的追求越来越强烈，医疗美容行业在我国得到了迅速发展。
作为一名美容主诊医师，我将紧跟行业发展步伐，为患者提供专业、安全的美容医疗服务。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》
包括：
医疗美容主诊医师备案表
一、主诊及小结
（一）姓名：
（二）性别：
（三）年龄：
（六）居住地址：
（七）体检单位：
（八）诊断：
主诊医师对患者进行综合诊断，细分诊断，诊断模式，诊断结果及其相关处理建议并记录在案。
二、临床观察
（一）全身状况：
（二）基础数据：
血压：
心率：
体温：
（三）发病症状：
三、治疗方案
（一）病情评估：（二）治疗方案：（三）治疗结果：四、手术及临床检查（一）手术治疗：（二）临床检查：（三）检查结果：五、处方记录
（一）诊断：
（二）处方信息：（三）用药前后效果：六、护理指导
（一）护理目标：（二）护理措施：（三）护理效果：七、病情治疗跟进（一）病情发展趋势：（二）治疗方案：
（三）治疗效果：
八、总结
主诊医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，并针对不同情况进行护理指导，完善和优化病情。
医疗美容主诊医师备案表精选文档
医疗美容主诊医师备案表
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
执业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人Байду номын сангаас公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
皮肤美容主诊备案申请书
申请人：[姓名]性别：[男/女]出生年月：[年-月-日]身份证号：[身份证号码]联系电话：[手机号码]电子邮箱：[电子邮箱]所在医疗机构：[医疗机构名称]科室：[科室名称]职务：[专业技术职务]一、备案申请理由本人长期从事皮肤美容专业工作，具备扎实的理论基础和丰富的临床实践经验。
为更好地服务于患者，提高医疗美容服务的质量，现申请进行皮肤美容主诊备案。
二、备案条件1. 执业医师资格：本人持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业类别为临床，执业范围为皮肤科。
2. 专业背景：本人毕业于[毕业学校名称]，专业为皮肤病学，本科学历。
3. 工作经历：自[工作起始年月]起，在[医疗机构名称]从事皮肤科工作，累计从事皮肤科临床工作[工作年限]年。
4. 培训经历：本人参加了[培训名称]培训班，并取得结业证书。
此外，还参加了[进修医院名称]的进修学习，进修期间主修皮肤美容专业。
5. 学术成果：在皮肤美容领域，本人发表了多篇学术论文，并参与了多项科研项目。
6. 获奖情况：曾获得[奖项名称]等奖励。
7. 医疗事故：近三年来，本人未发生医疗事故。
8. 单位推荐：[所在医疗机构名称]同意推荐本人进行皮肤美容主诊备案。
三、备案项目1. 开展项目：皮肤美容主诊医师备案，具体项目包括：激光美容、注射美容、化学剥脱、光动力治疗等。
2. 设备设施：所在医疗机构具备开展皮肤美容项目所需的设备设施，如激光治疗仪、注射针具、皮肤美容床等。
3. 技术人员：所在医疗机构拥有一支技术精湛的皮肤美容专业团队，能够为患者提供优质的医疗服务。
四、承诺本人承诺所提供的信息真实、准确，并保证在从事皮肤美容主诊医师工作期间，严格遵守国家法律法规、行业规范和医疗机构规章制度，确保医疗安全，为患者提供高质量的医疗服务。
特此申请，请予批准。
申请人签名：[申请人签名]申请日期：[年-月-日]。
医疗美容主诊医师执业备案表
年月日
3.卫生计生行政部门意见
经审核，提交的医疗美容主诊医师执业备案登记材料符合有关规定，现予以备案，并按照规定在《医师执业证书》“备注”页登记专业。
经办人签名：
盖章
年月日
附件2
广西壮族自治区医疗美容主诊医师执业备案表
1.拟备案医疗美容主诊民 族
出生日期
身份证号
学历及所学专业
住址及邮编
医师执业证编号
联系电话
执业注册专业
健康状况
个
人
工
作
经
历
时间
单位
从事专业
技术职称
证明人
申请人意见
及签名
本人对填写的上述内容真实性负责，并已明确与执业机构的聘用关系及所应承担的法律义务，现申请办理医疗美容主诊医师执业备案登记。
签名：
年 月 日
2.医疗机构基本信息及意见
医疗机构名称
单位电话
地址
邮政编码
医疗机构医疗美容二级诊疗科目
医疗机构意见
经按照《医疗美容服务管理办法》等有关规定审核，医师具备专业医疗美容主诊医师资格条件，现申请办理医疗美容主诊医师执业备案登记，并按要求提交相应材料。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
《医疗美容主诊医师备案表》(范本)
WORD 格式可以任意编辑
专业资料整理分享 医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名张三身份证号44060219821023****
执业级别执业医师执业类别临床执业范围外科
执业机构名称佛山市南海区第十二人民医院机构登记号
P DY00177X4406051 2***** 机构地址广东省佛山市南海区佛平路XX 号联系电话8632****
医疗机构经核√医疗美容科：
准的医疗美容
诊疗科目(勾选) √美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行
评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美
容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
执业机构
意见(勾选)
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据 实勾选。
医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。
学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。
医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。
道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。
其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。
审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。
请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。
医疗美容主诊医师核定结果--电子表单
附件2
医疗美容主诊医师核定结果
注：需提供的有关材料（复印件均需加盖公章）：1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2.身份证原件及复印件1份； 3.《医师执业证书》原件； 4.执业证书或者系统不能体现医疗美容学科工作经历的，需要提供工作证明；5.经过医疗美容服务的二级以上医院或美容专科医院相应医疗美容专业培训（进修）1年以上并考核合格，或已在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作１年以上的材料；6.个人执业经历栏要与实际相符，如不够用，可自行另附页。
湖南美容主诊核定
主执业机构意见
我单位已对该医师上述相关信息进行核实，同意核定其为专业美容主诊医师；如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。（核定专业应为美容外科专业、美容牙科专业、美容皮肤科专业或美容中医科专业）
医疗机构负责人签字： 日期：
医疗机构公章:
卫生计生
行政部门
备案意见
请到负责医师执业注册的卫生计生行政部门办理登记备注手续。
□是□否
2.在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容临床技术服务工作1年以上。（工作单位应为整形外科医院/门诊部、设有相关临床科室的美容类专科医疗机构或设有医疗美容科的医院；核准为美容牙科专业的，工作单位还可为口腔类专科医疗机构）
□是□否
申请医师意见
本人承诺对以上内容真实性负责，如有虚假，愿承担相应法律责任。
附件
湖南省医疗美容主诊医师专业核定表
医师姓名
身份证号
性 别
手机号码
医师资格证
资格类别
证书编号
医师执业证
执业类别
执业范围
执业地点
主执业机构
签发日期
证书编号
一、相关临床学科工作经历情况
具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历
□是□否
具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历
□是□否
说明：相关时间均从获得执业医师资格且经执业医师注册机关注册后算起。
具有3年以上从事中医专业临床工作经历
□是□否具有3年以上从事来自肤病专业临床工作经历□是□否
工作经验
（仅填上述相关）
起止年月
执业单位
所在科室
从业专业
二、相应医疗美容专业培训、进修或从事医疗美容临床工作经验情况
医疗机构美容主诊医师申请书范文
医疗机构美容主诊医师申请书范文
尊敬的该医疗机构领导：
您好！本人XXX,医学本科毕业于某某医学院校,硕士学位获得者。
现已取得某某省医师资格证书、某某省医师主诊医师资格证书,并于某某年通过了某某省卫生厅的主诊医师资格认证。
本人在医学美容领域有三年以上的临床工作经验。
曾在某知名医疗美容机构担任主诊医师,接诊并治疗过大量的医学美容病例,并在其中积累了丰富的经验和技巧。
感谢贵机构给予我这次申请的机会。
我自认为拥有精湛的医学技能、较高的职业素养和出色的沟通表达能力。
并且我更加注重医学伦理,崇尚以患者为中心的医疗模式。
希望贵机构给予我这个机会,让我成为贵机构医学美容科的一名优秀主诊医师。
本人从一名医生入行至今已经积累了多年的经验,有信心和能力为贵机构的医学美容事业做出积极的贡献。
谢谢！。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗美容主诊医师资格认定申请表
申请人姓名：
申报科目及类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
所在医疗机构级别：
申报日期：
安徽省卫生计生委监制
填表说明
1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2.执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3.根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填
报相应医疗美容科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类；口腔颌面外科专业可填报美容外科口腔颌面外科专业项目。
4.填写所在医疗机构级别，主要按照核发《医疗机构执业许
可证》的卫生行政机关核定或评审的级别填写，并对应申报美容外科项目风险级别。
5.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
6.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
7.本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规
格双面打印及装订。
8.此表一式三份，审批后一份由审批机构存档；一份由申请
人所在医疗机构医务或人事部门存档；一份存入申请人医师定期考核资料档案。
姓 名 性别 民族
近期二寸 免冠正面 半身照片
出生年月 学历
职称
毕业学校 专业 执业类别
执业范围
医师资格证书编码 医师执业证书编码
从事专业年限 所在科室
身份证号码
申报科目
及类别（级别）
科目 项目类别（级别）（请在□中“√”） 美容外科
□ 一级 □二级 □三级 □四级
□眼耳鼻喉科 □口腔颌面外科 美容牙科
□
美容皮肤科 □ 美容中医科
□
工作单位
手机号码
通讯地址
工作经历
时 间 单 位
技术职务 证明人
医疗美容专业培训或进修情况
时间专业培训机构或进修单位考核结果
申请人承诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。
若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
签字：
年月日
单位审核意见
（盖章）
年月日核发《医疗机
构执业许可
证》的卫生行
政部门审核意
见（盖章）
年月日市级卫生行政
部门意见
（盖章）
年月日安徽省医疗美
容主诊医师资
格认定机构
审批意见
（盖章）
年月日。