医院感染管理质量控制考核督查表

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医院感染规范化管理督查表

2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定并严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等
5、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用
7、废弃的一次性使用无菌医疗用品应按照医疗废物处理
消毒药械管理
1、消毒药械应由医院统一购入，相关证件及资料齐全，管理规范
2、保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
3、规范使用，使用方法应参照产品使用说明书
报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
消毒、灭菌
效果监测
1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，
内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关
2、至少每年开展一次现患率调查
3、规范开展器械相关感染目标性监测
4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生
物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职
5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、

医院感染管理质量检查表

接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

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医院感染管理质量控制考核督查表

4、无菌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ子罐（干罐)4小时更换一次（2分）
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分）
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次.（5分）
8、病室床头柜应一桌一抹,抹布使用后消毒（3分)
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换(2分）
六、无菌物品管理及使用情况（5分）
1、在有效期内使用
2、包内有灭菌指示卡,包外有灭菌指示胶带、灭菌日期
3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm
一项不合格扣1分
有过期包（扣5分）
七、口服药、静滴药（5分）
1、在有效期内使用
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm距离地面5cm
科室未提供防护用具扣5分
违反无菌操作每人次扣3分
洗手未按要求每人次扣1分
必要时未采取标准预防每人次扣3分
九、消毒隔离执行情况（40分)
1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2分)
2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分）
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区（2分）
3、抽出的药液，静脉输入,用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用，
4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装
药品无开启时间扣2分
药品超时扣1分
八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。

二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。

（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。

2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。

（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。

3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。

（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。

4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。

（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。

5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。

（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。

《医院感染管理质量考核表》

《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。

查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。

录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。

10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。

分度5、对检查中发现问题，及时整改。

1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。

记录规范；紫外线灯管清洁。

2、消毒液浓度符合要求，现配现用。

3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。

三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。

10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。

扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。

9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。

10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表

医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

医院感染管理质量督查表

日均门诊量
医院的日均门诊量，反映医院的服务需求和压力
医院感染管理组织架构
01
02
03
领导小组
由医院领导和相关科室负责人组成的感染管理领导小组，负责制定和监督执行感染管理政策
感染管理科
负责全院的感染管理工作，包括制定相关制度、提供技术支持等
临床科室
各临床科室的感染管理工作，由科室主任和护士长负责，并配备专职感染控制护士
护士
加强护士医院感染预防与控制、护理操作规范、医疗废物处理等方面的培训。
其他医务人员
针对不同岗位需要，开展针对性的医院感染预防与控制培训。
培训形式及时间安排
集中授课
每月组织一次集中授课，由医院感染管理部门授课。
分组讨论
每季度组织一次分组讨论，由各科室自行组织。
网络学习
推荐网络学习平台，医务人员可自行安排学习时间。
推广应用效果评估
定期对新技术、新方法和新设备的推广应用效果进行评估，及时反馈问题和不足，不断改进和完善推广应用工作。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
严格消毒灭菌质量控制
加强消毒灭菌质量控制，定期对消毒灭菌效果进行检测和评估，确保消毒灭菌质量达标。
强化医疗废物管理
加强医疗废物管理，确保医疗废物的分类、收集、贮存、运输和处置等环节得到有效执行，防止医疗废物的泄漏和污染。
感染监测与报告制度的落实
加强感染监测与报告制度的落实，及时发现、报告和处理感染病例，有效控制感染的传播。
建立医院感染监测系统，及时发现和处理感染病例，并按照规定报告相关部门
根据督查结果及时进行整改，并反馈给相关科室和人员，促进医院感染管理质量的持续改进

医院感染管理质量督查表

医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。

1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。

2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。

重点部门医院感染控制督查反馈表

ICU医院感染控制督查反馈表备注:多重耐药防控一项不合要求扣0。

2分，其余一项不合要求扣0。

1分。

本表一式两联，一联交给科室，一联感染管理科存档。

院感科督查人签字：被督查科室签字：产房医院感染控制督查反馈表时间：年月日备注：一项不合要求扣0。

1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内,并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:检验科医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价口腔科感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:备注:一项不合要求扣0。

1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字: 被督查科室签字：手术室医院感染控制督查反馈表备注:一项不合要求扣0。

1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:消毒供应中心医院感染控制督查反馈表备注:一项不合要求扣0。

1分，特别注明除外。

被查科室将问题记入本科医院感染质控本内,并整改、评价。

感科督查人签字：被督查科室签字：血液透析室医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价感染科督查人签字：被督查科室签字:新生儿病房医院感染控制督查反馈表备注：医院感染病例防控一项不合要求扣0.2分,其它问题一项扣0.1分。

被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字: 督查科室签字：检验科医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。

本表一式两联，一联交给科室,一联感染管理科存档。

科督查人签字：被督查科室签字：。

医院感染管理质控检查表

医院感染管理质控检查表医院感染行政管理质控检查表医院感染运营管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展备有工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院受到感染管理委员会的会议情况，以及医院染病管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有结构性问题及改进措施，能体现持续质量技术升级3、积极开展目标性监测。

加强对切实加强门诊部感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关机构性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。

对以上牵制感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手体育场馆与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并催泪剂察看洗手液与手消毒剂的领用量。

（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA 的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、护理人员与病人的宣教。

6、医疗器械的清洗与烘干灭菌符合要求。

提倡集中清洗与灭菌, 消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装盒与灭菌等设施包装与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，相关人员防护措施与用品符合要求。

有急剧质量改进措施。

1010到发生MRSA的病房询问医务人员院方的这种做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的洗脸与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣住2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5 分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。

设施每项不符扣3分，每位医生管理人员依从性2分。

基层医院医院感染管理专项督导检查表

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省〔自治区/直辖市〕市〔地/州〕县〔市/区〕医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有〞的，在检查项后的“□〞填1；“否/无〞的填0附件2基层医院感染管理督导检查表〔社区效劳中心/乡镇卫生院〕省〔自治区/直辖市〕市〔地/州〕县〔市/区〕医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有〞的，在检查项后的“□〞填1；“否/无〞的填0附件3基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室)省〔自治区/直辖市〕市〔地/州〕县〔市/区〕医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有〞的，在检查项后的“□〞填1；“否/无〞的填0附件4基层医院感染管理督导检查表〔妇科诊所〕省〔自治区/直辖市〕市〔地/州〕县〔市/区〕医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有〞的，在检查项后的“□〞填1；“否/无〞的填0附件5基层医院感染管理督导检查表〔口腔诊所〕省〔自治区/直辖市〕市〔地/州〕县〔市/区〕医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有〞的，在检查项后的“□〞填1；“否/无〞的填0附件6县医院医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□〞打“√〞；机构名称：医疗机构编码(组织机构代码)：机构地址：邮政编码：填表人姓名: 部门: 联系 : ：：电子邮箱：第一局部一、医疗机构根本情况1.设立医院感染管理委员会A. 是□B. 否□如是：每年召开会议次2.设立医院感染管理部门A. 是□B. 否□假设否，目前管理部门：医务部□护理部□防保科□其他请注明A.是□B.否□6.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括〔可多项选择〕A.清洁、消毒隔离制度□B.医院感染监测与报告□C.手卫生管理□D.医源性感染预防与控制措施□E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理□F.医院感染爆发处置□G.医务人员职业平安防护□H.医疗废物管理□I.医院感染管理委员会职责□ J.医院感染管理科及科主任职责□K.临床科室医院感染管理小组职责□L.专〔兼〕职医院感染监控医师、护师职责□M.其他〔请注明〕二、医院感染监测情况7. 医院感染管理重点部位有〔可多项选择〕A.手术室□B.消毒供给室□C.产房□D.血液透析室□E.重症监护室□F.新生儿病室□G.内镜室□H.口腔科诊室□I.介入室□ J.有创治疗室□ K.人流室□ L.清创换药室□M.发热门诊□ N.针灸理疗室□O.其他〔请注明〕8.2021-2021年开展的医院感染管理重点工作有〔可多项选择〕A.手卫生□B.平安注射□C.医院感染监测□D.抗菌药物管理□E.一次性用品管理□F.医疗废物管理□G.其他□〔请注明〕9.医院感染监测内容〔可多项选择〕：A.医院感染病例□B.多重耐药菌□C. “三管〞□□□□□I.其他□〔请注明〕A.全面综合监测□B.现患率调查□C.目标性监测：SSI□ CAUTI□ CABSI□ VAP□D.灭菌效果监测：BD□物理监测□化学监测□生物监测□E.消毒效果监测：浓度试纸□ ATP□F.清洗质量检测：肉眼观察□放大镜观察□试纸G.环境卫生学监测：空气□物体外表□医务人员手□织物监测□□〔请注明〕11.医院感染监测数据信息采集〔报告〕方式A.报告卡手工填报□B. 报告□C.网络〔QQ/微信〕报告□D.信息系统直接导出□，请注明所使用医院感染监测系统开发商E.其他□〔请注明〕三、医院感染管理培训情况12.开展全员医院感染管理培训A. 是□〔如是，频率次/年〕B.否□A. 是□B.否□如是，资料包括：A.培训通知□ B.签到表□□ D.图片、视频□□□〔请注明〕第二局部18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括〔可多项选择〕A.手卫生□B.平安注射□C.医院感染监测□D.消毒灭菌□E.抗菌药物管理□□ G.一次性用品使用管理□H.医疗废物管理□ I.其他□〔请注明〕19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A.全部送至供给室集中处理□□〔除眼科□、口腔□、内镜器械□、特殊手术器械□其他□，请注明〕如是，请注明科室自行处理的方式：眼科器械口腔器械需灭菌内镜□20.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门〔可多项选择〕A.药械科□B.采供部门□C.设备科□D.感染管理科□E.其他□〔请注明〕21.发生职业暴露需上报至〔可多项选择〕□□□□〔请注明〕22.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例：医院报销%，自己承当%23.手卫生耗材投入比例：速干手消液：院方% 科室%干手纸：院方% 科室%洗手液：院方% 科室%□B.局部由院方采购、配发□，配发容器包括：锐器盒□医废桶□医废袋□25.医疗废物管理〔可多项选择〕□□□ D.容器、标识□□〔请注明〕26.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括〔可多项选择〕A.手卫生□B.平安注射□C.消毒灭菌□D.抗菌药物使用管理□E.医院感染监测□□ G.医疗废物管理□□〔请注明〕27.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？28.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？29.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议附件7乡镇卫生院〔一级〕医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□〞打“√〞；本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。

各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总

各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即p1an,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。

20项评分标准中每项分值为5分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5・5分，总分折算成100分，例：病房最终得分=Io0*实际得分/病房总分。

临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行:
普通病房（病房）检查评分细则
内镜室检查评分细则
（一）基本要求项目及要求分值考评要点扣分
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分Ioo分记，实得分=IOO分-扣分。

根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。

2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。

3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。

医院感染管理(评价)督导检查记录表

①是（）否（）
②独立（）挂靠（）无（） ③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（）总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（）次
4、历
病原学送检率（）%
抽查病历（）份，合格（）份
检率＞50%。
4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染药物提供依据。一季度一次
查看检验科资料
定期公布是（）否（）本年公布次数（）
5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息，一月一次。
5、紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测是（）否（）
6、灭菌合格率100%
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合格率（）%
五、重点部门医院感染管理
重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临床检验科
现场考核
见附件
根据具体情况确定检查科室
1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。
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管理制度有（）无（）使用原则有（）无（）
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导。
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专家组有（）
开展工作有（）无（）
3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高病原学的送检率,依据细菌培养和药敏试验结果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送
符合规定是（）否（）标识明确是（）否（）

2024年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

2024年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表- 医院名称：- 检查日期：2024年XX月XX日- 检查单位：- 检查人员：- 整改情况反馈日期：2024年XX月XX日- 整改落实情况审查日期：2024年XX月XX日表格内容：1. 检查事项- 检查项目1：消毒操作是否符合规范- 检查项目2：医护人员手卫生操作是否规范- 检查项目3：有效隔离和防护措施是否落实- 检查项目4：医废处理是否符合要求- 检查项目5：器械和设备消毒是否完善- 检查项目6：病区清洁卫生是否得到有效管理和控制2. 检查结果- 检查结果1：消毒操作是否符合规范- 反馈情况：（例如，消毒操作记录不完整，操作流程有误）- 建议改进：（例如，提供持续培训，增加监督检查频次）- 检查结果2：医护人员手卫生操作是否规范- 反馈情况：（例如，部分医护人员未按规定洗手或消毒）- 建议改进：（例如，加强培训，督促遵守手卫生操作流程）- 检查结果3：有效隔离和防护措施是否落实- 反馈情况：（例如，隔离病房的标识不清晰，防护设备不足）- 建议改进：（例如，标识明确，增加防护设备储备）- 检查结果4：医废处理是否符合要求- 反馈情况：（例如，医废分类不准确，储运不规范）- 建议改进：（例如，加强医废分类宣传教育，完善医废储运制度）- 检查结果5：器械和设备消毒是否完善- 反馈情况：（例如，器械消毒记录不完备，部分设备消毒不彻底）- 建议改进：（例如，加强器械消毒记录管理，增加设备消毒频次）- 检查结果6：病区清洁卫生是否得到有效管理和控制 - 反馈情况：（例如，病区卫生整体情况较差，清洁管理不到位）- 建议改进：（例如，加强清洁管理培训，增加清洁检查力度）3. 整改情况反馈- 检查结果1：消毒操作是否符合规范- 整改措施及进展：医院制定了新的消毒操作流程，并进行培训，已有部分科室开始执行。

- 检查结果2：医护人员手卫生操作是否规范- 整改措施及进展：医院制定了更详细的手卫生操作规范，并增加了监督检查频次，医护人员手卫生情况有所改善。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。

（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。