第一讲神经症的鉴别诊断

第一讲神经症的鉴别诊断
求职过程不顺利，考虑到和自己只是个大专学历有关。 开始参加本科自学考试。学习遇到困难时，不免想起 现在的被动局面都是因为当初父母不能克服困难，做出一些牺 牲，让自己复读。同时也认为与自己当时没有坚持要复读有 关，特别想到和自己情况差不多的姨家表妹复读后考取了一所 理想的大学本科，更加伤心后悔。一天夜间又听到自己房间里 现声音，怀疑老鼠作怪，紧张得一夜没睡好。次日，检查并无 自己房间有老鼠的证据，但还是不放心，认为院里和马路上都 会有老鼠的踪迹。碰到垃圾箱要远远地绕开走。从外面回家要 反复洗手，虽然知道没有必要，但就是不能控制，否则就很难 受。
仅人际交往受轻微妨碍，评分１；工作学习或人际交往效 率下降，须减轻工作或部分工作，评分２；完全不能工作学 习，不得不休病假或退学，评分３。
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评定结果分析
总分为３，还不够诊断神经症 总分为４－５为可疑，需进一步观察确诊 总分不小于６ （非大于6），神经症的诊断可以成立 注意：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考 虑近三个月的情况，评定时间太短是不可靠的。
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没想到对方不同意，困惑之余，想到也可能对方考 虑到经济问题，想傍个大款，但这似乎又与对方每 天都来电话的热情态度相矛盾。况且自己非常喜欢她， 每天晚上通完电话后都久久不能入睡，次日上班没有精 神。这种矛盾心情持续半年多了。我这个单位纪律很 严，或也没有机会去看她，她刚到这家公司工作统管财 务，一天也不能离开。俩人沟通只见声，不见人，很多 问题说不清楚，就怕哪一天她提出分手。原来我还有 “雄心壮志”想自学考试，想出人头地。这几个月来感到 什么事都没有劲头，连喜爱的足球比赛也不想看了，整 天呆在宿舍里发呆，想发脾气也没有可发，胸前像压了 一块大石头沉沉的，很难受，两条腿发软，觉得自己的 心呆在半空，一动就出虚汗，我年纪轻轻的，这是得的 什么病？
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共性六：一般自知力完整，有求治要求
重性精神病在疾病发作期一般均有不同程度的自 知力损害。
而神经症在疾病发作期均保持较好的自知力， 现实检验能力通常不受损害，不仅能识别他们的精 神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病 态，常对病态体验有痛苦感，有摆脱疾病的求治欲 望。
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ＣＣＭＤ－Ⅲ神经症总的诊断标准如下：
（中国精神疾病分类与诊断标准） １、症状标准：至少有下列１项：①恐惧；②强迫症状； ③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化障碍； ⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。 ２、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，
促使其主动求医。 ３、病程标准：符合症状标准至少３个月，惊恐障碍另有
一天上午在把重要文件放进保险柜锁好后发现 抽屉里还拉下一份文件，病人十分恐慌。当她把这 份文件锁进保险柜后，感到不放心，怕没有锁好， 便打开重新再锁。就这样，她陷入了开了又锁，锁 了又开的强迫动作之中，从此，病人一上班就纠缠于 保险柜是否锁好了的强迫观念和反复锁柜的强迫动作 之中。 第一阶段是常形，第二阶段是变形。
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五、神经症与人格障碍的鉴别
1、弄清每一位神经症患者的人格是重要的，这对 治疗和推断预后都有必要。神经症与人格障碍不是非 此即彼的问题，可多轴诊断。 2、很多神经症病人有人格障碍（40%），神经症病 人比其他器质性疾病病人更容易出现人格障碍。 3、在不同的时期，同一病人完全可能处于不同的状 态（神经症状态和精神病状态）。
第一讲神经症的鉴别诊 断
2020/12/5
第一讲神经症的鉴别诊断
l 心理正常： ◆ 心理健康： ◆ 心理不健康：心理问题 严重心理问题 可疑神经症；
l 心理异常：确诊的神经症 人格障碍 各类精神病
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一、神经症与精神病的总体区分
1、轻重程度区分（相对标准） 神经症又称轻性精神障碍，精神分裂症等又称重 性精神疾病。 衡量轻重从三个方面： A、症状自知力； B、对客观现实歪曲程度； C、社会功能受损害的程度。
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l 精神病性只限于下述症状的描述： 1、幻觉； 2、妄想； 3、显著的兴奋和活动过多； 4、并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久
的社会性退缩； 5、显著的精神运动性迟滞
(思维发动的迟滞和思流的缓慢;伴有注意力和记忆 力的下降；在行为上表现为运动迟缓) ； 6、紧张症性行为（如木僵、腊样屈曲）。
症”。 神经症的症状产生必须是 “功能性的”。此处
功 能性是指目前科学技术水平还未能肯定的病理性改变。
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共性四、社会功能相对完好
相对重性精神病，多数患者社会功能是完好的。 和正常人或与病人病前相比，其社会功能只能是 相对完好，其工作、学习效率和适应能力均有不 同程度的减退。 社会功能相对完好是从神经症这一群体水平来考 虑，并不排除某些神经症患者可能有严重的社会 功能障碍。
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四、神经症与器质性疾病的鉴别
对每一位可疑神经症病人都必须进行常规的身 体和神经系统检查。
身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断 的充分根据；
反之，如果神经症症状典型和持久，即使病人 确有内科疾病，神经症的诊断依然可以成立。在某 些情况下，必须下两个诊断，即内科疾病和神经症。
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作为一组人为合并起来的病症单元，神经症的各 亚型有着各自不同的病因、发病机制、临床表现 、治疗反应及病程与预后。但神经症仍有不少共 同之处而使其有别于其他类别的精神障碍。
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共性一：起病常与心理社会因素有关
许多研究表明，神经症患者在病前较他人遭受 更多的应激性生活事件，主要以人际关系、婚姻 与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。
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4、典型的神经症持续多年后出规的精神病状态照 例是不典型的。反之，如果病人表现为典型的精神 分裂症，既往的临床相照例不是典型的神经症，病 人过去的障碍与其说是持久而烦恼的心理冲突，不 如说主要是社会适应不良的行为模式，尤其是人际 关系上的异常行为。 5、神经症病人后来出现非器质性精神病状态，几 乎都有人格障碍。
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二、神经症的总体特点
神经症旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑 郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱的精神障碍。 本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性 特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素 的影响；症状没有可以证实的器质性病变为基础，与 病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦 和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求； 病程大多持续迁延。
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2、神经症的临床评定方法 （通科或非专业医生的简单评定方法）
（１）病程： 不到３个月为短程，评分１；３个月到１年为中程，评分
２；１年以上为长程，评分３。 （２）精神痛苦的程度：
轻度可以主动摆脱，评分１；中度自己摆脱不了，需借别 人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分２；重度者几乎完全 无法摆脱，即便别人安慰开导或陪他娱乐或易地休息也无济 于事，评分３。 （３）社会功能：
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晚上看书时，更时时刻刻地注意有无老鼠活动的 声音，失眠、头晕、心慌、学习效率很差，心烦， 总想发脾气，对父母的态度不好。
l 思考：从那些方面可以诊断神经症？ 害怕老鼠是常形还是变形？
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例2 某男，25岁，未婚，某单位（要求保密）的 轿车司机。
高中毕业后于7年前到本单位工作，3个月前领导发 现驾车时打瞌睡，自己说无法克制。暂停工作，去某医 院神经科检查，认为没有病，同事们反映他消沉、闷闷 不乐已经有好长时间了。
自述：有一女友，是中学同学，现在家乡附近的一 个大城市里的一家公司做会计。女友的长相，工作性格 都很好，自己非常满意。但其家庭负担较重，母亲务病去 世，欠下一些债务。考虑到调到对方所在的城市工作可 以对她多一些照顾，为此，在她父亲去世后，向她提出 “订亲”的要求，以便有理由向领导提出调动。
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共性五：一般没有明显或持续的精神病性症状
神经症患者罕见精神病性症状。尽管极少数病人 可能出现牵连观念、幻听等症状，多持续时间短暂， 绝非主要临床相。
个别强迫症患者的强迫行为可能显得非常古怪， 但患者能就此做出心理学上的合理解释，通常是为了 缓解焦虑，
临床上可见到某些疑病症患者的疑病观念可能达 到妄想的程度。
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六、区分不同类型的神经症
1、神经衰弱
A 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳； B 情绪症状（烦恼、易激惹、心情紧张） C 心理生理障碍 （睡眠障碍、头部不适、
内脏功能障碍）
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A 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳
（1）精神易兴奋与躁狂的区别 精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多且杂乱，
规定。 ４、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成 瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏 执性精神障碍、心境障碍等
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三、神经症与不健康心理的鉴别
1、心理冲突的性质：心理冲突有常形和变形之分。 什么是心理冲突的常形？一是与现实处境直接
相联系，涉及大家公认的重要生活事件；二是有明 显的道德性质。
、记忆差或内脏功能障碍——疑病表现），也容易发
生变形。
归纳：情有可缘属于常形；
难以理解属于变形，情有可缘但表现得难以理
解也属变形。
第一讲神经症的鉴别诊断
病人，女性，３０多岁，某机关党委办公室秘书。 中央发出反腐败号召，病人陷入了心理冲突：她知 道上司党委书记有不正之风，想检举又怕检举反遭 报复，十分痛苦。约半月之久，眠食不安，工作无心。
一方面可能遭受应激事件多的个体易患神经 症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点 易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或 者是其个性特征易于损害人际交往过程，从而导 致生活中产生更多的冲突与应激。