安取环知情同意书

安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。

该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。

我同意使用该本文。

签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。

取环术病历

宫内节育器取出知情同意书服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：由于以下原因（请在相就原因打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其它避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出手术并发症。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况，同意取出宫内节育器。

受术者（或家属）签名：医师签名：日期年月日日期年月日宫内节育器取出术记录表服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：姓名年龄职业日期：年月日单位家庭地址：邮编电话孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期 / 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝 cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压 / mmHg 脉搏次/分体温℃，心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：。

宫内节育器取出知情同意书

宫内节育器取出知情同意书宫内节育器取出知情同意书由于以下原因(请在相应原因上打?)我⾃愿要求取出宫内节育器. 0带器妊娠 0使⽤年限已满0出⾎/⽉经异常 0绝经半年以上0腰酸、腹痛、⽩带增多 0计划妊娠0宫内节育器位置异常 0希望更换其它避孕措施 0其它______________________________________如果发⽣⼿术意外,本机构的医务⼈员会按预定⽅案给予医疗服务,最⼤限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本⼈情况，同意取出宫内节育器.受术者(或家属)签名:___________ 医⽣签名:___________⽇期______年___⽉___⽇⽇期______年___⽉___⽇宫内节育器放置知情同意书万⼀发⽣⼿术意外,本机构的医务⼈员会按预定⽅案给予医疗服务,最⼤限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本⼈情况，同意进⾏放置宫内节育器.放置宫内节育器可能发⽣的意外情况:1、⼦宫穿孔2、⽣殖道感染3、节育器嵌顿或断裂4、TVD脱落5、带器妊娠6、⽉经改变(经量增多、经期延长、不规则出⾎)受术者(或家属)签名:_____________ 医⽣签名:___________⽇期______年___⽉___⽇⽇期______年___⽉___⽇⼈⼯流产(负压吸宫、钳刮)知情同意书如果发⽣⼿术意外,本机构的医务⼈员会按预定⽅案给予医疗服务,最⼤限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本⼈情况，同意取出宫内节育器.受术者(或家属)签名:_____________ 医⽣签名:___________⽇期______年___⽉___⽇⽇期______年___⽉___⽇。

宫内节育器取出术知情同意书范文

宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。

2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。

3、极少数人发生其它手术并发症。

医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。

2.计划再生育者。

3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。

4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。

5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。

6.绝经6个月～1年。

【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。

【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。

2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。

3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。

必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。

【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。

取膀胱截石位。

2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。

(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。

(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。

无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。

取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。

放环、取环手术知情同意书

西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。

上取环知情同意书合并版

XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。

了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。

□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。

取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。

并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。

结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。

手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

十二、取出宫内节育器手术知情同意书

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择:
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
身份证号:联系电话:
通讯地址:
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）取器失败；
2）宫内节育器断裂、残留；
3）出血；
4）感染；
5）人流综合征；
6）子宫损伤及其他脏器损伤；
7）如取器失败或残留需住院手术，必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
8）有合并症时需住院手术；
9）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素:
十二、取出宫内节育器手术知情同意书
河南省南阳市第八人民医院
取出宫内节育器手术知情同意书

放环取环同意书

放环取环同意书
XXX卫生院
放环取环手术知情同意书
姓名: ;年龄:;婚姻状况: ;住址: ;电话: 。

手术名称：（）放置宫内节育器（）取出宫内节育器
尊敬的患者：
您接收的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但也有一定的风险性，现将术中及术后风险告知您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

1.术中损伤，子宫穿孔可能；
2.术中术后出血可能；
3.术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或异位在腹腔内）；
4.可能采取其他方法取环（如宫腔镜，腹腔镜）；
5.术后继发宫腔感染；
6.术后节育器断裂，变形，脱落可能；
7.术后宫颈粘连，宫腔粘连，继发不孕可能；
8.术后带环怀孕；
9.术后继发月经紊乱；
10.放环术后月经量增多，腰痛，头昏，心悸可能；
11.手术可能诱发患者原因脑，心，血管及其他系统疾病的发作或加重而发生意外；进行上述手术时，我们严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生，如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款内容，
经慎重考虑，我接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字：签字时间年月日谈话医师：签字时间年月日。

宫内节育器取出手术知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3～7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：
日期：年月日日期；年月日。

宫内节育器取出手术知情同意书及病历

编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。

取出宫内节育器知情同意书

取出宫内节育器手术知情同意书患者姓名性别年龄门诊号∕病案号医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及我的法定代理人∕被授权人取出宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：取器失败；宫内节育器断裂、残留；出血；感染；心脑综合征；子宫损伤及其他脏器损伤；如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；有合并症需住院手术；其他不可预料的情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：签名：与患者关系：年月日时分年月日时分。

放环、取环手术知情同意书

常德华山医院
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；
5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。

取出宫内节育器手术知情同意书

取出宫内节育器手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
8)有合并症需住院手术；
9)其他不可预料的情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)取器失败；
2)宫内节育器断裂、残留；
3)出血；
4)感染；
5)心脑综合征；
6)子宫损伤及其他脏器损伤；
7)如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。

02-﹙最新版﹚取出节育器知情同意书 Microsoft Word 文档

因节育器在子宫内毕竟是一种异物，加之个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险：1手术失败﹙节育器取不出﹚，2节育器断裂、残留，﹙节育器坎顿时需做宫腔镜或腹腔镜手术﹚，3子宫穿孔，4出血，5子宫损伤及其他脏器损伤，6腰酸腹痛，7白带增多，8月经期延长，9月经量过多，10感染，11心脑综合征，12其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

﹙二﹚、对术后注意事项的告知：
1、术后需使用适量抗感染药及止血药物。

2、注意外阴清洁，二周内禁盆浴、游泳及性生活。

3、注意补充营养，并保证清淡饮食。

4、取节育器后需休息1-2天，一周内不要做过重的体力劳动。

5、一周后如出血多、腹痛、发热，应及时就诊。

宫内节育器取出手术知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书
姓名年龄岁住址身份证由于以下原因（请在相应原因上打“√’）我自愿要求取出宫内节育器○带器妊娠○使用年限已满○出血／月经异常
○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3 -7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出；需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，子宫穿孔、感染、出血等，必要时需住院手术；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况可能或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对取出宫内节育器可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。

取环协议书

取出宫内节育器手术知情同意书
镇
受术者姓名性别年龄婚姻状况现有子女数男女。

详细地址：村组。

由于以下原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器。

（1）带器妊娠者（包括带器宫内妊娠或异位妊娠）。

（2）、出血/月经异常，腰酸、腹痛、白带增多者。

（3）、宫内节育器位置异常者。

（4）、要求改用其他避孕方法或绝育者。

（5）、围绝经期月经紊乱、闭经半年以上者。

（6）、到期根据实情需要更换者。

（7）、计划妊娠或不需继续避孕者。

全身情况不良或出于疾病急性期，待好转后再取。

并发生殖道炎症时，需在抗感染治疗后再取出，情况严重者可在积极抗感染治疗的同时取出。

取出宫内节育器的时间以月经干净后3-7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。

少数人取出时有不规则出血，白带增多等副反应。

我们将严格执行《计划生育技术常规》，采取有效的预防措施，尽量避免或杜绝各种并发症的发生，确保受术者的安全。

如果出现难以防止的并发症，我们将积极治疗，确保你的身体健康。

术后注意事项：（1）两周内禁止房事和盆浴，保持外阴清洁。

（2）需继续避孕者，应落实避孕措施。

本人或家属签名：
与受术者关系：
咨询指导者签名：
年月日。

宫内节育器取出手术知情同意书

编号：
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其它
同时，通过质询我了解到：取器时间以月经干净3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出。

医生已告知我取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：家属关系
受术人身份证号码：
医生签名：日期：年月日
取出宫内节育器生殖健康处方
取出术后请您注意：
○1
休假天。

○2
术后2周内禁止性生活、盆浴；
○3
医生处方按时服药；
○4
出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；
○5
如有正常月经应该选择好其他避孕方法。

医师（签字/章）：咨询电话：。

安环取环知环同意书精选文档

同意接受手术请签字：（患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名）
患者签名：签名日期：年月日时
患者授权亲属签名：签名日期：年月日时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
患者知情选择
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑹我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑺我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
安环（取环）手术前后的注意事项：
⑴手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；⑵手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；⑶手术后休息3日，一周内禁重体力劳动；⑷术后保持外阴清洁；⑸术后两周内禁止性生活及盆浴；⑹术后阴道出血多、发热、腹痛等应及时就诊；⑺术后半月内禁食辛辣、生冷食物；⑻按照医生指导服药；⑼术后一个月复查，半年内定时复诊；⑽安环后3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落。
取环术中及术后可能出现：⑴类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；⑵取环失败、宫内节育器断裂、残留；⑶出血；⑷感染；⑸心脑综合征；⑹子宫损伤及其他脏器损伤；⑺如取环失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术；⑻有合并症需住院手术治疗；⑼其他不可预料的情况。

宫内节育器取出手术知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3～7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：
日期：年月日日期；年月日。