病人自带药品输液注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名：性别：年龄：籍贯：

住址：联系电话：

诊断：

药品来源：

药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日

因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日

住院患者自带药品管理规定

目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。

1、原则上不得使用患者自带药品。因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。

3、无药品购买发票证明书和药品说明书者，所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。

4、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

自带药品使用知情同意书

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：

1、门诊患者请挂号后，到相关科室重新下医嘱并开具我院治疗单，患方必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》，并作出书面保证。

2、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3、治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离开/院。

4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。

5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者。②拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。③所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

患者姓名：性别：年龄：ID号：诊断：

患方意见：

患方签名：

医师签名：

日期：

年月日

护理人员奖罚条例

一、奖励细则：

（一）护士在遇到重大事件时，挺身而出，机智勇敢，为医院挽回或避免重大损失的，给予院内通报表扬，视情节一次性奖励200-500元。

（二）坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受患者赞扬，家属、周围同志及领导好评，在患者满意度调查中获得优秀者（当月受4人以上表扬者），给予院内通报表扬。一次奖励50元。

（三）及时发现问题，堵塞漏洞，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。一次奖励100 —500元。

（四）护士在工作中，遇到患者或家属无理刁难，致使身心受到伤害，为顾全大局，忍受委屈，并能及时采取应变措施使事端得到妥善处理者，给予院内通报表扬。并一次奖励100-500元。

（五）敢于同违纪、违法行为作斗争，在维护正常工作秩序中事迹突出者，给予院内通报表扬，授予年度考核优秀等次，并一次性奖励100-200元。

（六）在护理各项竞赛中获奖者一次性奖励100—500元。

（七）为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。一次奖励300-500元

（八）认真带教，护生普遍反映好，并评选为最佳带教老师者每人奖励100元。

（九）每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、着书、成绩显着者。一次奖励100-500元。

（十）上级卫生主管部门质量检查获优秀的科室奖 200-500 元；接受病人表扬信、锦旗、镜匾、电台点名表扬的护理人员每人每次奖 50-100 元，科室200-500元。

二、惩罚细则：

（一）规章制度:

1、上班迟到、早退10分钟内批评教育，10-30分钟一次罚款20元，迟到30-50分钟一次罚款50元. 迟到50分钟以上一次罚款100元。

2、上班期间私自外出、会客一次罚款10元。