第四节 疾病诊断-纵隔病变、胸膜病变、胸部外伤
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膈肌病变胸部外伤的诊治
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a: 横断面CT肺窗示左肺较淡薄的不规则片状密度增高影，边 缘模糊不清； b: 纵隔窗可见肋骨骨折，且断端明显错位
肺挫裂伤和肺血肿
肺挫裂伤
左主支气管断裂气胸皮下气肿
CT左气胸左主支气管断裂
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膈肌病变
膈肌位于胸腹腔之间，为一圆拱形的肌肉纤维膜 三大裂孔 主动脉裂孔 腔静脉裂孔 食管裂孔 四个膈孔 两个前下称肋胸骨间隙（Morgagni氏孔) 两个在后外称胸腹裂孔(Bochdalek氏孔) 疏松的结缔组织构成 为横膈的较薄弱部位 是膈疝的好发部位
左下肺挫伤
肺挫伤
胸部纵隔疾病鉴别诊断(四)
胸部纵隔疾病鉴别诊断（四）肺炎性假瘤概述肺炎性假瘤占肺部肿瘤的0.7% 。
在对炎性假瘤的认识过程中，因其主要细胞成分的不同而冠以不同名词，如浆细胞肉芽肿、纤维瘤、纤维组织细胞瘤、纤维黄瘤、黄瘤、肥大细胞肉芽肿及硬化性血管瘤等。
病理病理表现多样性是其最大特点，大体见瘤体质硬、黄白色、可有假包膜。
镜下见瘤体含成熟的浆细胞、淋巴细胞、大单核细胞及大量纤维组织，并有不同程度的血管成分。
炎性假瘤的三个转归：吸收消散、相对稳定不变、缓慢增长。
临床男女发病率相等或女性稍多。
可在任何年龄发病，以青壮年多见，平均发病年龄30~40 岁，有人报道2/3 者小于30 岁。
有人报道74% 的病人，在发现肺部病变时无症状，偶见杵状指。
血白细胞计数多正常。
绝大多数炎性假瘤病例在发现肺部阴影时无症状，但此前1 ～3 个月所有病人均有肺部感染症状，如发热、咳嗽、胸痛等，此为特征性症状。
影像：多为单发，两肺发病率相近，见于任一肺叶，为边界清晰的结节影，多在4cm 以内，直径0.7~16cm ，可为实性或灶性液腔，密度可均匀或不匀。
如周围组织尚存慢性炎症，病变可呈叶内弥漫状，边界不清。
瘤体增长缓慢。
其CT 影像是与肺癌最为接近的一种良性肿瘤，总结其特点如下：绝大多数位于肺周边，呈尖端指向肺门的楔形阴影。
病变周边有胸膜反应性增厚、变形。
阴影近侧可见指向肺门的粗大纹理，为炎症吸收不全所致。
常可见同侧肺内多发阴影，多数患者术前误诊为肺癌。
肺部炎性假瘤CT图像具有一定的特点，对诊断及鉴别诊断有较大帮助: （1）孤立性炎性病变多数位于双肺下叶，靠近胸膜处，机制是含有细菌的内容物由于重力作用坠积于下垂部位的细支气管而引起炎症。
（2）病灶两侧缘平行垂直于胸膜呈方形，称为“方形征”，此征虽然是球形肺炎的特征性表现，但其发生率低。
表现为孤立性炎性病变的某一部分边缘平坦如刀切或略呈平行形，称为“刀切征”，具有特异性。
（3）孤立性炎性病变形态不规则和分叶在病理上观察发现为不同组织、不同数目的细胞群以不同程度增生形成，相反边缘光滑圆形影为同类组织以同等增生程度构成。
纵隔病变的定位及常见疾病
纵隔病变定位
• 尽管对纵隔病变的定位是非常重要的，但常有些病 例无法准确定位。例如，大的纵隔病变常累及多个 分区或从一个区侵及到另一个区，这便对病变的准 确定位变得困难。ITMIG（国际胸腺肿瘤协会）推 荐两种方法来确定病变的起源位置。
• 1. “中心法”。病变的中心是指在轴位CT图像上病 变最大截面上的中心点，这有助于确定病变位于哪 个分区。
• 其他肿瘤还包括成熟性畸胎瘤、非畸胎类生殖细胞肿瘤 （如精原细胞瘤、非精原细胞生殖细胞肿瘤）和转移瘤。 血管前纵隔非肿瘤性病变包括胸骨后甲状腺肿、胸腺增生 及囊性病变（胸腺囊肿、心包囊肿和脉管瘤）。
纵隔各分区的常见疾病
• 2. 脏器纵隔
• 内脏器官纵膈组成结构主要分为两大类：血管结 构（包括心脏、上腔静脉、升主动脉、主动脉弓、 降主动脉、心包内肺动脉和胸导管）和非血管结 构（气管、隆突、食管和淋巴结）。所以病变会 来源于多种组织。最常见的病变包括气道、食管 和淋巴结肿瘤；以及非肿瘤性病变，例如支气管 源性囊肿和食管囊肿。值得注意的是，心包外的 肺动脉和静脉属于肺门结构而不是纵膈内结构， 因此并不属于内脏器官纵膈。
• 由于多层螺旋计算机断层成像（MDCT）和磁共振（MR）成像是鉴别、评价 和管理纵膈异常病变的主要检查方法，同时在肺部查体及心脏查体时通过CT 也意外检出了越来越多的纵膈病变，因此缺少一种基于横断位成像的分类简 直是捉襟见肘。
• 2014年，日本胸腺研究学会（JART）提出了一种基于MDCT的纵膈四分法来 界定纵膈分区。该纵膈分区系统是基于一项445例纵膈病变的研究提出的。
• 基于多学科专家共识，ITMIG修正了JART模型并提出一种基于横断位成像的 纵膈分区并采用为纵膈分区新标准。本文通过对该分区标准的学习，更好地 理解和诊断纵膈病变。
呼吸系统见习7——胸膜、纵膈、膈肌病变及胸外伤PPT
病因
胸膜病变
♫ 石棉暴露潜伏期达 30-40年,很少有 20年内发生
♫ 另有 20%可能与毛沸石, 玻璃纤维, 辐射, SV40病毒, 二氧化钍, 家族遗传(常染色体显性遗传)有关
影像特征
胸膜病变
① 患侧胸膜广泛性增厚,伴有增强结节及胸水(60%) ② 患侧胸膜收缩,胸廓塌陷 (25%) ③ 胸壁、纵隔、心包、肋骨、脊柱、腹腔转移 (10%) ④ 患侧胸膜钙化 (5%)
膈肌疾病
膈疝
膈肌疾病
膈疝
膈肌疾病
膈疝
膈肌疾病
膈疝
膈肌疾病
膈疝
膈肌疾病
膈膨升
膈肌疾病
膈肌疾病
胸部外伤
肋骨骨折
胸部外伤
肋骨骨折
胸部外伤
肋骨骨折
胸部外伤
肋骨骨折
胸部外伤
肋骨骨折
胸部外伤
肋骨骨折
胸腔积液 肋骨骨折 创伤性湿肺
胸部外伤
肋骨骨折 肺挫伤 肺出血 肺撕裂伤 (皮下气肿) 纵膈气肿
纵隔疾病
纵隔疾病
① 胸内甲状腺肿 ② 胸腺瘤 ③ 畸胎类肿瘤 ④ 淋巴瘤 ⑤ 神经源性肿瘤 ⑥ 其它少见的肿瘤及囊肿
纵隔疾病
纵隔疾病
胸内甲状腺肿
纵隔疾病
胸内甲状腺肿
纵隔疾病
胸内甲状腺肿
纵隔疾病
胸内甲状腺肿
纵隔疾病
胸内甲状腺肿
纵隔疾病
胸内甲状腺肿
纵隔疾病
小儿正常胸腺
纵隔疾病
小儿正常胸腺
胸膜病变
患侧胸膜广泛性增厚, 胸水
胸膜病变
纵隔、 胸壁筋膜侵犯
胸膜病变
患侧胸膜钙化
胸膜病变
恶性胸膜间皮瘤胸膜广泛性增厚特征
呼吸系统疾病的影像诊断-胸膜、膈肌病变
影像学表现
X线：突入肺野的结节，呼吸时随肋骨运动 （肺内肿块随膈肌运动）
CT：
➢局限性间皮瘤：
• 呈扁丘形或球形实性软组织密度影，表面光滑或 轻度凹凸不平，瘤内钙化少见，与邻近胸膜夹角 为钝角和锐角（较大和带蒂肿瘤）
• 有蒂间皮瘤可随体位变化而移位（有蒂皆为良性）
• 从叶间发生的间皮瘤可呈梭形，有时需与叶间积 液鉴别（密度不同）
病理：
➢起源于脏层或壁层胸膜，以前者多见（75%） ➢大体病理分为局限型与弥漫型，前者多为良性，
后者均为恶性，弥漫型又分为上皮型、纤维肉 瘤型和混合型，以上皮型最多 ➢发病原因不明，弥漫型约半数与石棉接触有关
临床：良性胸膜间皮瘤可无症状，恶性 可表现为胸痛（多为剧痛）、呼困、咳 嗽、消瘦，部分有肥大性肺性骨关节病
• 结核性，干酪病变或结核空洞破溃到胸膜引起，或结核病 变经淋巴道侵及胸膜
• 化脓菌引起，可为肺脓肿、大叶性肺炎等累及
➢ 临床：急性期可有高热、气急、胸痛；慢性期中毒 症状减轻，呈慢性消耗性疾病体征；胸腔积脓和胸 膜肥厚、粘连，可继发胸廓塌陷
影像学表现
胸腔游离或包裹性积液 并发支气管胸膜瘘，可见气液平面 慢性期可见胸膜肥厚、粘连、钙化，肋
➢病理上表现为胸膜增厚，形成结节或肿块， 有的呈粟粒状或针头状结节弥漫分布于胸膜 表面
➢常伴胸腔积液，常为血性，蛋白含量高 ➢多数患者有咳嗽，呼困，胸痛，胸部沉重感
及体重下降，少数无明显症状
影像表现
来自乳癌、肺癌、淋巴瘤的转移瘤可仅表现为 胸腔积液，手术证明胸膜面有多发粟粒灶
实性成分表现为多发结节灶或肿块，形态多呈 梭形，丘状或半圆形，与胸壁钝角相交；当胸 膜增厚超过1cm时，强烈提示肿瘤存在；纵隔 胸膜增厚明显
纵隔、膈肌、胸部外伤-精品医学课件
Lymphoma
淋巴瘤
(五)神经源性肿瘤neurogenic neoplasms
神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤，约占 全部纵隔肿瘤的 14％～ 25％，其中90％位 于椎旁间隙．少部分肿瘤偏前。
二 影像表现：平片肿瘤多位于脊柱旁，呈类圆形 或哑铃状。呈哑铃状者跨椎管内外，椎间孔扩 大。邻近骨质有吸收或破坏。 CT更清楚地显示病变。大多数位于脊柱旁 沟，类圆形，内部密度依肿瘤种类而定，神经 鞘瘤因含较多脂肪，而总体密度比肌肉低。良 性者边缘光滑锐利。可压迫邻近骨质造成骨质 吸收。恶性者呈浸润性生长．边界不清楚。 病变侵及椎管内外时。CT可清楚显示病变 呈哑铃状形态。
第十六节
纵隔疾病
纵隔位于胸廓中央。 前壁由胸骨和相关肋软骨、 后壁由脊柱及相关肋骨、 两侧由纵隔胸膜所围绕而成的区域。 上端直接与颈部相连，下至膈与腹腔相隔。
纵隔内包含心脏大血管、气管、神经、淋巴、食管 脂肪等结构，
纵隔病变为起源于纵隔和(或)累及纵隔内结构的病 变，形态复杂．病理类型多样。
一、纵隔气肿pneumomediastinum 纵隔内气体积聚称为纵隔气肿
(二)外伤性膈疝 诊断：明确的外伤史结合典型的影像诊断不难 。
影像表现：左侧胸腔内不均匀性高密度影，其 内可见肠气或肠襻。左膈肌显示不清。改变 体位胸内阴影大小或位置有变化。口服造影 剂可明确诊断。CT的重建可以很好的显示膈 肌的破裂与疝入物的内容与形态。
呼吸系统第十八节
胸 部外伤
胸 部外伤
MRI多表现为后纵隔长T1长T2信号肿块。 瘤内囊变呈更长T1、更长T2信号。
增强后瘤体明显强化。对骨质破坏及钙 化的显示MR不如CT敏感和直观．但MR 对瘤体与椎管的关系及脊髓是否受压的了解 则明显优于CT。
7-纵隔胸膜及胸部外伤疾病
胸内甲状腺肿
胸内甲状腺肿
胸内甲状腺肿
胸内甲状腺肿
胸内甲状腺肿
胸 内 甲 状 腺 肿
胸内甲状腺肿
胸内甲状腺癌
前纵隔肿块，有不规
则散在钙化，及小灶 性不规则无强化区
胸内甲状腺肿
• MRI表现
1、前上纵隔胸骨后肿块，呈T1WI等信号 （肌肉信号），T2WI高信号，较均匀。 2、冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块 与颈部甲状腺的连续性。 3、行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明 显强化。 4、病变如有钙化，显示不及CT明确，表现 为无信号区。
纵膈肿瘤
基本内容复习
1、纵膈分界：
• • • • 前界——胸骨 后界——胸椎 上界——胸廓入口 下界——膈肌
基本内容复习
2、纵膈分区：
• 分区线：
• • ——将胸骨角与第4胸椎下缘连一直线， ——再于下肺门水平连一直线，把纵膈分为上、中、下部。
• • •
前纵隔——气管、心包前方至胸骨的间隙； 后纵膈——气管、心包后方部分（包括食管及脊柱旁）； 中纵隔——前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵
复习
• X线表现：
1、上纵隔增宽致密 多向一侧 ，右侧多见； 2、气管受压、移位和变形（与肿块推压气管一 致）； 3、食道吞钡常示与气管一致的移位； 4、主动脉弓可向左下方移位； 5、透视可见肿块随吞咽动作轻度上下移位；
复习
胸内甲状腺肿
6、侧位上胸骨后方透亮影减低 胸内甲状腺肿多位于前上纵隔气管 前方，少位于气管后方； 7、肿块内钙化； 8、邻近骨质破坏提示为恶性； 9、颈部甲状腺肿沿前胸壁下移并向上纵 隔延伸，侧位照片有鉴别意义。
胸腺瘤
胸腺瘤
图A、B、C为各三 例胸腺瘤病例，图 C例并肿瘤钙化
胸膜病变及胸部外伤影像诊断
MRI表现
➢ 平扫：显示胸膜结节灶优于CT，尤其在T2WI上 ➢ 增强：胸膜结节常明显强化
2. 胸膜转移瘤
aa
b
胸膜转移瘤（肺癌术后）：CT表现
胸部外伤
（一）气管及支气管裂伤 （二）肺挫伤与肺撕裂伤 （三）肋骨骨折
（一）气管及支气管裂伤
X线：可见气胸、纵隔气肿及皮下气肿 CT：
➢ 可敏感和清晰显示少量气胸、纵隔气肿与皮下气肿等 ➢ 三维重组支气管树成像：可见气管或支气管壁连续性中断、或移位
（二）胸膜肿瘤
1. 原发性胸膜肿瘤
MRI表现：
➢ LFT： 形态规则，信号均匀 ➢ DMP：不规则大片状或不规则锯齿状，T1WI 略高、T2WI性胸膜间皮瘤：CT增强
胸膜病变
（二）胸膜肿瘤
2. 胸膜转移瘤 CT表现
➢ 平扫：大量胸腔积液，部分病例可见胸膜散在结节形成 ➢ 增强：胸膜结节呈较明显强化
肋骨骨折：CT平扫与三维重组
在CT横轴位图像上，显示肋骨断面的轻微骨折不甚明显（白↑）；在CT三维后 处理重组图像上，则可以清晰显示两根肋骨骨折的征象（红↑）
谢谢
胸膜病变及胸部外伤
影像诊断
胸膜病变
（一）化脓性胸膜炎
多数由邻近脏器感染灶直接蔓延所致
X线表现
➢ 急性期 游离积液 气-液平面
➢ 慢性期 胸膜增厚、粘连，甚至钙化
CT表现
胸腔积液密度稍高 脓肿壁呈明显环状均匀强化
胸膜病变
（一）化脓性胸膜炎
CT表现
胸腔积液密度稍高 脓肿壁呈明显环状均匀强化
化脓性胸膜炎：CT
左侧胸腔积液，内见气体影，外壁明显增厚（↑）
胸膜病变
（二）胸膜肿瘤
1. 原发性胸膜肿瘤
➢ 平扫：显示胸膜结节灶优于CT，尤其在T2WI上 ➢ 增强：胸膜结节常明显强化
2. 胸膜转移瘤
aa
b
胸膜转移瘤（肺癌术后）：CT表现
胸部外伤
（一）气管及支气管裂伤 （二）肺挫伤与肺撕裂伤 （三）肋骨骨折
（一）气管及支气管裂伤
X线：可见气胸、纵隔气肿及皮下气肿 CT：
➢ 可敏感和清晰显示少量气胸、纵隔气肿与皮下气肿等 ➢ 三维重组支气管树成像：可见气管或支气管壁连续性中断、或移位
（二）胸膜肿瘤
1. 原发性胸膜肿瘤
MRI表现：
➢ LFT： 形态规则，信号均匀 ➢ DMP：不规则大片状或不规则锯齿状，T1WI 略高、T2WI性胸膜间皮瘤：CT增强
胸膜病变
（二）胸膜肿瘤
2. 胸膜转移瘤 CT表现
➢ 平扫：大量胸腔积液，部分病例可见胸膜散在结节形成 ➢ 增强：胸膜结节呈较明显强化
肋骨骨折：CT平扫与三维重组
在CT横轴位图像上，显示肋骨断面的轻微骨折不甚明显（白↑）；在CT三维后 处理重组图像上，则可以清晰显示两根肋骨骨折的征象（红↑）
谢谢
胸膜病变及胸部外伤
影像诊断
胸膜病变
（一）化脓性胸膜炎
多数由邻近脏器感染灶直接蔓延所致
X线表现
➢ 急性期 游离积液 气-液平面
➢ 慢性期 胸膜增厚、粘连，甚至钙化
CT表现
胸腔积液密度稍高 脓肿壁呈明显环状均匀强化
胸膜病变
（一）化脓性胸膜炎
CT表现
胸腔积液密度稍高 脓肿壁呈明显环状均匀强化
化脓性胸膜炎：CT
左侧胸腔积液，内见气体影，外壁明显增厚（↑）
胸膜病变
（二）胸膜肿瘤
1. 原发性胸膜肿瘤
膈肌病变与胸部外伤
外伤性膈疝-CT、MRI
膈肌连续性中断 胸腔内显示腹腔脏器
外伤性膈疝-诊断
外伤史 下胸部异常密度影及膈肌变化 钡剂造影
膈膨升 diaphgamatic eventration
膈肌发育不良，肌层薄弱上移 局限性、弥漫性 原因：肌纤维发育不良、膈神经损伤、 腹腔压力突然增高 无症状/呼吸困难
胸骨骨折
驾驶员多见 胸骨体部多见 侧位投照为主
胸部异物
胸壁异物肋骨活动方向一致 胸腔内异物与重要气管的关系 纵隔异物要提高条件 异物的并发症
气胸与血气胸
开放或闭合损伤的严重并发症之一 强烈提示肋骨骨折错位
肺挫伤contusion 0f lung
直接撞击或高压气浪间接损伤 肺间质和实质内液体渗出 胸痛、咳嗽
DDX-Cystic Adenomatoid Malformation
DDX-Congenital Lobar Emphysema
外伤性膈疝 traumatic diaphragmatic hernia
外伤直接割裂或腹腔压力突然增高冲击 造成膈肌破裂，腹腔脏器突入胸腔 多发于左侧：开放性、闭合性 疝入物：多种可能 临床：无 晚发性间歇性胃肠症状、左胸痛 呼吸困难、胸痛、休克
外伤性面局限性模糊或消失 胸腔下部密度不均异常阴影或见肠袢 下位肋骨错位性骨折 下胸部进行性增大含液平面阴影 钡剂检查胃肠管进入胸腔或有嵌顿
Case1:The patient was a restrained driver of a vehicle struck on the passenger side in an MVA.
纵隔病变诊断详述
纵隔病变诊断详述*导读：纵隔病变症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？胸内甲状腺肿(或肿瘤) 是常见的纵隔肿瘤，病理组织检查多数具有完整的纤维包膜，呈结节及分叶状，质地较软，或具中等硬度。
剖面呈白色或生肉色，亦可有囊性变、出血或坏死，瘤体大小不一,2～30cm或更大。
组织细胞形态分为上皮细胞(腺状上皮为主)、淋巴细胞(淋巴细胞为主)和混合型(兼有两种细胞)三种。
此外还有梭形细胞，亦归上皮型，胸腺瘤分为恶性及良性两种。
恶性者仅占胸腺瘤的 20～43%，良性者具有完整的包膜，非侵袭性生长;恶性者瘤体缺乏完整包膜，侵犯周围组织，若侵犯胸膜可发生胸腔积液。
若发现瘤组织内有血管侵蚀，或细胞组织学检查可见到细胞核深染及大量分裂相细胞，可能为恶性病变。
但多数恶性变者不伴此组织学的特征，故需结合临床手术所见及病情发展过程予以确诊。
畸胎类肿瘤囊肿样畸胎瘤从病理组织观察囊性肿物呈光滑圆形。
实质性者呈分叶状，有继发感染时与周围组织器官固定难分。
囊性者内壁被以假复层纤毛上皮、柱状或鳞状上皮，外壁为纤维组织，感染时增厚。
囊内容物为粘稠混浊的黄或血色液，并含有毛发、牙齿、皮脂腺、胆固醇结晶、肌肉、软骨、骨骼、血管等，或含有胰腺、胸腺、甲状腺、支气管上皮、肠上皮和肝脏等内胚组织。
畸胎类肿瘤增大可压迫附近器官,感染时向临近组织破溃,能破入肺内、支气管中、心包、颈胸部皮下和胸腔，少数破入上腔静脉、肺动脉和主动脉，可导致大出血。
纵隔神经原肿瘤良性神经原肿瘤有包膜，表面光滑(神经纤维包膜有时不完整)，中等硬度，呈结节状、哑铃状，一半在胸内，一半在椎间孔内，肿瘤基底部亦可呈蒂状或分枝状。
其剖面呈淡黄或黄白色,可有多个小囊腔,内含粘液。
常伴有出血、坏死和玻璃样变。
但上述常见的三种神经原肿瘤在临床、 X射线检查甚至手术时肉眼观察，皆不易区分。
镜下观察神经纤维瘤可见到神经纤维的各部分组织，及包绕神经纤维的鞘细胞，神经轴突及大量纤维组织。
断四胸膜、纵隔、心脏血管及胸壁疾病
当主动脉瘤产生局限性扩张时， 多发生于升主 ’ ! +)*， 动脉、 主动脉及降主动脉部分。呈梭状或囊状扩张， 壁 常有钙化。 夹层动脉瘤可由于血管内膜破裂， 有血流进入中 层， 多因高血压为其诱因， 严重者可导致动脉瘤破裂。 动脉壁的退行性改变使壁产生分离， 亦可形成动脉假 腔。 升部、 "# 表现 ! "# 平扫可见于主动脉起始部、 弓部产生动脉瘤； " 显示局限性主动脉增粗； # "&"# 可显示主动脉腔内情况； 可区别真 $有夹层时有增强， 腔与假腔； （图 $%） 。 %常见主动脉壁的钙化 #!! 心脏功能不全 病理 主要为左心功能不全， 左心室的衰竭， 多发
皮细胞癌， 侵犯胸膜、 胸壁、 肋骨等。并可压迫臂丛神 经、 颈部交感神经节， 产生臂丛综合征、 /9<8=< 综合征， 为恶性度较高的肺癌。 "# 表现 !肺上叶可见肺癌肿块阴影； " 侵犯胸 膜、 肋骨、 胸壁影像模糊不清； 边 #肋骨呈溶骨性破坏， 缘蚕蚀或部分消失； （图 %-） 。 $亦可侵犯纵隔及胸椎
良性肿瘤。肋骨发生者较易恶变。 "# 表现 !与肋骨相连的肿瘤阴影； " 密度很高 但软骨部则呈低密度， 规 则； 1 -++/0， # 边 缘 光 滑， 仅有压迫 （图 $4） 。 $对周围组织无外侵， % ! ! 胸壁结核 病理 胸壁受结核菌感染或严重的肺结核、 脓胸 直接侵犯。于胸壁软组织中产生结核性渗出性、 增殖 性、 干酪性结核病变， 也可形成结核性脓肿， 可破溃形 成瘘管。 "# 表现 !胸壁软组织肿胀； " 皮下脂肪层及肌 束间隙模糊不清； # 如产生脓肿可显示为低密度 "# 值区 .% ( ’+/0；$ 可 产 生 斑 点 状、 线 条 状 的 钙 化； （图 %+） 。 %产生瘘管时可见管状阴影 %!# 胸壁癌侵犯 病理 多为鳞状上 多发生在肺上沟癌 （ 678)97:;），
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医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 囊性肿块
种类：以淋巴管囊肿、支气管囊肿、心包囊肿等常见 特点：定位很重要，多与起源器官关系密切，准确定位有助于推断来源 影像表现：X线诊断价值有限；CT与MRI诊断价值很大，CT上多呈水样 密度，当囊液内富含蛋白成分或囊内出血时，亦可为软组织密度，但增 强扫描无强化可资鉴别；MRI上常表现为T2WI上很亮的高信号影，同时 MRI对发现囊内出血较为敏感，增强时囊内无强化
相连（冠状位图像显示更加直观）；增强扫描呈明显强化（极富血供）
医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
a
b
胸内甲状腺肿：X线与CT表现
a. X线平片示右上纵隔增宽，气管受压变窄左移（↑）；b. CT示气管变窄，其两侧见高密度甲状腺肿大
医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 胸腺瘤
医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
纵隔畸胎瘤：CT表现
CT轴位及冠矢状重组图像，示右前纵隔巨大不规则混杂密度肿块，其内可见多发低密度的脂肪成分
医学影像学（第8版）
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 淋巴瘤
X线：较大者可见纵隔影向两侧增宽，边缘呈波浪状 CT：常好发于前中纵隔，表现为多个肿大淋巴结，密度较均匀，可融合 呈团块；增强后呈中度的均匀性强化（很少坏死囊变） MRI：呈稍长T1、长T2均匀信号；易包绕血管；增强呈中度均匀强化 纵隔淋巴结转移瘤：纵隔内多发肿大淋巴结，以4区和7区多见，边界不 清，可融合及坏死；增强呈不均匀强化；常在肺内或其它部位发现肿块
征；气管受压刺激性干咳、气急等；膈神经受压而出现膈逆及膈麻痹；
交感神经受压出现Horner综合征；迷走神经受压出现心率慢、恶心等
恶性肿瘤：生长迅速，侵袭度高，易早期初选症状。有些肿瘤具有较特
征性症状，如1/3胸腺瘤病人可出现重症肌无力；畸胎瘤破裂可咳出毛发 及皮脂样物等；部分甲状腺肿瘤可出现甲亢症状等
医学影像学（第8版）
（二）肺挫伤与肺撕裂伤
X线
肺挫伤：不按肺段或肺叶范围分布的斑片状或片状稍致密度影 肺撕裂伤：含气囊肿或类圆形致密影
CT
外围型的含气或含气-液的囊腔
肺底脊柱旁的含气-液的囊腔 周围型小的含气囊腔或线样透亮影
胸膜粘连后发生的肺撕裂伤
医学影像学（第8版）
增强：胸膜结节呈较明显强化
MRI表现
平扫：显示胸膜结节灶优于CT，尤其在T2WI上 增强：胸膜结节常明显强化
医学影像学（第8版）
2. 胸膜转移瘤
a a
胸膜转移瘤（肺癌术后）：CT表现
b
a. CT平扫，b. CT增强，右侧胸膜结节样增厚（↑），密度均匀，增强后均匀中度强化； 另见右侧胸腔积液及右侧肺门淋巴结肿大
√CT密度分辨力高，对肿块位置、大小形态，尤其是脂肪及钙化
显示非常敏感；MRI组织分辨力高，易显示病变成分及周围关系 √CT对胸部损伤的发现与诊断具有十分重要的价值，尤其是显示肺挫 裂伤、少量气胸、肋骨骨折等，后者行肋骨三维重组更易诊断
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
a 右上纵隔气管旁支气管囊肿：MRI表现
b
a. T1WI示右上纵隔类圆形肿块影，呈低信号；b. T2WI呈明显高信号影（水样信号）
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八、胸膜病变
（一）化脓性胸膜炎
多数由邻近脏器感染灶直接蔓延所致 X线表现
急性期 游离积液 气-液平面 慢性期 胸膜增厚、粘连，甚至钙化
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九、胸部外伤
（一）气管及支气管裂伤 （二）肺挫伤与肺撕裂伤 （三）肋骨骨折
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（一）气管及支气管裂伤
X线：可见气胸、纵隔气肿及皮下气肿 CT：
可敏感和清晰显示少量气胸、纵隔气肿与皮下气肿等 三维重组支气管树成像：可见气管或支气管壁连续性中断、或移位 管腔变窄及及继发性改变等
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 神经源性肿瘤
特点：后纵隔最常见肿瘤，常为神经纤维瘤、神经鞘瘤或节细胞神经瘤 影像学：X线诊断价值有限；CT与MRI最为常用，其价值各有千秋。 形态上多呈类圆形，典型者呈“哑铃型”；边缘多清晰，多呈均匀的软 组织密度或信号影，CT易于显示椎间孔扩大等骨质改变，MRI可显示肿 块与椎管内相连的情况；增强后均呈较明显强化，但神经鞘瘤易囊性变
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
结节硬化型何杰金氏淋巴瘤：CT增强
增强CT，可见上中纵隔内多发肿大淋巴结并融合呈团块状，呈中度较均匀强化，包绕大血管
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
右肺癌伴纵隔淋巴结转移：CT增强
增强CT，可见右侧肺门区巨大肿块伴纵隔内淋巴结转移并融合，并侵犯主肺动脉（↑）
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
左后纵隔神经鞘瘤：CT平扫与增强
CT上可见左后纵隔椎体旁类圆形肿块影，边缘清晰；增强后呈不均匀强化，内部坏死囊变
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
a 左后纵隔神经节细胞瘤：MRI表现
b
a.T1WI可见左后上纵隔巨大类圆形肿块影，呈低信号（↑）；b.T2WI呈不均匀高信号影
胸腔入口区：甲状腺肿块（成人）、淋巴管瘤（儿童） 前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤等 中纵隔：淋巴瘤、淋巴结转移瘤、支气管囊肿等 后纵隔：神经源性肿瘤等
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 临床症状与病理
良性肿瘤或瘤样病变：生长慢，很大时才有临床症状。如上腔静脉压迫
X线表现：黏附于胸内壁的结节或肿块
CT表现：
LFT： 类圆形，边缘光滑锐利，强化均匀一致
DMP：胸膜广泛结节状或不规则状增厚
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八、胸膜病变
（二）胸膜肿瘤
1. 原发性胸膜肿瘤 MRI表现：
LFT： 形态规则，信号均匀
DMP：不规则大片状或不规则锯齿状，T1WI 略高、T2WI 高信号影
肋骨骨折：X线表现
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（三）肋骨骨折
肋骨骨折：CT平扫与三维重组
在CT横轴位图像上，显示肋骨断面的轻微骨折不甚明显（白↑）；在CT三维后处理重 组图像上，则可以清晰显示两根肋骨骨折的征象（红↑）
本章小结
√X线平片对早期纵隔病变易漏诊，对较大纵隔病变可提示诊断 √CT与MRI检查是纵隔病变检出和确定诊断的理想而常用的方法
CT表现
胸腔积液密度稍高 脓肿壁呈明显环状均匀强化
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八、胸膜病变
（一）化脓性胸膜炎
CT表现
胸腔积液密度稍高
脓肿壁呈明显环状均匀强化
化脓性胸膜炎：CT
左侧胸腔积液，内见气体影，外壁明显增厚（↑）
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八、胸膜病变
（二）胸膜肿瘤
1. 原发性胸膜肿瘤
以局限性纤维性肿瘤(LFT)和弥漫性胸膜间皮瘤（DMP）常见
X线：体积较大者可见纵隔外缘的单侧或双侧增宽，肿块外缘清晰
CT：可显示位于纵隔内的小病灶；呈均匀的软组织密度结节或肿块影，
10%～15%为侵袭性胸腺瘤；少数囊变及钙化；增强呈均匀或不均强化 MR：表现为不均匀的稍长T1（略低信号）、长T2信号（高信号）
侵袭性胸腺瘤：肿块较大而不规则，边缘不清，密度不均，邻近结构常
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 胸内甲状腺肿
X线：易漏诊，有时可见上纵隔增宽、气管受压变窄、移位等 CT：可清晰显示病灶，其密度明显高于软组织（含碘），气管受压移位 MR：表现为稍长T1（略低信号）、长T2信号（高信号）
特点：可囊变/钙化，密度/信号不均匀，气管受压移位，与颈部甲状腺
（二）肺挫伤与肺撕裂伤
a a
b
肺撕裂伤：CT表现
a. CT平扫（肺窗）；b. CT平扫（纵隔窗），右肺可见多发的气-液 囊腔（↑），右侧胸腔可见少量积液和气胸（前胸壁处）
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（三）肋骨骨折
X线：可见肋骨骨皮质连续性中断
CT：
可敏感发现肋骨及肋软骨骨折 三维CT重组图像尤为重要 可伴肺、胸膜腔及软组织等的创伤性改变
目录
第四章
呼吸系统
作者：曾献军 胡春红 单位：广州中医药大学附属第一医院 苏州大学附属第一医院
第四节
疾病诊断
目录
七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
八、胸膜病变
九、胸部外伤
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 特点： 纵隔内原发肿瘤与瘤样病变具有依赖纵隔分区而好发的特点
◆ 各分区好发病变如下
常受累，可伴有胸膜转移；增强检查常呈不均匀强化
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
a 侵袭性胸腺瘤：CT平扫与增强
b
a. CT平扫示左前上纵隔不规则肿块影，密度不均；b. CT增强示不均匀强化，内见囊变坏死区（↑）
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七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变
◆ 畸胎类肿瘤
X线：前纵隔中部多见，较大者可见纵隔单侧或双侧向外突出的肿块影 CT：是典型纵隔畸胎瘤最理想诊断方法，可敏感和准确显示脂肪、钙化、 牙齿及脂-液平面；增强后实性成分有强化；囊性畸胎瘤称为皮样囊肿 MR：由于肿块内成分十分复杂（2～3个胚层），故其MRI呈混杂信号 特点：典型纵隔内畸胎瘤在CT上可准确被检出脂肪成分（液态的脂肪 CT值可达-100HU以下）、钙化、牙齿及脂-液平面，有助于作出诊断
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1. 原发性胸膜肿瘤