糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的应用_秦灵芝

中 国实用神经疾病杂志２０１３年１２月第１６卷第２３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｄｅｃ．２０１３，Ｖｏｌ．１６Ｎｏ．２３ · ９１ ·
不良反应，所 以 近 年 来 许 多 学 者 努 力 寻 找 新 的 降 颅 内 压 药 物，而 ＨＳ成为了新的研究热点。高渗盐 水 浓 度 分 为 ３．０％、 ５％、７．５％、１０％、２３．４％ 等 几 种［６］，特 别 是 出 现 低 血 容 量 甚 至休克的伴有颅内 高 压 患 者 还 可 作 为 复 苏 用 药［７］，而 且 ＨＳ 可以通过多种机制降低颅内压，增 加 血 流 量，改 善 脑 灌 注，减 轻神经损伤后的炎性反应，也可有效降低 ＭＴ 治 疗 无 效 的 颅 高压，具 有 渗 透 性、血 管 调 节、血 液 动 力 学 效 应、神 经 化 学 作 用和免疫调节等性质，但 ＨＳ也 有 一 定 不 良 反 应。 据 文 献 报 道，应用 ＨＳ过高过快的纠正血 钠 浓 度 可 能 引 起 昏 迷、抽 搐、 脑桥中央髓鞘溶解症、硬膜下水肿及“反 跳 性 脑 水 肿”等 不 良 反应［８］，故目前取７．５％为主要研究对比浓度 。
１．２ 实验室检查 ８０例患者中脑脊液压力升高４９例，其 中 ３例＞３００ｍｍＨ２Ｏ，脑 脊 液 外 观 多 为 淡 黄 色 或 混 浊 性 微 黄； 葡萄糖含量 ０．７～３．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，５１ 例 患 者 葡 糖 糖 波 动 ＜１５ ｍｍｏｌ／Ｌ，蛋 白 质 均 有 不 同 程 度 升 高，波 动 范 围 ９３．６～１２２．８ ｍｍｏｌ／Ｌ；白细胞计数（６０～６４０）×１０６ ｍｍｏｌ／Ｌ，单 核、多 核 均 有；氯 化 物 降 低 ＜１００ ｍｍｏｌ／Ｌ ９ 例，１００～１１８ ｍｍｏｌ／Ｌ ３８ 例 ，＞１１８ ｍｍｏｌ／Ｌ ３３ 例 。 １．３ 影像学检查 ＣＴ 增强扫描提示脑池、脑 沟 以 及 天 幕 等 处出现增强 效 应，ＭＲＩ表 现 为 脑 膜 不 规 则 增 强。 如 果 基 底 池、侧裂池的密度以及信号增高，形 态 规 则 提 示 发 病 早 期；出
本研究通过测量用药前后的颅 内 压 力，可 以 观 察 到 用 药 ３０ｍｉｎ后，实验组 ＨＳ和对照组 ＭＴ 均起效，３ｈ内的降颅 内 压效果差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而 ＨＳ降 压 更 为 平 稳， 这个特点有利 于 颅 内 高 压 的 治 疗。 治 疗 期 间 血 钠、血 钾、血 氯浓度均无显著变化（Ｐ＞０．０５），但 ＭＴ 可增加尿量，降低血 钠、血氯的水平［９］，而 ＨＳ 则 升 高 血 钠 、血 氯 水 平 ，但 未 超 过 １７０ｍｍｏｌ／Ｌ，也未引起脑 桥 中 央 髓 鞘 溶 解 症 的 严 重 并 发 症。 肾功能方面，随着 治 疗 时 间 的 延 长，对 照 组 的 血 清 肌 酐 和 尿 素 氮 浓 度 呈 进 行 性 升 高 ，与 治 疗 前 相 比 差 异 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜０．０５）；而实验 组 肌 酐 及 尿 素 氮 升 高 幅 度 却 明 显 减 少。 对 照其他研究，我们认为使用适 当 剂 量 和 浓 度 的 ＨＳ 进 行 降 颅 内压治疗较为安全。当然也 可 结 合 ＭＴ 和 ＨＳ协 同 使 用，这 样 可 以 延 缓 肾 脏 损 伤 的 发 生 ，有 利 于 长 期 治 疗 。
组别
对照组 治疗组 ｔ值 Ｐ值
４ 参 考 文 献 ［１］ Ｈｅｌｂｏｋ Ｒ，Ｋｕｒｔｚ Ｐ，Ｓｃｈｍｉｄｔ ＪＭ，ｅｔ ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍａｎｎｉｔｏｌ ｏｎ
ｂｒａｉｎ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｔｉｓｓｕｅ ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｈａｅｍｏｒｒｈａｇ－ ｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０１１，８２：３７８－３８３． ［２］ Ｔｓａｉ ＳＦ，Ｓｈｕ ＫＨ ．Ｍａｎｎｉｔｏｌ ｉｎｄｕｃｅｄ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１０，７４（１）：７０－７３． ［３］ Ｑｕｒｅｓｈｉ Ａ，Ｓｕａｒｅｚ ＪＩ．Ｕｓｅ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃ ｓａｌｉｎｅ ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｄｅｍａ ａｎｄ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］． Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０００，２８ （９）：３ ３０１－３ ３１３． ［４］ 曾红科，叶珩，李辉，等 ．２３．４％ 高 渗 盐 水 治 疗 颅 内 高 压 临 床 研 究 ［Ｊ］．中 华 急 诊 医 学 杂 志 ，２００２，１１（３）：１７６－１７８． ［５］ 王维治主编 ．神 经 病 学 ［Ｍ］．５ 版 ．北 京：人 民 卫 生 出 版 社， ２００４：１４５－１５１． ［６］ Ｈｕａｎｇ ＳＪ，Ｃｈａｎｇ Ｌ，Ｈａｎ ＹＹ，ｅｔ ａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｈｙ－ ｐｅｒｔｏｎｉｃ ｓａｌｉｎｅ ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，２００６，６５（６）：５３９－５４６． ［７］ Ｓｅｌｌ ＳＬ，Ａｖｉｌａ ＭＡ，Ｙｕ Ｇ，ｅｔ ａｌ．Ｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ｉｍ－ ｐｒｏｖｅｓ ｎｅｕｒｏｎａｌ ａｎｄ ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ｐｌｕｓ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００８，１０８ （５）： ８７３－８８１． ［８］ 薛胜祥，李英霞 ．高渗盐水在神经科的应用的研究进展［Ｊ］．中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 ，２００９，１４（１）：６１－６２． ［９］ Ｒｈｏｎｅｙ ＤＨ，Ｐａｒｋｅｒ Ｄ Ｊｒ．Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｆｌｕｉｄｓ ａｎｄ ｅｌｅｃｔｒｏ－ ｌｙｔｅｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｎｕｔｒ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２００６，２１： ４６２－４７８．
的结节状等密度或稍高密度影，增强 扫 描 呈 结 节 状 或 点 状 高 密度影，大小５～１６ｍｍ，多 见 于 皮 层。Ｔ１Ｗ１ 表 现 为 低 或 稍 低 信 号 、Ｔ２ Ｗ１ 为 高 信 号 ，可 有 不 同 程 度 强 化 。 其 中４ 例 提 示 结核性脑脓肿，ＣＴ 增强扫描提示环状高密 度 影，环 壁 厚 度 基 本均匀，中心表现为 低 密 度 影；ＭＲＩ增 强 表 现 为 明 显 的 均 匀 强化效应。其中１３例结核性脑膜 炎 继 发 脑 梗 死 均 为 腔 隙 性 脑梗死，且全部位 于 皮 层，考 虑 因 结 核 性 脑 膜 炎 渗 出 性 病 变 主 要 位 于 皮 层 ，对 大 脑 皮 质 血 管 损 害 较 大［３］，病 变 尚 未 侵 袭 深部脑组织。 １．４ 治 疗 方 法 对 照 组 ４０ 例 患 者 均 行 常 规 抗 结 核 （ＨＲＺＥ） 治 疗 ，参 照 临 床 分 析 诊 疗 的 指 南 结 核 病 分 册 ［４］，３ 个 月 为 强 化 期，其 中 ３４ 例 化 疗 方 案 中 不 包 括 链 霉 素 （Ｓ），４６ 例 为 ＨＲＺ－ ＥＳ，巩固期＞９个月，化疗方案为 ＨＲＺＥ。６例复 治 患 者 添 加 左氧氟沙星，同 时 给 予 对 症 治 疗 和 营 养 支 持。 治 疗 组 ４０ 例 患者在常规抗结核治疗基 础 上 加 用 甲 泼 尼 龙 ３０ ｍｇ／ｄ，同 时 可联合鞘内注药（０．１ｇ异 烟 肼，２ ｍｇ地 塞 米 松 ）４６ 例，其 中 ２８ 例鞘内注５ｍｇ／ｄ地塞米松，分２次静滴，根据患者病情好 转情况递减。治 疗 期 间 注 意 检 测 患 者 电 解 质，防 止 低 钾、低 钠，同时保护肝肾功能，一旦发现异 常 及 时 纠 正，并 辅 以 其 他 各种对症治疗。 １．５ 观 察 指 标 观 察 ２ 组 患 者 意 识 恢 复、发 热 时 间 及 脑 脊 液白 细 胞 计 数、蛋 白 质 含 量、氯 化 物、葡 萄 糖 水 平，同 时 观 察 不良反应发生率。 １．６ 疗效评定标准 采 用 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 （ＧＣＳ）［５］于 ３
（收 稿 ２０１３－０６－２０）
糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的应用
秦灵芝 李 玮 黄 月 唐胜南 张杰文
河 南 省 人 民 医 院 神 经 内 科 郑 州 ４５０００３
【关 键 词 】 糖 皮 质 激 素 ；结 核 性 脑 膜 炎 ；甲 泼 尼 龙 【中 图 分 类 号 】 Ｒ５２９．３ 【文 献 标 识 码 】 Ｂ 【文 章 编 号 】 １６７３－５１１０（２０１３）２３－００９１－０２
· ９２ · 中 国实用神经疾病杂志２０１３年１２月第１６卷第２３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｄｅｃ．２０１３，Ｖｏｌ．１６Ｎｏ．２３
个月后进行疗效评价，显效：患者 临 床 症 状 和 体 征 完 全 消 失 ， 无任何后遗症，ＧＣＳ评分恢复正常水平；有效：患 者 临 床 症 状 和体征基本消失，无 任 何 后 遗 症，ＧＣＳ 评 分 仍 未 恢 复 正 常 水 平；无 效：患 者 临 床 症 状 和 体 征 无 改 善，甚 至 加 重，脑 神 经 损 坏、肢体瘫痪、癫 疒间、智 力 障 碍，最 终 死 亡。 总 有 效 率 ＝ 显 效 率＋有效率。 １．７ 统计学方法 本研究采用 ＳＰＳＳ １８．０ 软 件 包 对 所 得 数
综上所述，７．５％ ＨＳ 和 ２０％ ＭＴ 均 能 有 效 降 低 颅 内 高 压，但 ＨＳ减低颅内高压的效 果 比 ＭＴ 更 稳 定、更 快、持 续 时 间更长，用量少，可以避免引起低血 钠、血 氯 和 延 缓 肾 虑 作 为 临 床 一 线 降 颅 内 压 的 药 物 。
据进行统计学分析，计量资料采用ｘ珚±ｓ表 示，组间比较采用
ｔ检验，计数资料采用率表示，行χ２ 检验，检验标准α＝０．０５。
２ 结 果 ２．１ 临床指标分 析 治 疗 组 患 者 意 识 恢 复、发 热 时 间 明 显 短于对照组（Ｐ＜０．０５）；脑 脊 液 白 细 胞 计 数、蛋 白 质 含 量、氯 化 物 、葡 萄 糖 水 平 明 显 高 于 对 照 组 （Ｐ＜０．０５）。 见 表 １。