某非公立医院门诊病历质量分析及对策

某非公立医院门诊病历质量分析及对策

发表时间：2017-10-31T14:17:05.063Z 来源：《医药前沿》2017年10月第29期作者：戴学斌

[导读] 门诊病历是记录患者门诊就诊情况的重要医疗文书，具有时效性、科学性、法律性。

（南京鼓楼医院集团仪征医院江苏南京 211900）

【摘要】目的：通过某非公立医院门诊病历质量检查，了解存在问题并采取对策，提高门诊病历质量。方法：随机抽取2012年7

月-2016年12月门诊病历，按门诊病历质量评定标准检查分析。结果：门诊病历合格率98.52%，急诊科合格率最低，不合格病历最常见的缺陷为一般项目填写不全。结论：医疗质量是非公立医院生命线，门诊病历质量是医院医疗质量重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出缺陷，分析原因，制定措施，持续改进提高门诊病历质量。

【关键词】非公立医院；门诊病历；质量；对策

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0381-03

门诊病历是记录患者门诊就诊情况的重要医疗文书，具有时效性、科学性、法律性，门诊病历质量反映了医院医疗质量一方面[1]。质量、技术、服务是医院核心竞争力，在医疗市场激烈竞争中，医疗质量就是非公立医院的生命线。鉴于上述原因，非公立医院更应重视门诊病历质量管理。为进一步提高管理水平，我院对2012年7月-2016年12月抽查的门诊病历质量进行分析并提出对策。

1.资料来源及方法

1.1 资料来源

2012年7月-2016年12月随机抽查11个科室门诊病历9213份。

1.2 检查方法

门诊部每月不定期组织门诊质量控制小组成员在门急诊大厅及住院病区随机抽查。根据《病历书写规范》门诊病历质量评定标准[2]进行评定。

2.结果

总体情况9213份门诊病历中合格病历9077份，不合格病历136份，总体合格率98.52%。科室合格率最高的有感染科、中医科、皮肤科。急诊科合格率最低，耳鼻喉科、儿科合格率均偏低，见表1；主要缺陷为一般项目缺陷和不写病历，见表2。

3.讨论

3.1 原因分析

3.1.1机制不同医疗质量是非公立医院在医疗市场竞争中的立身之本，我院一直重视门诊医疗质量，在门诊病历质量上常抓不懈，经文献检索对比门诊病历合格率总体比其他公立医院高。但也存在管理机制等问题，例如，我院急诊承担本地区120院前急救任务，遇有急诊医师出诊，急诊班由病房医师顶班，极易导致急诊病历缺陷，这是急诊科病历合格率最低的主要原因。以上有别于公立医院。

3.1.2人员不足非公立医院门急诊医生人员严重不足，与发达国家相比，我国平均每千人拥有医生约1.7人，而美国约2.6人。此外，分级诊疗、双向转诊等医疗改革制度尚未完全落实，导致门急诊医生的工作量及强度大，医生在写门诊病历时不得不追求速度，力求简单，甚至对有些病情简单、开单取药的患者不写门诊病历[3]。我院由于急诊科、儿科医生奇缺，门急诊患者较多，由表2看出这两科门诊病历不合格率较高。而感染科、中医科、皮肤科门诊患者相对较少，医生能从容诊治，因此门诊病历合格率最高。这些充分说明了门诊医师不足，劳动强度大容易造成门诊病历书写缺陷。

3.1.3思想松懈部分医师对门诊病历书写思想上不够重视，缺乏应有的责任感和法律意识，不按规范书写病历。例如出生年月写成年龄；对慢性病复诊及会诊病人不写主诉和现病史，习惯用“病史同前”来概述；一些专科性强的科室只关注本科病情不详细询问既往史、家族

史，不做体格检查等。

3.1.4缺乏经验非公立医院医师流动性强，断层形象严重，上门急诊班的医师过于年轻，缺乏相关培训和经验，对门急诊诊疗常规不熟悉，诊治过程不规范，影响到门诊病历内涵质量。

3.1.5管理不严少数科主任未充分发挥科室质量管理第一责任人的作用，对本科各级医师管理不严，医院定期召开的质量会议精神得不到很好传达、贯彻落实，质量控制效果层层衰减，导致有些病历缺陷成为痼疾。如不写病历的现象时有发生。

3.1.6监控困难门诊病历由患者保存，部分患者就诊过程不是一次完成，需要根据检查结果回报进行处理，往往会有几位经治医师，容易形成病历记录不完整的缺陷，在门诊病历质量检查中造成监管困难[4]。

3.2 对策

3.2.1建立门诊病历质量控制网络，完善奖惩制度。由分管门诊副院长负责，网络成员包括门诊部主任、院病案质量控制专家组成员、各临床科室主任副主任、副高职称以上临床医师。门诊部每月抽调质控网络成员不定期组织抽查门诊病历，查出问题当场反馈整改。对不合格病历每份扣责任医师100元。科室季度门诊病历合格率低于95%的，每下降1个百分点扣科室绩效考核分0.5分，与科主任及科室绩效考核工资挂钩，每季度兑现。门诊部每季度对门诊病历抽查情况进行统计分析并在院质量例会通报点评。科主任及时传达院质量会议精神，在平时工作中督促本科室各级医师重视和加强门诊病历质量，严格按规范诊治并书写好门诊病历[5]。

3.2.2理顺急诊管理机制，我院为防范医疗风险抽调医师成立院前急救班，专职医师负责24小时院前急救工作，改变了原来急诊医师兼120急救医师的管理模式，从管理机制上降低了急诊病历书写不规范的可能性。

3.2.3重视年轻医师培训，对新入职医生和实习、进修医生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试。将门诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医师人手一册，医生可随时学习，并纳入“三基三严”考试中。加强法律法规知识培训，结合医院发生的医疗纠纷典型案例进行剖析，增强医生法律意识、风险意识、自我保护意识，从思想上行动上高度重视门诊病历书写质量。

3.2.4结合分级诊疗改革增加专家专科门诊医师出诊人次，做到专家专科门诊全天覆盖。积极推进分时段预约诊疗，减轻门诊医生单位时间劳动强度，让医生有足够时间用于诊疗及规范书写门诊病历。

3.2.5加强医院信息化建设，积极推行门诊电子病历，使门诊病历书写规范化，也便于分级诊疗实施后患者诊疗信息在医联体上下级医院间能互联、互通、互认。医院能实时监测门诊病历，更有利于提高门诊病历书写质量。

【参考文献】

[1]候瑞田.张爱玲.杨建鲁.基层医院门诊病历质量问题分析和对策[J].黑龙江医学，2013.37（1）：51.

[2]季国忠.杨莉.病历书写规范[M].第二版.南京：东南大学出版社，2015：117.

[3]周晓琴.龙雅玲.霍胜军.门诊病历的常见缺陷及对策[J].中国病案，2012.13（9）：7.

[4]黄翔.门诊病历质量调查分析及持续改进[J].中国卫生产业，2016.20：175.

[5]吴韫宏，曾志羽，唐卫中等.某院电子病历管理存在的问题与对策[J].中国病案，2014，（4）：12-13，14.